以新農合為例，分析農村醫療保障制度的變遷及存在的問題

【摘要】：新型農村合作醫療自2003年初啟動試點以來，在各級政府的大力支持下迅速發展，與傳統的農村合作醫療制度相比，新農合不僅基本實現了全面覆蓋，保障水平也顯著提高。但盡管新型農村合作醫療制度已基本實現了全覆蓋，但保障水平依然不能滿足農村居民尤其是作為流動人口的農民工就醫需求，新型農村合作醫療政策在運行過程中暴露一些問題仍需繼續關注，政策的制定仍然需要從農民合理需求的角度出發去完善。

【關鍵詞】：農村，醫療保障制度，新農合

一、新舊醫療保障制度的對比分析

中國農村醫療保障制度變遷劃分為三個階段：1980年以前為傳統的農村合作醫療階段，1980年至2001年為轉型的合作醫療階段，2001年至今為新型農村合作醫療階段。新舊醫療保障制度的對比分析（如圖）。

新農合是在傳統的合作醫療保障制度下發展而來的，有其共同點：農民都參與了合作醫療的管理與監督，醫療服務的供給者以當地化為主，管理和運行的行政管理部門都是行政部門。但新農合以市場經濟為背景，明確保障機制，保大病，多層次管理，同時加強醫療服務的質量，探索適合本國農村發展的保障制度。

二、新型農村合作醫療制度發展的現狀—以戶育鄉為例

（一）戶育鄉新型農村合作醫療制度現狀

戶育鄉位于瑞麗西部，距城20公里，是一個集景頗族、漢族、傈僳族、德昂族、阿昌族等多種民族集居的山區鄉。2010年末，全鄉總人口7138人，其中：農業人口1801戶7138人;景頗族4488人，占總人口的62.87%;漢族2137人，占總人口的29.93%;其他民族513人，占總人口的7.2%。人口出生率13.2‰;人口死亡率8.56‰;人口自然增長率2.5‰;人口密度為每平方公里38.7人[2]。

1、戶育鄉農民參與合作醫療情況

戶育鄉于2001年合作醫療試點以來，2004年全鄉啟動合作醫療，2005年正常有序的運轉，為2006年新型農村合作醫療奠定了良好的基礎。2006年新型農村合作醫療從2005年10月開始籌備，在鄉黨委、政府的高度重視及衛生局的正確領導下于2005年11月20日完成了收繳工作。全鄉交款6188人、民政救助97人，共參合6285人、參合率96.6%[3]。到2010年末，參加農村合作醫療7138人，參合率100%。從這一數據可以看出，戶育鄉新農合起步早，發展迅速，基本覆蓋全鄉，這與戶育鄉經濟的發展以及政府的扶持離不開。

2、戶育鄉新農合資金籌集

2003年中央的文件提出了“個人、集體和政府多方集資”的方式，三方集資的新型合作醫療明確了各方的責任，將風險分擔到最小程度，在中央文件的支持下，各地方也都陸續頒布了文件，肯定了“多方集資”并且根據各自的實際情況。規定了三方各自的標準。2014年我省參加新農合人均籌資標準從去年的340元提高到380元，其中農民個人繳費不變，仍為60元。可以看出戶育鄉對新農合的投入力度相對較大，同時農民繳費數額提高幅度較小，可見國家考慮到農村的實際情況，較高的資金投入為新農合的實施提供可靠的保障。

3、戶育鄉參與新農合的收益情況

據統計，2015年全鄉新農合個人共籌集資金223230元， 參合戶數為2125戶，參合人數達7885人，參合率達99%。重度殘疾人、低保對象、五保戶、優撫對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人，以及市縣人民政府確定的特殊對象，其個人繳費部分財政全額補助，非重度殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金從市、縣城鄉醫療救助資金中列支。該地區是艾滋病等特殊病例的多發區，鄉政府給予特殊的保護，農民受益面的擴大和受益程度的提高大大增強了農民參合的信心。

