經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效體會

趙強 柴克強

甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 甘肅白銀 730900

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效體會

趙強 柴克強

甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院 甘肅白銀 730900

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。方法將我院2014年6月-2016年6月接收治療的67例復(fù)雜性腎結(jié)石隨機分為34例治療組和33例對照組，對照組患者主要采取傳統(tǒng)開放術(shù)治療，治療組患者給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。結(jié)果治療組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組（p＜0.05）；治療組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組（p＜0.05）；治療組患者的下床活動時間明顯短于對照組（p＜0.05）；治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（p＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石安全、方便、療效確切。

腎結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 療效

復(fù)雜性腎結(jié)石具體指的是直徑水平在2.5cm以上的結(jié)石、孤立性腎結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石等幾種類型的結(jié)石病灶[1]。腎結(jié)石疾病的復(fù)雜程度與結(jié)石的具體成分、體積形態(tài)大小、在腎臟內(nèi)分布情況，有著非常密切的關(guān)系。臨床上主要的排石手段為手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放性手術(shù)對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，給患者帶來很大的痛苦[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中得到了日益廣泛的應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，清除率高等優(yōu)點，逐步代替了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)[3]。為進一步探討其在腎結(jié)石中的治療效果，本研究通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2014年6月-2016年6月接收治療的67例復(fù)雜性腎結(jié)石隨機分為34例治療組和33例對照組，其中，男36例，女31例，年齡19-66歲，平均年齡（35.2±2.7）歲；結(jié)石種類：29例鹿角狀結(jié)石，20例多發(fā)性結(jié)石，18例馬蹄腎結(jié)石。兩組患者在性別、年齡以及結(jié)石種類等資料方面對比（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予傳統(tǒng)開放術(shù)治療，采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后先取患者截石位，用輸尿管鏡或可視膀胱鏡留置輸尿管導(dǎo)管至腎盂，將輸尿管導(dǎo)管接輸液瓶持續(xù)輸注生理鹽水制造人工腎積水以利于穿刺。超聲檢查腎臟及輸尿管，確定結(jié)石部位、大小，以及腎臟積水情況，了解腎盂、腎盞結(jié)構(gòu)和結(jié)石部位，選擇最適合穿刺腎盞部位。穿刺部位選擴張的中盞或下盞，在腋后線進針為宜，選取適宜穿刺角度，取用號穿刺針在超聲監(jiān)測下向目標(biāo)腎盞穿刺[4]。囑咐患者停止呼吸運動，然后迅速進針到達(dá)目標(biāo)腎盞，囑咐患者小幅度呼吸，拔出針芯，有尿液溢出，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盞、腎盂、輸尿管。在導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進入腎盂后，用擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張至（根據(jù)結(jié)石的大小，確定通道的大小），擴張器的方向要與穿刺針進入的方向一致，擴張器進入的深度不能超過穿刺針進入的深度，擴張后將相應(yīng)大小的操作鞘置入腎盞。采用國產(chǎn)好克輸尿管硬鏡、氣壓彈道碎石機將結(jié)石擊碎，當(dāng)碎結(jié)石大小可通過腎鏡外鞘內(nèi)腔時，通過液壓灌注泵的高壓脈沖水流將碎石片沖出，沖出困難者可用取石鉗取出。碎石完畢后，逐次觀察各腎盞及腎盂有無殘余結(jié)石并予清除[5]。一般應(yīng)保證水流持續(xù)沖洗，腎盂壓力不應(yīng)超過，術(shù)畢置入管，并留置腎造瘺管，夾閉腎造瘺管。術(shù)中使用超聲可實時監(jiān)測鞘管等在腎臟內(nèi)的位置，確保手術(shù)的順利進行，并可查看有無殘余結(jié)石，腎周有無積液。術(shù)后復(fù)查超聲。

治療組患者給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，首先對患者全麻，取截石位，消毒后鋪無菌巾單，以輸尿管鏡置入5F輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，置入尿管并固定。再將患者取側(cè)臥位，取患側(cè)12肋下穿刺點，B超引導(dǎo)18G穿刺針順利穿刺進入腎中上盞。置入綠導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐級擴展并建立皮腎通道，置入16F剝皮鞘[6]。繼續(xù)以金屬擴張器擴張通道，置入24F金屬鞘作為操作通道。置入腎鏡觀察，找到結(jié)石，給予碎石并清除結(jié)石，置入斑馬導(dǎo)絲，拔出輸尿管導(dǎo)管后置入雙J管及腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者進行三個月的隨訪，主要對兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、下床活動時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)中出血量以及下床活動時間對比

治療組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組（p＜0.05）；治療組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組（p＜0.05）；治療組患者的下床活動時間明顯短于對照組（p＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者的結(jié)石清除率、術(shù)中出血量以及下床活動時間對比

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

治療后，治療組患者發(fā)生2例并發(fā)癥，其中，1例切口感染，1例大出血，并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%；對照組患者發(fā)生11例并發(fā)癥，其中，4例切口感染，3例大出血，2例尿外滲，2例敗血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（p＜0.05）。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是指鹿角形結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)性結(jié)石，包括腎鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石或直徑大于2.5cm的腎結(jié)石等。腎結(jié)石的復(fù)雜性與結(jié)石的成分、大小、形狀及其在腎內(nèi)的分布情況；腎功能情況；是否合并泌尿系感染等有關(guān)[7]。

