城鄉居民基本醫療保險籌資與補償公平性評價
——以成都市為例

郭 華 張彼西 蔣遠勝

(四川農業大學，成都611130)

城鄉居民基本醫療保險籌資與補償公平性評價
——以成都市為例

郭 華 張彼西 蔣遠勝

(四川農業大學，成都611130)

通過對成都市4縣(區)1775位參保居民的問卷調查，采用基尼系數和洛倫茲曲線，分析當前成都市城鄉居民基本醫療保險的籌資與補償公平性。研究發現，成都市城鄉居民基本醫療保險參保的繳費水平和政府補貼水平較為公平，但補償水平屬偏大不公平。因此，應繼續完善當前醫療保險制度，提高弱勢群體的參保檔次和補貼水平，逐步縮小醫療補償在各地區、各群體間的差異。

城鄉居民 基本醫療保險 籌資 補償 公平性

一、引言

長期以來，城鄉二元基本醫療保障制度一直是學者們關注的焦點。目前我國有城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三種醫療保障制度。城鎮居民基本醫療保險于2007年試點、2010年推廣，旨在解決城鎮非從業居民的醫療保障問題。新型農村合作醫療保險于2003年試點、2010年全覆蓋，為廣大農民群體獲得基本衛生服務、緩解因病致貧和因病返貧發揮了巨大作用，是一種典型的互助共濟醫療保障制度。隨著城鄉一體化進程的加快，二元的醫療保障制度所產生的一系列不平等、低效率問題[1]，嚴重阻礙了社會經濟的穩定發展。2016年開年之際，國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，要求將原有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療進行合并，建立統一的城鄉居民基本醫療保險，內容涉及統一參保范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理等6大方面，以縮小城鄉差距和地區差距，實現城鎮居民和農村居民公平享有基本醫療保險權益[2]。成都作為全國首個統籌城鄉綜合配套改革試驗區，于2009年率先試點城鄉居民基本醫療保險。新制度在堅持“自愿參保”、“保大病，保當期”的原則上，通過設立不同檔次的個人繳費水平，政府在個人繳費的基礎上進行補貼，形成醫療保險風險基金池，對符合規定條件的除城鎮職工外的所有城鎮居民和農村全體居民在就醫時進行償付。

公平是社會醫療保險制度需要考慮的首要問題[3]，但這種公平是相對的[4]。根據世界衛生組織的界定，醫療領域的公平是指生存機會的配置應以需求為導向，而不取決于社會特權或收入差異[5]。統一城鄉基本醫療保險的最初目的之一是為了提升城鄉二元基本醫療保險的公平性，但由于覆蓋人群在年齡結構、疾病風險等方面的城鄉差異，在試點初期，便引發了人們對于繳費和補償水平之間不公平的擔憂。從已有文獻來看，張茂松(2007)[6]、袁輝(2010)[7]和韓琦(2011)[3]等從醫療補償的角度對醫療保險制度的公平性問題進行了探討，認為當前我國醫療保險制度存在逆向補助與累退性負擔明顯、衛生投入與補貼不公平等現象。Guy Carrin (2002)[8]和Genevieve(2012)[9]則指出，籌資的公正性應基于患者的支付能力而不是患病的實際承擔費用。鄧大松(2003)[10]與顧海(2009)[11]在實地調研和模型分析的基礎上提出，醫療保險的籌資應充分考慮收入水平。但是，醫療保險資金的籌集涉及到強制保險與自愿保險問題，而自愿醫療保險制度一旦實施則可能馬上遇到逆向選擇問題(Murray C.，1999)[12]。可以看出，現行基本醫療保險制度在籌資及補償方面存在一定缺陷，醫療費用負擔不公、醫療費用膨脹和醫療服務質量低下等問題仍然突出。本文以成都市為例，以城鄉居民基本醫療保險為分析框架，以公平為維度，以醫療保險基金運行為脈絡，從整體性和結構性兩個層面出發去研究成都市城鄉居民基本醫療保險籌資與補償的公平性，為新一輪全國醫療衛生改革提供經驗借鑒，具有一定的理論意義和現實意義。

