為什么要把自由還給醫生？

蔡江南

在所有醫療資源中，醫生是最為核心和重要的資源。培養一名合格和優秀的醫生，需要耗費數十年的時間，也需要吸引最優秀的人才來學醫。一名合格的醫生不僅需要掌握和精通醫療技術，還需要具備良好的人際溝通本領，具有愛心和同情心。如何吸引優秀人才從事醫生工作，如何最有效率地發揮醫生的作用，使得這個最重要的醫療資源發揮最大的作用，這是任何一個國家的醫療衛生體制需要解決的問題。

醫生從事醫療這個職業需要滿足經濟和非經濟的目標。從經濟（收入）目標來看，既包括收入的水平，也包括收入與工作直接聯系的密切程度。后者與收入的方式有關，固定工資的收入方式與個人貢獻的聯系密切程度低于獎金，而個人自由執業的收入方式具有最為直接的激勵。非經濟的目標包括了專業和學術上的發展機會、與病人的關系，以及工作的舒適度（工作時間長度和可控度）。

在滿足醫生職業的各種目標上，醫生的就業制度是最重要的手段。醫生是以雇員的方式就業，還是以自由執業的方式就業，會對上述經濟和非經濟的目標發生直接影響，從而會影響到是否能夠吸引優秀人才學醫從醫，影響到醫生資源是否能夠有效利用。就業方式會影響到醫生的收入，甚至影響醫療服務的價格，而價格與醫生的收入密切相關。

醫生短缺與資源浪費的矛盾

從世界上十個人口最多的國家來看，在醫生與人口比重的指標上，中國處于中位的情況，比印度好得多，俄羅斯的比例是最高的。然而在中國兩百多萬的醫生當中，只有不到一半的醫生具有本科以上的學歷。在絕大多數國家當中，本科學歷是成為一個醫生的基本門檻，還有些國家將研究生學歷作為醫生的門檻。因此，如果我們按照醫生的國際標準來衡量，中國醫生人口比重便低于許多國家。中國的醫生人口比，比印度的醫生人口比高出一倍多。但是，如果去除了本科以下學歷的醫生，將同樣教育背景的醫生人口比與印度相比，兩個國家的比例接近。考慮到中國經濟發展水平高于印度，因此，中國醫生的供求矛盾便遠過于印度。

然而，目前在醫生數量上存在著一個極其荒謬的矛盾和悖論，即一方面我們大量缺乏有質量的好醫生，但另一方面我們發現大量的醫學院畢業生又沒有加入醫生的行列，而去從事其他工作。從最近六年的統計數據來看，與每5個醫學院畢業生相對應，醫生人數只增加了1個。醫生收入不高、工作壓力大、醫患矛盾嚴重，這些都是阻礙醫學院畢業生從事臨床工作的原因。

長期以來，中國沒有規范的醫生臨床培訓制度，醫學院畢業生在工作崗位上完成臨床培訓，因此使得不同級別醫療機構中醫生的專業水平存在很大差距。基層醫療機構中的醫生專業水平無法與三級醫院的醫生相比。同時，中國的基礎和全科醫療體系非常不健全，基層醫生的職業成為政府收支包干的準公務員崗位，醫生干得好壞差別很小。基層醫生的職業發展缺乏通道，與三級醫院之間嚴重隔離，無法得到業務交流和發展的空間。因此，醫學院畢業生只想去三級醫院做醫生，一旦無法實現，便放棄從事臨床醫生工作。

醫生的就業方式不僅與收入激勵有關，而且還與醫生的就業機會直接相關。我問了很多醫學院的學生，你畢業為什么不去做醫生？回答是找不到醫院工作， 事實上是找不到三級醫院的工作位置。因為在中國醫生與醫院的關系，基本上是一個蘿卜一個坑，一對一的對應關系。在這種就業方式下，永遠解決不了醫生的就業問題，因為三甲醫院的位置永遠是有限的，不可能容納每年畢業的這么多人。在中國，如果進不了三甲醫院，去基層、去二級醫院的話，意味著你的職業生涯就沒有什么希望了，因為其他一系列的科研、晉升指標和機會都與三甲醫院聯系在一起。