（二）新農合對戶育發展的意義

1、對農民的意義

隨著新農合的覆蓋，越來越多農民享受到新農合的實惠，三方籌資，不僅大大分擔了農民的壓力，同時報銷比例也在提高，切實的改變了農民的生活現狀。

2、對戶育醫療事業發展的意義

戶育歷年來都是多種傳染病、地方病的高發地區，上級衛生部門及鄉黨委政府高度重視，對衛生工作進行了大量的人力、物力投入，使戶育衛生事業得以順利發展。瘧疾防治工作每年均制定血檢任務，對瘧疾的監控起到了非常重要的作用;每年5、9月份對發病率較高的村隊安排進行蚊帳泡及滯留噴灑，有效降低瘧疾的發病;艾滋病防治工作做好每年的艾滋病防治知識宣傳、100%的孕產婦進行HIV免費檢測，對查出陽性的產婦實施100%的轉診到市婦幼保健院進行母嬰阻斷;設立性病艾滋病咨詢門診及安全套發放，免費提供HIV檢測。鄉鎮衛生院開展巡回醫療服務，基層鄉鎮和偏遠山區醫療服務設施落后和服務能力薄弱的情況明顯得到改善，基層衛生人員的數量和綜合素質得到提升，基層整體醫療衛生服務體系出現向好趨勢。醫療服務體系健全。

3、對政府管理的意義

當地政府領導的帶領下，衛生部門主管、經辦機構、醫療服務機構等相關部門的積極配合參與下，運行管理機制日益走向穩定。這些部門都各司其職、互相配合、互相監督，使新農合在運行過程中有條不紊;在資金的籌措方面，堅持政府資助、集體扶持和個人繳費的風險分擔機制。在補償方案方面，遵守“以收定支，收支平衡”的原則，根據戶育的實際情況，建立了以大病統籌為主、兼顧小病門診的補償方式，在增強參合農民抗風險能力的基礎上盡量擴大農民的受益面。

三、新農合發展過程中的存在問題

籌資機制不完善、籌資依賴上級：財政整個省2015年，新農合人均籌資標準提高到450元/人。其中，各級財政對新農合的補助標準提高到360元/人，農民個人繳費標準提高到90元/人[4]。政府對新農合的財政補貼較高是因為新農合為政府主導型的醫療保險制度，政府在制定這項政策時考慮了農村人均收入水平低的因素。但即使這樣，新農合的籌資仍然存在機制不完善，成本過高的問題。[5]

基層醫療服務水平普遍不高：基層醫療服務隊伍專業素質偏低，使參合者得不到高質量的醫療服務。一些鎮衛生院醫務人員一般為赤腳醫生或衛校中專畢業生，鮮有大學生，難以滿足當地群眾的就醫需求。由于多數鄉鎮衛生院資金不足，條件差、工資低，難以吸引醫療衛生人才，使得基層醫療技術人員整體水平較低，成為制約農村醫療技術和醫療服務的根本原因之一。[6]

補償方案不夠合理：新農合剛開始實行的前兩年，統籌基金在使用上比較充分，造成的后果就是統籌基金結余少。隨后幾年都嚴格的限制統籌基金，但結余充裕必然導致合作醫療基金在使用時沒有物盡其用，也就是用在農民醫療費用的報銷上的錢少了，農民的受益面和受益水平并沒有得到與基金增加的同步提升。再加上，新農合在藥品的報銷和醫療器械的使用上有著嚴格的規定，造成了農民住院的花費中很大一部分根本排除在新農合的報銷范圍之外，農民實際到手的實惠并沒有政策上宣傳的那么多。除此之外，剛開始新農合的補償方式以大病統籌為主，旨在減少農民群眾因病致貧和因病返貧的現象，但畢竟每年需要生病住院的人是少數，大多數繳納了醫療保險費用的農民，能真真正正享受到的實惠卻沒有。

注釋：

[1]張宇哲.新型農村合作醫療：地方急于套中央的錢？[N]，財經時報，2003-12-18（3）.

[2]瑞麗市戶育鄉.鄉鎮概況，http：//www.ynszxc.com/.

[3]瑞麗市戶育鄉戶育村委會網站.社會保障情況，http：//www.ynszxc.com/.

[4]張元紅.農村公共衛生服務的供給和籌資[J]中國農村觀察，2004（5）.

[5]李衛平：我國農村醫療保健的歷史！現狀和問題.管理世界，2003（6）.

[6]曹榮桂.積極推動綜合改革整體提升縣級醫院能力和水平[J].中國醫院志，2011（7） ：1