二、研究方法與數據來源

(一)研究方法

在已有對公平性的研究中，國內外學者主要以洛倫茲曲線、Gini系數、集中系數、差別指數、Atkinson分布指標及加權功利社會福利函數等方法為主。本文對基本醫療保險籌資和補償公平性的測度主要通過基尼系數和調研數據的對比分析，利用洛倫茲曲線直接反映其公平程度。

假定，被調查的全部人口數量為n，繳費額或補償額在n個人中分配，此時，洛倫茲曲線可以定義為：

其中，P為人口比例，代表坐標橫軸，L代表從原始數據估計的洛倫茲曲線的縱坐標，xk為第K個人的繳費額或補償額，μ為平均繳費額或補償額，j為繳費額或補償額等于或低于某一檔次的人口比例。與洛倫茲曲線對應的基尼系數表示絕對平均線與洛倫茲曲線之間的面積對絕對平均線下方三角形面積的比率。其計算形式表述如下：

其中，xi表示累計人口百分比，yi為累計繳費水平或補償水平。

(二)數據來源

依據成都市各縣區2009年-2012年四年GDP平均值及人均GDP平均值，選取金堂、溫江、雙流和都江堰為調查地，并隨機對1775位居民進行入戶問卷調查，抽樣比例為0.0174%，超過0.01%的國家抽樣調查標準。城鎮居民和農村居民的調查問卷分別制作，同時進行，涵蓋醫療保險參加和城鄉居民基本醫療保險運行兩類，涉及是否參保，醫保個人繳費、政府補貼與就醫報銷的費用與比例，對醫保的需求度與滿意度等30類問題。2013年成都市基本醫療保險只涉及2個繳費檔次，分別為340元和440元。

三、成都城鄉居民基本醫療保險的整體性公平分析

(一)參保居民繳費、補償及政府補貼水平的描述性分析

個人繳費方面，由于比較城鄉參加不同檔次居民基本醫療保險的居民數量和比例受到城鄉居民調查樣本數量方面差異的直接影響，所以，對于個人繳費水平公平性的分析更多的將通過城鄉不同檔次參保居民個人的繳費水平占總繳費水平的比例來進行比較。如表1所示，城鎮、農村居民個人繳費占繳費總數的比例大致相等；城鄉參保二檔基本醫療保險的居民個人繳費比例稍高于參保一檔的居民；城鎮地區參保第一、二檔次基本醫療保險的居民個人繳費比例均略低于同檔次的農村地區。總體來講，個人繳費方面的城鄉差別不大。

補償水平方面，無論城鎮地區還是農村地區，參保第二檔次基本醫療保險的城鄉居民補償水平均較大幅度的高于參保第一檔次的城鄉居民。其中，城鎮地區兩檔補償水平相差達37.94%；農村地區則差距略小，為20.34%。整體來看，農村居民報賬水平顯著高于城鎮居民。

表1 成都城鄉居民基本醫療保險被調查參保居民個人繳費、補償及政府補貼情況

表2 成都城鄉居民基本醫療保險繳費水平的基尼系數測算

政府補貼方面，在補貼政策上，城鄉居民基本醫療保險施行的是中央財政、省財政以及地方財政三級補貼；在人均政府補貼額度上，成都市標準相同。政府補貼水平占比應當與個人繳費水平占比之間呈反向關系。調研數據顯示，城鎮地區參保第一、二檔次基本醫療保險的居民得到的政府補貼比例均小幅度高出同檔次的農村居民；城鎮地區內部一檔參保居民得到的政府補貼比例同樣較二檔參保居民高，農村地區情況亦如此，但比例相差較小。總的來說，政府補貼在城鄉分布上較為均勻。

(二)參保居民繳費、補償及政府補貼水平的基尼系數測算

1.參保居民繳費水平的基尼系數測算

按照國際通用的經驗范圍來看，當基尼系數值在0.2以下為高度平等，0.2到0.3之間為相對平等，0.3到0.4之間為中度不平等，0.4以上為偏大不平等，楊紅燕(2007)也將這一標準應用于醫療保險和醫療服務利用的公平性分析中[13]。運用Stata9.0中的GINI程序計算成都城鄉居民基本醫療保險繳費水平的基尼系數，測其值為0.1584，屬于平等狀態，可知繳費比例的分布水平變化相對平穩，在成都城鄉居民基本醫療保險的框架下城鄉居民參保的繳費水平的公平性較好。

