醫改背景下醫療衛生機構效率動態評價

李　瑛，曹立萍（南開大學周恩來政府管理學院，天津300071）

?

醫改背景下醫療衛生機構效率動態評價

李瑛，曹立萍
（南開大學周恩來政府管理學院，天津300071）

【摘要】以31個省、直轄市與自治區的醫療衛生機構作為研究對象，對其在2009—2013年間的動態效率變化趨勢進行測算和分析。研究結果顯示：整體來看，在考察期內我國醫療衛生機構的全要素生產效率指數呈現倒U型，技術進步（基準技術）的變化與全要素生產率呈現相同的趨勢，規模效率沒有呈現明顯變動。微觀平均來看，全要素生產效率提升最快的是福建省，下降最快的是河南省。通過結果分析發現醫改政策對醫療機構效率的提高起著牽引作用。【關鍵詞】醫療衛生機構；效率；DEA Malmquist指數

引言

自2009年實施新醫改以來我國衛生事業不僅在資金投入方面實現了逐年增加，而且在規模方面也有所擴大。然而，嚴峻的現實是：醫療衛生事業發展的速度相對于人們醫療需求的增長速度仍較為滯后。這種“滯后”主要表現為兩個方面，即“質”的提升層面與“量”的擴大層面。在這一現實背景下，運用科學的方法研究中國醫療衛生機構的效率已經不僅僅是一個理論問題，而且更加具有現實意義。

雖然對于公立醫療機構的效率的主張曾經在學術界有過爭議，但目前學術界普遍認為在稀有的公共資源投入下公立醫療機構必須做到效率與公益兼顧，關于效率與公益的關系也有國內學者進行過論證。20世紀80代開始，國外一些國家和地區，陸續開始運用數據包絡分析（DEA）方法研究具有多投入與多產出特征的醫療衛生機構的效率，通過衡量醫療衛生服務的可及性、有效性、技術效率、純技術效率、規模效率、配置效率以及患者的滿意度等內容統一測度不同性質的醫療衛生機構效率。例如Grosskopf等人依據DEA方法在1987年對加利福尼亞市22家公立醫院和60家私人非營利醫院（NFP）的相對效率進行了評價。結果發現：醫院的所有權性質會影響到醫院的效率。公立醫院與私人非營利醫院之間擁有不同的最佳生產前沿面；并且較私人非營利醫院，公立醫院或許投入的資源相對更少。[1]Oliver Tiemann與Jonas Schreyogg在2009年的研究得出了相似的結論。[2]國外關于醫療衛生機構效率問題的研究已經較為成熟，其研究的重點內容包括評價方法的改進、指標體系的建設以及提高效率的措施等，研究的結論也包含方方面面。

國內關于醫療機構效率的研究經過對文獻的初步整理可以分為如下四個方面：第一個方面是對地區醫療衛生服務效率差異的研究，第二個方面是對影響醫療衛生機構效率的因素進行研究，第三個方面是對投入與產出指標的目標值（映射值）和實際值的差異進行著重分析，第四個方面是對發現的問題著力于對策措施的研究。有研究表明：2007—2011年間全國醫療衛生機構的全要素生產率總體上升是因為技術進步與創新的推動，而非來源于組織管理水平的提高；影響醫療衛生機構效率的因素是多種多樣的。有的研究表明醫療衛生機構（公立或者私人所有）的性質會影響到其運行效率；有的研究表明籌資問題、支付體系問題以及管理問題等也會左右醫療衛生機構的運營效率；第一個問題涉及醫院得以運行的基本財政基礎；第二個問題涉及公立醫院的第一屬性即公益性；第三個問題則涉及公立醫院的市場競爭能力。

文獻中政策對公立醫療機構的效率影響的研究較少涉及，基于此，本研究利用DEA-Malmquist方法基于2009—2013年相關統計數據，對我國各省份的醫療衛生機構動態效率進行實證分析，以期考察政策和不同的市場環境對效率的影響。

1　方法、數據及指標

1.1方法

本研究采用非參數的DEA Malmquist指數來計算和分析醫療機構的全要素生產率及其分解指數，它測量的是醫療衛生機構從年份t到t + 1的效率變化，通常以某種距離函數的形式來表示，若參考t年份的技術

如果以t+1年份的技術作參考，則為

其中，dt（xt，yt）、dt+1（xt，yt）分別表示t年份以t和t + 1的技術作為參考的距離函數，而dt（xt+1，yt+1）、dt+1（xt+1，yt+1）則表示t + 1年份分別用t和t + 1的技術作為參考的距離函數，依據F?re、Grosskopf和Weber等人的工作，為避免強加的約素和對參考技術的隨意選擇，取二者的幾何平均數作為t到t + 1年份的Malmquist指數，即

