局內人：灰白之間的游走

邱銳+盧伊

“治病其實就像是打麻將。”從醫32年、四川省某二線城市中心醫院麻醉科主任王旭（化名）越來越深刻地體會到這一點。

“我們都知道麻將的打法，但每次的牌卻完全不一樣，想打贏，就要靈活運用麻將規則；同理，每一位醫生都學過某種疾病的治療方法，但沒有病人的情況完全相同，想治愈病人，只能靠醫生對病理的悟性。”王旭的感受是，醫生的悟性不同，所以治病的能力也相差很大。

正因如此，作為一名地市級中心醫院的醫生，王旭經常接受邀請，到該市醫療水平較差的基層鄉鎮醫院以及當地民營醫院去“走穴”。“走穴”是業內對醫生私下到其他醫院行醫的叫法。

雖然能夠帶來額外收入，王旭卻并不喜歡“走穴”。“打麻將講究‘知己知彼，但‘走穴卻做不到。”他說，“我基本不了解病人的情況——有沒有其他疾病，當地醫院有沒有必備的設備和藥品等，這些都是未知數。”他向《鳳凰周刊》記者坦承，許多手術都是冒著風險勉強進行的，因為必要的設施并不充足。“幾乎所有的‘走穴醫生都遇到過這種風險”。

內地醫療資源的嚴重不均衡，催生了醫生“走穴”市場這一灰色地帶。“走穴”是一把雙刃劍：一方面讓基層醫療機構暫時獲得了優質醫學人才，另一方面卻也提高了治療的風險。基于此，新醫改試圖建立一種名為“醫師多點執業”的制度，創造讓醫生“合法走穴”的白色地帶。但從2009年至今，這項制度一直“叫好不叫座”。大陸醫生若想多點執業，仍需在灰白之間徘徊。這一探索也從側面說明醫師人事制度改革需要朝向自由執業繼續深入。

處于灰色地帶的“走穴”

醫生“走穴”產生的背景是大陸醫療資源分布極不平衡。《2014中國衛生年鑒》顯示，2012年，全國共有24709家醫院。其中，三級甲等醫院共有1079家。東部共有三甲醫院854家，占全國三甲醫院總數的79%。以北京、廣東和江蘇為例，這三個省市的三甲醫院數量分別為44家、83家和58家，三地的三甲醫院占全國三甲醫院的17%。

三甲醫院的集中導致優秀醫學人才的集中。2013年，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院化療一科廖小莉等人曾對廣西各級醫院腫瘤科人力資源現況進行了調查，結果顯示，廣西三甲醫院共 209 名腫瘤科醫生中，具有碩士及以上學歷占 45%，高級職稱比例為29.2%；二甲、三乙醫院腫瘤科醫生學歷則以本科為主，大部分為初、中級職稱，碩士或高級職稱很少見。

在這種背景下，三甲醫院高職稱醫生到下級醫院或民營醫院冠以“周末門診”“專家指導”等名義的“走穴”已經成為常態。

“走穴”主要分兩種，一種是名醫到別的醫院甚至外地醫院做手術掙外快；另一種是大醫院的醫生將本院病人帶到小醫院做手術。醫學論壇網站“丁香園”2013年曾做過一項3000多名醫生參與的調查，結果顯示，55%的醫生認為“所在醫院醫生‘走穴現象普遍”，近三成醫生表明“本人曾‘走穴。”

嚴格來說，“走穴”屬于違法行為： 1999年出臺的《執業醫師法》明確規定，在第一執業地以外為病人看病，屬非法行醫。只不過，一方面因為數量巨大，另一方面由于能緩解民眾看病難、提高基層醫院診療技術水平，“走穴”目前處于灰色地帶，無論是官方還是醫院，都對這種行為“睜一只眼閉一只眼”。

但是，沒有監管的“走穴”，帶來的醫療風險卻不容忽視。除前文王旭所說，醫生不了解病人病情之外，寧波大學醫學院附屬醫院院長麥一峰在此前接受采訪時則指出，一旦出現醫療事故，醫院和“走穴”醫生都會面臨法律糾紛。天則經濟研究所2016年1月發布的研究報告《中國政府行政部門配置資源的效率與公正研究》援引媒體報道指出，內地因“走穴”導致的醫療事故已占事故總數的1/10，且一旦發生醫療事故，患者的權益不能得到有效保障，容易加劇醫患糾紛。