正是由于現有的有限醫生人才都集中在三級醫院中，基層醫生的水平無法提供病人需要的醫療服務，所以病人只好大病小病都涌向大城市的三級醫院，造成了“看病難、看病貴”的問題，形成了中國醫療服務的倒金字塔現象。目前政府希望建立病人的分級診療制度，讓病人首先在基層診療，根據需要再去三級醫院。但是，如果我們不能向基層醫療輸送大量合格的醫生，分級診療就無法落實。盡管我們通過醫保定價，讓病人在基層看病支付更少的醫療費用，但是這些有限的經濟激勵仍然無法引導病人流向基層醫療。

醫生問題是中國醫療衛生體系中存在的最嚴重問題，一方面有質量的醫生極度缺乏，而另一方面醫生卻沒有成為人們向往的職業，無法吸引最優秀的人才。現在好多呼聲認為，只要政府多投錢，中國醫藥衛生體制中的許多問題就可以解決了。其實絕不是一個簡單的資金投入問題。如果醫生問題得不到解決，無論政府投多少錢，都無法解決看病難的問題。

自由執業是根本出路

如何才能解決醫生的悖論問題？我們可以看一下經合組織（OECD）國家中醫生收入與社會平均收入的比。我們發現在這些國家里，全科醫生的收入是社會平均收入的三倍，專科醫生與社會平均收入比差不多是四倍。盡管中國醫生的收入有多少是一個誰都說不清楚的糊涂賬，但從公開合法的收入來看，醫生的收入絕沒有社會平均收入的3-4倍。從人們對公務員的職位趨之若鶩，而對醫生的職業避之不及來看，醫生的收入肯定不具有吸引力。即使有一些高收入的醫生，但其收入方式的不光明正大，也使得醫生職業失去了應有的尊嚴，不僅得不到人們尊重，而且成為醫患沖突的重要原因之一。

醫療服務的定價問題需要解決。醫療服務價格的長期嚴重偏低，使得醫生服務無法得到合理補償，造成了醫生需要依靠藥品和檢查以及病人紅包等不合法或不體面的收入做補償。由此造成了醫生收入偏低、醫生職業沒有吸引力、醫生的職業沒有尊嚴，也是造成醫患矛盾的根源。醫療服務價格需要有一個合理的定價制度，不能繼續由政府部門單方面行政定價，需要盡快建立醫療服務相關各方組成的價格談判協商制度。醫生資源的流動是形成醫療服務價格的必要條件。我們目前大多數醫生都是公立醫院的雇員，只能固定在一家醫院執業，不能多點執業。醫生不能流動便不能形成醫生的市場，沒有市場便沒有價格。因此，只有當醫生可以流動起來，才能為醫療服務價格的改革創造條件。

還有一個很有意思的研究，將14個OECD國家的全科醫生與專科醫生分開，看依靠工資收入的醫生占整個醫生的比重是多少。我們發現，在全科醫生當中，主要靠工資收入的國家很少，只有芬蘭和冰島。在比較多的國家中，依靠工資收入的主要是專科醫生。當然從總體上看，在多數國家里，依靠工資收入的專科醫生還是少數。醫生是否以工資的收入方式為主，代表著醫生的就業方式：是作為一個醫院的雇員，還是作為一個獨立的自由執業者來就業。這些數據表明，在多數國家里的大多數醫生都是自由執業者，特別是全科醫生，而只有少數醫生是醫院的雇員。

這還說明了一個重要的道理，即全科醫生需要有更強的收入激勵，而自由執業才能夠給他提供足夠強的收入激勵。而專科醫生，因為他在大醫院當中做科研、有研究的經費，有其他學術發展和出名的機會，所以反而較多的專科醫生可以是醫院的雇員。從英國的情況來看也是如此，英國的全科醫生基本上都是自由執業者。由此看來，我們現在的做法正好是走了相反的道路，即把基層的醫生用收支兩條線的計劃體制給包下來做死了，把激勵機制做死了。相反專科醫生卻既享受了計劃體制的工資、就業保障，又拿了很多體制外的收入和機會，享受了市場機制和計劃機制的所有好處。在這樣一種激勵機制下，我們是不可能把基層醫療做強的，而必定是把基層醫療越做越死，沒人愿意去基層醫療機構當醫生，病人也不愿意去基層醫療機構看病。