PNL方法包括穿刺、建立經(jīng)皮腎通道、腔內(nèi)碎石取石等三步，建立恰當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道才可最大限度地處理結(jié)石，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。建立多個皮腎通道可以提高結(jié)石清除率，但導(dǎo)致較多個腎單位被破壞，降低了腎臟儲備。最理想的方法是建立一個皮腎通道即可進入大多數(shù)或全部集合系統(tǒng)。使用單通道軟性腎鏡結(jié)合鈥激光治療復(fù)雜性腎結(jié)石的成功率超過90.0%，縮短手術(shù)時間，并可在不降低無石率的情況下減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。PNL時應(yīng)用軟性腎鏡時可進一步提高結(jié)石清除率。PNL時主要并發(fā)癥是出血和腎臟周圍臟器的損傷，王宇雄等報道大出血發(fā)生率為0.71%。部分患者出現(xiàn)感染、敗血癥、動靜脈瘺、腎周血腫等；肋上通道可引發(fā)氣胸、胸腔積液等。通道數(shù)量越多，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。由于具有較高的結(jié)石清除率和相對安全性、微創(chuàng)性，已成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石最重要的方法，幾乎可用于所有的復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，以為基礎(chǔ)的腔內(nèi)技術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的基本手段。并發(fā)癥少，尤其在大的復(fù)雜性腎結(jié)石的碎石及清除過程中，出血少、患者痛苦小和能保存或改善腎功能，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可重復(fù)操作取石等優(yōu)點[9]。

通常情況下，復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括腎臟復(fù)雜和結(jié)石復(fù)雜兩種情況，兩者并存出現(xiàn)的情況較少。由于其結(jié)石直徑比較大，且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是臨床治療的主要難題[10]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要對腎展、腎盂以及輸尿管上段疾病進行診斷、治療，能夠建立、維持經(jīng)皮腎造瘺通路，在鏡下對腎盞、腎盂以及輸尿管方向進行辨認(rèn)，快速找到結(jié)石，是對輸尿管結(jié)石和腎進行治療的最理想治療方法。在本組研究中，對照組患者主要采取傳統(tǒng)開放術(shù)治療，治療組患者給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，治療組患者的結(jié)石清除率明顯高于對照組（p＜0.05）；治療組患者的術(shù)中出血量明顯少于對照組（p＜0.05）；治療組患者的下床活動時間明顯短于對照組（p＜0.05）；治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（p＜0.05）。

綜上所述，采取經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，能夠減少術(shù)中出血量，提高結(jié)石清除率，值得臨床推廣。

[1]宋文君.柳青.王經(jīng)緯.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中外健康文摘，2013,01（15）：125-126

[2]韋華敏.龍文韜.覃振湖等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013,10（22）：170

[3]俞蔚文.張大宏.何翔等.聯(lián)合不同口徑多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13（09）：820-821

[4]王大偉;魯軍;夏術(shù)階;文偉;張琦;韓邦旻;孫曉文;唐孝達(dá);;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎臟鹿角狀結(jié)石研究[J];中國內(nèi)鏡雜志;2007年11期

[5]蔣雷鳴;覃展偶;曾憲華;李勇平;劉升學(xué);;微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺氣壓彈道碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石[J];臨床泌尿外科雜志;2006年07期

[6]林初軍;;經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床體會[J];中國醫(yī)藥指南;2010年20期

[7]鄭勁松;舒楊柳;王祥勇;;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療感染性腎結(jié)石44例療效觀察[J];中國當(dāng)代醫(yī)藥;2010年08期

[8]王大偉;魯軍;夏術(shù)階;文偉;張琦;張捷;韓邦旻;孫曉文;;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎臟鹿角狀結(jié)石128例分析[J];上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版);2007年11期

[9]齊麗麗;楊文增;崔振宇;王全勝;魏若晶;馬濤;師曉強;;超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J];中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版);2010年03期

[10]門曉煒;黃興;王銳;張雪軍;石洪波;余志運;;經(jīng)皮腎鏡超聲彈道碎石清石系統(tǒng)一期治療結(jié)石梗阻性膿腎[J];中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版);2009年06期

Complexity of percutaneous nephrolithotomy treatment the curative effect of kidney stones

Zhao Qiang Chai Keqiang
Baiyin Municipal First People's Hospital of Gansu Province. Gansu.Baiyin. 730900

ObjectiveTo explore the complexity of percutaneous nephrolithotomy treatment the curative effect of kidney stones.MethodsFrom June 2014 - June 2016 receives the complexity of treatment of 67 cases of kidney stones 34 cases were randomly divided into treatment group and 33 cases of control group, control group patients mainly adopts the traditional open surgery treatment, the treatment group patients give percutaneous nephrolithotomy treatment.Resultspatients calculi clearance rate of treatment group was obviously higher than that of control group (p ＜ 0.05); The intraoperative blood loss in patients with significant lower in treatment group than the control group (p ＜ 0.05); The treatment group patients bed activity time significantly shorter than the control group (p ＜ 0.05); The incidence of complications in patients with treatment group was obviously lower than the control group (p ＜ 0.05).conclusion Complexity of percutaneous nephrolithotomy treatment curative effect is safe, convenient and kidney stones.

Kidney stones Percutaneous nephrolithotomy Curative effect

R692.4

A

1672-5018（2016）11-068-02