此外，部分民營醫院院長對前來“走穴”的醫生的感情也很復雜。黑龍江省某三線城市某民營醫院院長孫曉峰告訴《鳳凰周刊》記者，大醫院過來“走穴”的醫生的確能夠給他的醫院帶來名氣，但如果算經濟賬，這“并不是一筆合適的買賣”：“走穴”醫生拿走了大部分診費，病人術后護理卻同樣需要消耗大量人力物力，所以并不合算；而且更讓他頭痛的是，因為沒有監管，有些醫生甚至會臨時“漲價”：“宣傳都打出去了，結果醫生希望加價，否則就不來，弄得我們非常被動”。

合法地帶：多點執業難推進

業內人士認為，在大陸優秀醫生資源短缺的背景下，化解“走穴”風險的方法只能是將醫生“走穴”行為合法化、公開化。最理想的狀態是實現醫生的自由執業，即持有執業醫師資格證的醫生，其執業身份不受管控，可以選擇個體、合伙或者受聘于醫院等多種執業方式。美國、加拿大、澳大利亞等西方發達國家，均實行醫生自由執業方式。

2009年，中國進行新一輪醫改時，給予醫生一定自由執業權被提上日程。作為進步和妥協的產物，原衛生部發布了《關于醫師多點執業有關問題的通知》。該通知明確了醫生可以多點執業，但“應當向衛生行政部門申請增加注冊的執業地點”，且“應當經所在單位和相關衛生行政部門批準”，同時限定“醫師原則上應當在同一省、自治區、直轄市內執業，地點不超過3個”。

2011年7月，原衛生部還決定將試點地區擴大至全國所有省份，同時降低門檻，將申請醫師的資格由“副高級以上”降為“中級以上”。這意味著，國家鼓勵醫師多點執業行為，希望有更多的醫生參與其中。

國家衛生計生委體制改革司官網“答疑解惑”專欄還曾專門介紹這一制度的優點：“醫師多點執業對于更好地統籌調配醫療衛生資源，調動醫務人員積極性，促進區域間、機構間人員和技術的交流，提高基層醫院診療技術水平，方便人民群眾特別是基層群眾看病就醫，減輕群眾就醫負擔等方面具有積極作用。”

廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼出臺鼓勵政策，開展醫師多點執業試點。此后，大陸醫師多點執業出現了三種形態：第一種是政府指令型，也就是醫師遵循政府指令，到社區、急救中心（站）、醫療機構等地進行對口支援；第二種是醫療合作型，多家醫院為整合醫療資源，通過簽訂協議等形式開展橫向或縱向醫療合作，安排、幫助各個醫院內的醫生打通渠道；第三種是醫師主動受聘型，醫師受聘在兩個以上醫療機構執業，并向衛生行政部門申請增加注冊的執業地點。

現實的情況則是，前兩種多點執業并未遇到太大困難，但第三類的推行則困難重重，盡管許多地方文件明令推廣，但實際效果并不理想。不少省份申請人數不足百人，在一些城市甚至出現零申請。江蘇省推行政策一年多后，只有230名醫師申請了多點執業。南昌醫師多點執業試行2年后，僅有101人辦理。

地方政府在制定相關政策時還出現一起烏龍事件。2013年7月底，深圳市衛計委將《深圳市醫師多點自由執業實施細則》上報廣東省衛生廳，該政策打破了醫師執業地點不超過3個及須經所在醫療機構允許的限制。就在業內對其抱有極大希望時，深圳方面趕在發文前忽然撤銷了該方案。

當時有媒體透露，有官方人士的看法是，“步子邁得太大”。巧合的是，同年7月30日，也就是深圳有意撤回試點方案審批前后，國家衛計委在其官網上專門就多點執業發表意見。在這份意見中，國家衛生計生委宣傳司司長、新聞發言人毛群安雖然表示鼓勵和關注各試點地區積極探索，但也強調：“開展醫師多地點執業試點工作，必須在全面深化醫藥衛生體制改革和推進公立醫院改革試點工作的整體框架下，立足基本國情和醫療衛生事業發展的客觀規律，有計劃、有步驟、穩妥有序地實施，確保醫療質量和安全，并對醫師的執業行為進行有效監管。”這表明，國家衛計委一方面繼續敞開多點執業探索之門，一方面又擔心地方“步子邁得太大”。

“醫生不敢走，院長不肯放”