上式可以進一步處理如下：

式（4）等式右邊的第一部分測量的是從t到t + 1年份的技術效率（或管理效率）的變化（TEC），第二部分則是技術變化或者說生產前沿面在兩個年份之間的移動（TC）。考慮到規模效率，第一部分分解為純技術效率的變化（PTEC）和規模效率的變化（SEC）。

其中，M是Malmquist指數，TEC是管理效率的變化，TC是技術進步，PTEC、SEC分別表示純技術效率變化和規模效率的變化。

1.2數據來源與指標

研究數據來源于中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布的2010—2014年的《中國衛生統計年鑒》，以全國31個省、自治區與直轄市的醫療衛生機構作為研究樣本。在文獻分析和專家咨詢的基礎上確定評價指標（見表1）。

表1　醫療衛生機構效率評價指標

1.3指標處理

進行DEA-Malmquist指數計算時，出于完整性的考慮，一些指標雖然相關性比較大，但表征的內容不能相互替代，如果依據相關性進行刪減，將嚴重影響結果的準確性。同時，因為參與計算的決策單元數對指標的限制，無論是投入還是產出指標，不能太多。因此，在不丟失重要評價信息的條件下分別對投入和產出指標進行因子分析以進行簡化。

（1）因子分析適宜性檢驗

在因子分析之前要進行適宜性檢驗，檢驗結果示于表2，由表2的結果可知，無論是投入指標還是產出指標，KMO值都在0．8以上，巴特利球體檢驗也都拒絕了相關矩陣是單位陣的原假設，對于因子分析都是十分適宜的。

表2　指標因子分析適宜性檢驗結果

（2）因子個數的確定和因子得分處理

本研究因子分析的目的是在不損失主要評價信息的條件下分別對投入和產出指標進行化簡，因此沒有考慮因子的命名。表3和圖1是因子分析的部分結果。①

表3　因子的方差解釋貢獻率

圖1　投入和產出指標的因子分析

綜合考慮因子分析的結果（表3和圖1等），投入指標和產出指標，均確定用兩個因子進行替代。投入的兩個因子可以解釋原始8個投入指標方差變異的95.6%；產出的兩個因子可以解釋7個產出指標的96.9%。

由于DEA在計算效率時無論投入還是產出，不允許有小于等于零的指標，四個因子的得分在進入效率計算之前依據下式進行正向化處理：

式中，smax和smin分別是同一個因子的最高和最低得分，s是因子分析中的因子得分，Sstd是正向處理后的因子得分。

2　Malmquist指數結果與分析

2.1地區Malmquist指數及其分解

表4和圖2中分別給出的是2009—2013年我國31個地區全要素生產指數及其分解指數按照地區和按照年份的平均值。其中全要素生產效率平均值大于1共13個地區，占到決策單元總數的41.9%。全要素生產率平均增幅最大是福建，通過對投入和產出的數據分析可以發現，與其他省份相比，該省十分重視醫療衛生事業的發展和科技創新，每年給予衛生事業財政撥款的增幅較大。在資源配置上，福建省2009—2013年間專業技術人員占衛生人員的比重不斷增加。在市場培育方面，福建省積極鼓勵民營醫療衛生機構的發展，制定相關政策，堅持對民營與非民營醫療機構一視同仁、平等對待的原則，加大對民營醫療機構的扶持力度，鼓勵民營資本興辦各類醫療機構，這些因素聯合促成了福建醫療機構效率位于全國的前沿。

表4　醫療衛生機構Malmquist指數及其分解指數的地區均值

醫療機構的效率2009—2013年環比均值最低的是河南省，每年平均環比下降率8.3%。其技術效率指數分解值在考察年份的均值為0.917，純技術效率指數與規模效率指數均為1.000。最直接的原因是河南省屬于中部地區的農業大省，對衛生事業的資金與人才投入相對較少。經濟發展水平較高的北京、江蘇、山東等地區的公立衛生機構全要素生產率指數在考察年份平均較低。他們雖然擁有著雄厚財力支持，但是隨著其醫療衛生機構規模的不斷增長，與純技術效率有關的管理及制度問題成為影響醫療衛生機構全要素生產率的主要問題。同時他們均是城鎮化與老齡化進程較快的地區，醫療需求增長較快。因為經濟發展起步早，人們的醫療保健意識強，與較不發達地區相比，更加注重生命健康，更容易出現自愿性的“小病大治”、“無病求醫”以及“過度醫療”等問題。這些不必要的醫療需求在某種程度上會導致醫療資源的浪費。

圖2　2009—2013年醫療衛生機構效率變化

2.2全國Malmquist指數平均趨勢及分析

通過觀察圖2可以直觀看出全要素生產率指數及其分解指數的趨勢變動情況。我國醫療衛生機構的全要素生產率平均而言，經歷了下降、上升、上升又下降的過程，最大值為1.006，最小值為0.982。從其指數分解情況能夠看出：技術進步指數與全要素生產率的變動規律相似；純技術效率指數呈現上升、下降、上升又下降這樣一個異于全要素生產率的變化特征，其最大值為1.016，最小值為0.992；規模效率指數雖有變動，但波動不大。