2.參保居民報賬補償水平的基尼系數測算

從表3可以看出，城鄉參保居民基本醫療保險報賬水平測算出的報賬比率及報賬水平分布的右偏特征明顯，與根據繳費水平計算出的基尼系數不同的是，根據不同等級報賬水平計算出的基尼系數值存在明顯差別，為0.6182，屬于偏大不平等情況。城鄉居民基本醫療保險在補償方面存在較為嚴重的不公平狀況。

3.參保居民政府補貼水平的基尼系數測算

測算結果顯示，政府補貼比例除在第二等級和第三等級之間變化較大以外，其余等級均變化相對平穩，基尼系數值為0.1324，為平等狀態。可以認為，在成都城鄉居民基本醫療保險框架下政府補貼水平的公平性較好。

4.繳費水平、補償水平和政府補貼的洛倫茲曲線

根據成都城鄉居民基本醫療保險的繳費水平、補償水平和政府補貼的基尼系數，依次繪制出洛倫茲曲線(圖1)。從洛倫茲曲線可以看出，在基本醫療保險的繳費水平和政府補貼方面，實際的分布曲線與絕對平等線之間圍成的面積較小，公平性較好，屬平等狀態；而在補償水平方面，則屬于嚴重的不公平狀況。

表3 成都城鄉居民基本醫療保險報賬水平的基尼系數測算

楊紅燕(2007)[13]基于國家衛生服務調查結果測算出1993年，1998年和2003年醫療保障籌資的基尼系數值分別為0.5186，0.5236和0.3134。劉渝琳和陳書(2011)[14]基于我國31個省市基本醫療保險基金支出數據測算出2007年我國醫療保險補償的基尼系數為0.3115。對比上述兩位學者的研究成果，可以認為成都市城鄉居民基本醫療保險制度下的籌資公平性明顯提高，但補償水平卻與全國均值相差甚遠。不同多檔次的分檔繳費模式以及政府職能缺位的改善都有利于基本醫療保險籌資公平性的提升，但是不同多檔次的分檔繳費模式會直接帶來報賬水平的差異，來自供方誘導需求的進一步放大會直接影響醫療服務利用水平而導致補償水平的不公平狀況，說明補償水平的不公平與制度本身有直接聯系。三級財政補貼制度一定程度上確保了資金用于城鄉居民基本醫療保險的補充性、規范性和及時性，彌補了時間和空間上的差異，也能促進其公平。

四、成都城鄉居民基本醫療保險的結構性公平分析

(一)按年齡劃分的城鄉居民基本醫療保險繳費與報賬水平比較

圖1 成都城鄉居民基本醫療保險繳費水平、補償水平和政府補貼的洛倫茲曲線

在第一檔上，除18歲到30歲、51歲到60歲的人群外，其他各年齡段均存在城鎮補貼農村的不公平現象。而年齡的縱向不公平則集中體現在51歲到60歲人群中，其城鄉居民繳費比例僅相差2.76%，而報賬比例卻相差60.65%。

在第二檔上，18歲到30歲人群中，城鄉居民整體繳費比例適中，但報賬比例極低，尤其是該年齡范圍內的城鎮居民，報賬比例不足繳費比例的0.001倍，該人群補貼其他人群的現象明顯，不公平程度較高；其他年齡段都相對較為公平。

總體來看，第一檔次中城鄉繳費水平分布相對均衡，但城鎮地區報賬比例分布明顯右偏，農村地區則較為均衡。第二檔次的基本醫療保險存在低年齡段參保居民補貼高年齡段參保居民的明顯特征。