王旭所在的城市早在2009年就開展了醫生多點執業試點。同時，王旭也迫切希望能夠申請多點執業。但是他看到所需條件時，打消了念頭。該市規定，申請多點執業必須得到醫院管理層簽字同意。這也是大陸大部分城市申請多點執業的共同條件。

“‘走穴因為是私下行為，而且占用的是個人休息時間，醫院一般不會干涉，但多點執業的意義不同，相當于和領導申請到其他醫院工作，領導怎么可能會同意？而且這甚至可能影響領導對我的看法，會認為我‘人在曹營心在漢。”王旭說。

其實，與其說王旭懼怕領導，不如說其擔憂失去“編制”。這也是大部分醫生憂慮所在。國有事業單位編制身份的公立醫院醫生，是“單位人”而非“社會人”，多數人不敢“冒險”。內地公立醫院作為事業單位，與醫生的勞動合同關系是全職服務，掌控、承擔醫生的全職薪酬、終身的進修和培訓費用，且退休后完全由醫院負擔其退休工資和各類津補貼。因此，體制內的醫生不得不顧及醫院對其多點執業所持有的態度，因為這不僅會影響薪酬待遇，也很可能會影響到醫院對醫生的評價，從而影響自身發展前途。

也有些地方的政策規定不需要領導的簽字，但醫生仍然走不了。2014年8月1日，新版《北京市醫師多點執業管理辦法》開始實施，進一步放寬了對醫生多點執業的限制，不僅規定醫師申請多點執業不再需要本單位出具“同意書”，而且規定多點執業的地點數量不設上限，醫療機構的法人、負責人等管理人員也可以多點執業。

但北京兒童醫院醫生李強（化名）向《鳳凰周刊》記者抱怨，根本沒有時間“多點執業”。他一天的工作狀態是：手術少則七八臺，多則十幾臺；還得查房、安排治療；如果出門診，會比手術還累，半天看七八十個病人，坐下基本就沒有起來的機會，水也顧不上喝。

數據也能夠證明醫生的工作強度。2016年1月，四川大學華西醫院醫院管理研究所副研究員文進等人所做的關于1537名中國醫生負荷現狀調查顯示，內地醫生平均每天的工作時間約10小時，且所在醫院等級越高，個人學歷越高、職稱越高、年紀越大，醫生工作時間越長。

醫生走不了，院長也不愿意放人。院長們憂慮，一旦實行多點執業，將打破大醫院的人才壟斷格局，使優質醫療資源向外流動。由于目前公立醫院還是要靠自身收入來發展，醫師多點執業如果全面鋪開，醫院將面臨核心競爭力分流的風險，因此，公立醫院沒有鼓勵醫生多點執業的動力。

王旭所在醫院的院長向《鳳凰周刊》記者坦承，醫生多點執業制度的愿望雖好，但實施起來卻會引發許多問題，“醫生在不同醫院工作，如何防止醫院之間相互挖人才和病人？”

多點執業的真正推行，需要進行包括人事制度、保險制度、薪酬制度等一系列改革。比如，在目前管理體制下，醫生的人事檔案和保險都在原執業單位，勞動人事關系也在原執業單位，可客觀上卻同時在幾家醫療單位工作，那么其福利、保險等該如何分攤？此外，多點執業意味著更大的壓力和風險，一旦出現醫療事故，責任該如何界定也沒有明確規定。此前各地的管理辦法當中，僅北京市提到，在申請注冊時需要“申請人本人醫療責任保險憑證”，其他試點地區均未明確對此做出要求。

一面是醫生不敢走，一面是院長不愿放，多點執業政策難以推行。醫生和院長的聯系在于“編制”，因此，業內人士認為，真正的多點執業，前提是醫生放棄事業單位編制的身份，成為社會人。最新出臺的地方醫改方案的方向也正是如此。3月16日出臺的《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》提出：探索實行公立醫院編制備案制和醫務人員不納入編制管理。

對此，中國社會科學院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，北京公布的改革目標，也就意味著醫務人員自由執業者身份的確定，但讓醫生放棄單位編制身份，涉及事業單位體制改革，一下子完全改變現在的體制格局不太可能。他認為，可以借鑒國企改革的經驗，實行“老人老辦法，新人新辦法”，即繼續給離退休的醫師按照現行制度發放退休金，對現在在崗的醫生保留國有事業編制身份及相應待遇，并從此取消事業單位的人員編制制度，新人全部采用合同制。