2009年是醫改的元年，在這一年中共中央、國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，國務院頒布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，這些政策開啟了我國深化醫藥衛生體制的改革。為了配合我國醫藥體制的改革，我國政府與相關部門于2009年8月份起又陸續發布了一系列相關文件。這些政策旨在全面加強基本公共衛生和重大疾病防治，進一步完善基層醫療服務體系，推動“醫藥分開”，加快推進基本醫療保障體系建設以緩解群眾“看病難、看病貴”的壓力。除此之外，2010年醫藥行業出臺的一系列政策發揮了重要作用。這些政策主要包括2月11日衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》；4月6日國務院辦公廳印發《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》；6月份發改委發布《重大級通用名藥物品種產業化專項》等等。這些政策的聯合作用引起管理效率和相對技術前沿面的上述變動，至于具體的機理，有待于更多年份數據的實證。

3　研究結論與建議

對我國31個省、直轄市與自治區的醫療衛生機構效率變動研究顯示：平均來看，2009—2013年期間，全要素生產率的變動主要由基準技術的變化引起，規模效率雖有波動，但并不明顯。體現管理水平的純技術效率在2009—2011年期間變動明顯，這說明醫改相關的政策對醫療機構的管理效率起著直接的牽引作用，但對規模效率似乎沒有太大影響。因此，對于醫療機構的管理而言，在進行醫改頂層設計時，為了提高醫療機構的管理效率，需要相應政策的牽引。各省份依據客觀的經濟發展水平，適度增加衛生事業投入，為醫療衛生機構購置診療設備、開展學術研究、引進與培養衛生技術人員等工作提供充足的資金保障，這將直接影響醫療機構的技術水平，決定作為技術基準的生產前沿面的升降。同時引導民間資本投資衛生事業，鼓勵民營醫療機構的發展。現階段，有條件的省份應該積極借鑒福建的經驗，引導民間資本有序進入醫療衛生行業，鼓勵其興辦各類醫療機構，培育成熟的市場環境。

注釋：

①限于篇幅，其他結果未在文中呈現，有需要的讀者可以向作者索取。

參考文獻：

［1］GROSSKOPF S，VALDMANIS V.Measuring Hospital Performance：A non-parametric Approach［J］.Health Econ，1987（2）：89-107.

［2］TIEMANN O，SCHREYOGG J.Effects of Ownership on Hospital Efficiency in Germany［J］.BuR-Business Research，2009（2）：115-145.

［3］SHERMAN H D.Hospital Efficiency Measurement and Evaluation［J］.Medical Care，1984（10）：929 -935.

［4］HOFMARCHER M M，PATERSON I，RIEDL M.Measuring Hospital Efficiency in Austria-ADEA Approach［J］.Health Care Management Science，2002（5）：7-14.

［5］VARABYOVA Y，SCHREYOGG J.International Comparisons of the Technical Efficiency of the Hospital Sector：Panel Data Nalysis of OECD Countries Using Parametric and Arametricnon-papproaches［J］.Health Policy，2013（112）：70-79.

［6］龐慧敏，王小萬.基于DEA的Malmquist指數的我國大型綜合醫院跨期效率研究［J］.中國醫院管理，2010，30（3）：35-37.

［7］唐嫻，潘曉平，廖菁，等.公立醫院技術效率影響因素研究［J］.中國衛生經濟，2011，30（3）：56-57.

［8］龐瑞芝.我國城市醫院經營效率實證研究——基于DEA模型的兩階段分析［J］.南開經濟研究，2006（4）：71-81.

（責任編輯丁平）

Analysis on the Dynamic Efficiency of Chinese Hospital Sector in Health Care Reform

LI Ying, CAO Li-ping
（Zhou Enlai School of Government, Nankai University, Tianjin300071, China）

Abstract：The present work provides a study of the dynamic efficiency of Chinese hospital sectors, in which data from 31 regions over the period of 2009 to 2013 are estimated and analyzed.Research results are: the total factor production index shows an inverted U shape in general; the technological change (benchmark technology) shows the same change trend with total factor productivity; and scale efficiency shows no obvious change.In the micro on average, Fujian province increased fastest in total factor productivity, while Henan province decreased fastest.Analysis of research results indicates that the policy of health care reform raises the efficiency of hospital sectors.

Key words：hospital sector; efficiency; DEA Malmquist Index

作者簡介：李瑛（1968—），女，山東煙臺人，副教授，主要從事組織績效評估和計量方法研究；曹立萍（1988—），女，山東臨沂人，碩士研究生，主要從事組織績效評估研究。

收稿日期：2015-11-10

【中圖分類號】F224.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-2362（2016）02-0010-04