(二)按家庭經濟狀況劃分的保險繳費與報賬水平比較

在參保第一檔次基本醫療保險的城鄉居民中，家庭經濟困難和富裕的城鎮居民繳費比例均低于同等狀況的農村居民，但家庭經濟一般的則是城鎮高于農村，城鎮及農村居民的繳費水平呈現出明顯的正態性。從報賬水平的分布情況看，城鎮地區參保一檔基本醫療保險的富裕家庭報賬水平極高，而農村地區家庭狀況一般的家庭報賬水平最高。

在參保第二檔次居民基本醫療保險的家庭中，家庭經濟貧困和一般的城鎮居民繳費比例均高于同等狀況的農村居民，但家庭經濟富裕的則是農村高于城鎮。就報賬水平而言，與第一檔次不同，城鎮地區參保二檔的報賬水平最高的是貧困家庭，最低的是富裕家庭；但農村地區報賬比例最高的是經濟狀況一般的家庭。

表4 成都城鄉居民基本醫療保險政府補償水平的基尼系數測算

表5 按年齡劃分的城鄉不同檔次參保居民繳費及報賬水平比較 單位:%

總體來講，城鎮地區參保第一檔次基本醫療保險的居民中，存在明顯的“富人少繳多享受”的不公平現象，農村地區公平性則相對較好。第二檔次居民基本醫療保險的在不同經濟狀況家庭間的公平程度要明顯好于第一檔次。

(三)按性別劃分的城鄉居民基本醫療保險繳費及報賬水平比較

在第一檔次上，城鎮及農村地區的繳費水平特征大體相同，繳費比例差別不大，男性略高于女性，但男性居民報賬水平明顯高于女性，差值為53.24%，而繳費比例的差值僅為4.1%，存在女性補貼男性的不公平現象。在農村地區，則情況相反，但不公平程度小于城鎮地區。

參保第二檔次基本醫療保險的城鎮地區男性居民繳費水平比例高，但報賬比例低，導致女性參保居民得到的補償水平大于70%。農村地區的參保居民繳費水平與報賬水平較為均勻，男性略高于女性，公平性較好。

整體來看，城鄉居民基本醫療保險的不公平狀況在城鎮地區表現明顯，農村地區的公平程度明顯好于城鎮地區。

五、研究結論與政策建議

本文在統一的城鄉居民基本醫療保險制度背景下，采用基尼系數和洛倫茲曲線，分析了成都市醫療保險制度的籌資及補償公平性。研究發現：(1)成都市城鄉居民基本醫療保險的繳費水平和政府補貼水平屬于高度平等，而補償水平屬于偏大不平等；(2)農村居民報賬水平顯著高于城鎮居民，繳費水平和補貼水平則城鄉差異不大；(3)不同年齡、家庭經濟狀況和性別的居民，其繳費與報賬水平存在城鄉之間與參保檔次之間的差別，低齡補貼高齡、富人少交多享受和女性補貼男性等特征明顯。

表6 按家庭經濟狀況劃分的城鄉不同檔次參保居民繳費及報賬水平比較單位:%

表7 按性別劃分的城鄉不同檔次參保居民繳費及報賬水平比較單位:%

針對目前成都市城鄉居民基本醫療保險存在的問題，本文提出以下對策建議。

1.首先可以考慮嘗試按照上年就醫報賬水平結合年齡結構，在一定范圍內實行上下浮動的繳費制度。繳費水平直接決定著補償水平，改變統一的繳費模式，可能會影響其原有的相對公平，但卻在一定程度上實現了公平性。對于醫療服務利用水平較高的居民在一定范圍內實行上浮的繳費數額，對于老年人、兒童及家庭經濟狀況較差的居民實行在一定范圍內下浮的繳費數額，上年度報賬水平低的參保居民少繳費，報賬水平高的參保居民多繳費。如果出現醫保基金數量下降的情況，差額可由上年醫保基金結余或財政補貼款補齊。但這樣的繳費制度在操作上會存在一定的復雜性。其次，如果仍然實行統一的繳費制度，則適當提高整體繳費水平，對弱勢群體實行少繳費或不繳費的制度政策傾斜，其差額由醫保基金或財政補貼支付，但其可行性與具體制度設計有待進一步研究。