哈佛醫學院的畢業生并不是每個都去大醫院工作，而可以去當一個基層診所的醫生。一個好的醫生與好的醫院之間是一個互相競爭和吸引的關系。即使你是一個小診所的醫生，只要你醫術高明，就可以與一家或者幾家大醫院簽約，有推薦病人去大醫院看病的權力，或者自己去大醫院給病人開刀。這種彈性合同制的就業方式，就把大醫院的醫療資源盤活了。大醫院的先進設備和手術室，是向全社會開放的資源，它對最好的醫生開放，你都有機會可以來使用我的資源。同時好醫生的資源也被盤活了，它是一個靈活的彈性資源，可以同時在診所和幾家醫院工作。

美國80%的醫生是自由執業者，他們可以是在一到兩個人的小診所中工作，也可以在許多醫生組成的醫生集團中工作，與醫院簽訂合同。他們作為個人執業或作為合伙人，具有自主決定權。墨西哥情況不同，很多醫生是醫院中的雇員，但他們同時有一部分時間可以個體從業，在私人診所看病。因此，私人診所收入成為一個重要的補償部分，給醫生帶來收入上的激勵。這兩個國家代表了醫生自由執業的兩種方式，可以是直接就業關系上的雇員制或者自由執業制度，也可以是像墨西哥那樣在時間上允許醫生自由執業，盡管他們是醫院的雇員。從中國目前的情況看，墨西哥的方式至少在短期內比較可行。

比醫生流動更為重要的是醫生的自由執業，即允許醫生私人行醫，開辦私人診所和醫生集團。世界各國的普遍規律是，基層社區全科醫生主要是在私人診所開業行醫。他們的收入與行醫水平和服務態度密切相關，從而形成了很強的激勵機制。醫生自由執業的收入可觀，甚至可以超過在大醫院行醫的收入。同時，私人行醫的醫生可以與多家醫院簽約，使用醫院的設備，參與醫學院教學活動，使得他們職業發展的道路可以有繼續提高的空間。只有在這樣的醫生就業體制下，大量醫學院畢業生才愿意去基層診所就業，才能提高基層醫生的水平。

自由執業將帶來什么改變

醫生的自由執業使得醫生資源可以自由流動，使得醫生資源得到了最有效的利用。同時，醫生流動和自由執業有利于形成醫療服務的市場價格和醫生的合理收入水平。醫生的自由執業對于醫生帶來了最為直接的經濟激勵。所有這些都保證了最大程度調動醫生的工作積極性，有利于吸引最優秀的人才學醫。中國目前出現的醫生集團也是醫生自由執業道路上的一種可喜嘗試，值得鼓勵和支持。

對于病人來說，醫生的自由執業有利于解決醫生的短缺問題，吸引更多更優秀的人才從事醫療工作，同時提高醫生的素質和水平。與世界各國的普遍情況相同，醫生診所將會大量出現，為病人提供解決日常小病、常見病、多發病、慢性病的診療途徑。大量的合格醫生將會在基層醫療機構行醫，為病人提供更方便和人性化的服務，改變目前大病小病都去大醫院的狀況，使得醫療服務的倒金字塔恢復正常，這樣有利于解決“看病難”和“看病貴”的問題。

醫生在醫療體系中具有關鍵的地位，只有當醫生的數量和質量能夠滿足病人的需要，醫療體系才能合理運轉。中國醫生的收入補償存在嚴重的扭曲，公開合理收入嚴重偏低，只能依靠過度用藥和檢查來彌補，這樣導致了醫生職業本身的尊嚴喪失，導致了病人對醫生的不信任，也導致了醫療行為的嚴重不規范和醫保經費的混亂使用。從2009年開始的新一輪醫改，政府投入大量資金，建設了許多新的設施，購買了許多新的設備，希望病人下沉，希望強基層醫療。但是由于沒有觸動醫生本身的問題，醫療的倒金字塔狀況更加嚴重，“看病難”“看病貴”的問題沒有緩解。醫生的自由執業有助于解決醫生問題，從而推動中國的醫改，真正解決醫療體制的其他問題。醫生問題的解決才是中國醫改成功的根本標志。