2.適當提高弱勢群體，尤其是健康狀況較差、經濟較為貧困和婦女兒童等的報賬水平。通過政府干預，以補貼等方式提高弱勢群體的參保檔次，使其能夠享受更高水平的醫療保障。這也就需要將原有的，針對單個參保居民固定數額的政府補貼政策變為分層次、分參保居民的補貼政策。解決這一問題的關鍵在于如何對不同層次及不同的參保居民進行界定和劃分。同時，有必要針對不同經濟發展情況的地區實行不同的政府補貼政策，對于經濟相對落后的第三圈層的地區相應提高政府補貼水平。

3.加強對醫療服務機構的監管工作，特別是農村地區以及基層醫療服務機構的監管力度，預防監管缺位和監督不力。醫療保險的有無和不同多檔次會影響醫療服務的利用，參保檔次成為影響醫療費用的主要原因之一，這說明存在嚴重的供方誘導需求和道德風險。因此要規范醫院操作流程，徹底杜絕“以藥養醫”等問題。此外，可加入第三方付費人，重點針對用藥規范性、診療項目管理和費用控制等方面進行監督，有效減少過度醫療產生的不必要與不合理費用[15]。當然，也應加強對需求方的逆向選擇和道德風險的預防控制，對參保居民進行廣泛的宣傳教育，并建立健全城鄉居民醫療保險檔案制度。

〔1〕2008年第四次國家衛生服務調查分析報告[N].衛生部統計信息中心，2011-01-30.

〔2〕國務院印發關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見[N].新華社，2016-01-12.

〔3〕韓琦.城鄉醫療保險制度公平性問題研究[D].吉林大學，2011.

〔4〕郭華，蔣遠勝.中國基本醫療保障的公平性：一個分析框架[J].天府新論，2014(1)：55-60.

〔5〕侯雨茜.城鎮居民基本醫療保險的公平性探究[D].復旦大學，2013.

〔6〕張茂松.試析我國醫療保障制度的公平性[J].中州學刊，2007(5)：112-114.

〔7〕袁輝.我國新型農村合作醫療制度：公平與合作視角的分析[J].農業經濟問題，2010(7)：30-36.

〔8〕AntoineBommier，GuyStecklov.Defininghealthinequality：why Rawls succeeds where socialwelfare theory fails[J].JournalofHealth Economics，2002(21)：497-513.

〔9〕Caroline Jehu-Appiah，Genevieve Aryeetey，ErnstSpaan，Thomas de Hoop，Irene Agyepong，Rob Baltussen.Equity aspects of the National Health Insurance Scheme in Ghana：W ho is enrolling，who is not and why?[J].Social Science& Medicine，2011(2)：157-165.

〔10〕鄧大松，楊紅艷.老齡化趨勢下基本醫療保險籌資費率測算[J].財經研究，2003(12)：34-39.

〔11〕顧海，王江曼.江蘇省城鎮居民醫療保險問題及對策[J].中國衛生政策研究，2009(5)：42-44.

〔12〕C.J.L.Murray,E.E.Gakidou and J.Frenk.Health inequalities and socialgroup differences:whatshould we measure?[J].Bulletin of the W orld Health Organization，1999 (77)：537-543.

〔13〕楊紅燕.我國城鄉居民健康公平性研究[J].財經科學, 2007(3)：69-75.

〔14〕劉渝琳，陳書.我國社會保障基尼系數的討論與估算[J].統計研究，2011(6)：28-34.

〔15〕洪天佳.遼寧省醫療保險制度給付水平研究[D].遼寧大學，2013.

〔16〕解堊.與收入相關的健康及醫療服務利用不平等研究[J].經濟研究，2009(2)：92-105.

【責任編輯 成 丹】

F842.6

A

1672-9544（2016）04-0084-06

2015-07-21

郭華，區域經濟與金融研究所助理研究員，博士，研究方向為農村金融與保險；張彼西，經濟學院碩士研究生，研究方向為農村金融；蔣遠勝，經濟學院院長，教授，博士生導師，研究方向為農村金融與財政。

國家社會科學基金項目《新醫改背景下新型農村合作醫療制度研究》(10XGL014)。