控制醫療費用不合理增長的醫保激勵約束機制研究

【摘要】據統計，2015年我國的衛生總費用為40587.7億元，比2014年上漲14.7%。衛生總費用的增加不僅給衛生事業的發展造成極大的障礙，更是滯后了國家經濟的發展。一直以來，為了控制醫療費用的不合理增長，我國進行積極的探索，采取過一系列措施，其中被認為比較行之有效的就是進行醫保支付方式改革。科學合理的支付方式不僅能控制醫療費用的增長，還能在提高醫療服務質量、規范醫療服務行為等各方面發揮重要作用。經實踐證明，各種支付方式各有利弊，單一的支付方式難以滿足現實的需求，應該采用先付與后付相結合的混合式支付方式，充分發揮醫保支付方式的激勵約束作用，鼓勵醫保主體在醫療過程中各司其職的同時也約束其行為，爭取為病患提供低價格、高質量的服務。

【關鍵詞】醫療費用；醫保支付方式；激勵約束機制

一、引言

衛生總費用是指在一定時期內（通常是一年），一個國家或地區用于醫療衛生服務所消耗的全部資金總額。2016年7月20日，國家衛生計生委公布的《2015年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2015年全國衛生總費用預計達40587.7億元，占GDP百分比為6.0%。而2014年的衛生總費用為35378.9億元，占GDP百分比為5.56%。可見，我國的衛生總費用正在逐年增加，如何有效的控制衛生總費用的不合理增長對我國衛生事業的發展來說是一個巨大的挑戰。醫療保險是為補償疾病給患者帶來的醫療費用的，但是在提供醫療服務以及進行醫保費用支付的時候，往往會發生很多投機取巧的行為，如醫生誘導需求、過度醫療，或者患者與醫保經辦機構聯合騙取醫保基金，這些都助長了醫療費用的快速增長，因此我國迫切地需要建立有效的控費機制。

實踐證明，合理的醫保支付方式，能夠抑制醫療費用的增長，以及約束就醫過程中各種不合法的行為。杭州市在醫保支付方式改革方面也進行了一些探索，杭州市建立醫療保險制度之初，一直采用按項目付費的方式，但是這種付費方式無法抑制快速增長的醫療費用。后來又根據實際需要對支付方式進行改革，對某些科室或病種實行單病種付費支付方式。到2009年，杭州市響應國務院的號召，實行“兩定”總額預算制，即在定點醫療機構、定點藥店實行總額預算管理。目前是實行以預算管理為基礎，多種付費方式相結合的復合型付費方式，在控制了醫療費用的同時也提高了醫療服務質量。總之，杭州市醫保支付改革的提升空間還有很多，應該更加積極主動地去探究。

二、對象與方法

（一）研究對象。研究杭州市醫保支付方式的現狀以及各種支付方式的特點和利弊。

（二）研究內容。主要研究通過健全醫療保險制度、改革醫保支付方式，來約束不合理增長的醫療費用，以及激勵醫生合理醫療行為的形成。

（三）研究方法。采用定量與定性研究相結合的方法，通過網絡檢索、查閱文獻報刊等方式，了解現存的研究成果并對如何控制醫療費用以及更好的實現醫保的約束激勵作用進行深入研究。通過查看衛生部門、醫保辦的官方網站，了解杭州市的醫保支付現狀。

三、結果

（一）杭州市醫保支付現狀

自醫保支付制度建立以來，杭州市加強對付費額度和醫保的控制，現在的杭州已經由按服務項目付費的支付方式，轉向對以總額預算制為基礎的混合支付方式。

（二）醫保支付方式分類與分析

1、按服務項目付費。由于此種方法操作簡單快捷且能夠直觀地展示醫務人員提供的醫療服務的內容和數量，因此更容易被理解和接受，其應用范圍也相對較廣。但是，醫療服務收費項目種類繁雜，管理難度較大，導致管理成本增加且容易發生失誤。其次，在這種機制下，提供的服務越多收入就會越高，醫療機構及醫務人員在利益的驅使下，會過度醫療、增加高收費服務，甚至出現分解項目、重復收費等違規行為，無形之中助長了醫療費用不合理增長的趨勢和各醫療機構競相引進高端設備和硬件設施的攀比風氣。

2、總額預付制。總額預付制是一種新興支付方式，具有很多值得贊賞的地方，首先，強化了醫療機構的費用控制意識和行為規范意識，提高醫療服務的效率和衛生資源的利用率；其次，費用結算簡單且管理成本較低，易被廣泛采用。但是總額預付制也有一些問題，如醫療機構為了控制醫療成本而推諉拒收病人，或是在治療的過程中減少必要的檢查、藥品等，從而導致醫療服務質量下降；而且，太多的變動因素導致年度預算總額的制定很困難，缺乏客觀公正的機制。盡管總額預付制有很多不足，但作為目前控費作用最強的支付方式，還是被廣泛的借鑒和運用。

3、按服務單元付費。把患者支付費用的決定因素分解的更細致、更合理，往往也更容易被理解和接受；而且按服務單元付費相對較方便管理和操作，能夠有效地減少管理成本，提高工作效率。但是這在一定程度上會誘導醫療機構選擇性收治患者或者為了通過增加住院日總數或單元數來謀取利益，而延長或分解患者的住院天數或就診次數，從而導致醫療服務質量的下降以及醫療資源的浪費，甚至可能威脅到患者的生命安全。所以，按服務單元付費的支付方式現在多與總額預付制混合使用，在醫保控費方面具有顯著的成效。

4、按人頭付費。該方式人頭費標準的制定缺乏科學的制定方法和依據，導致醫療機構的實際支出額與人頭費總額產生較大的差距，不利于衛生資源的合理分配；其次，按人頭付費采用“結余留存”的方式，這在一定程度上刺激醫療機構為了減少醫療成本，而降低了服務質量和數量。但是按人頭付費杜絕了人為操控、權力尋租的現象，使結果更公正。其次，按人頭付費要求每位參保人只能在一家醫院定點，定點醫院承擔患者的全部醫保責任，這樣就防止了不合理轉診、互相推諉病人的情況發生，使醫療機構和醫保經辦機構能夠專注于提高醫療服務質量。

5、按病種收費。按病種支付的模式下，醫方嚴格按照醫療服務中各個環節的既定程序和方法，可以避免過度醫療等不合理行為，實現控費作用和衛生資源的合理利用。但是病種的覆蓋范圍及價格制定缺乏系統科學的標準和方法，限制了受益者的范圍且忽略了患者之間的個體差異，不利于醫療服務質量的提高，也抑制的醫學技術的進步和創新。

四、討論與對策建議

（一）多種支付方式相結合，建立混合式結算辦法

鑒于單一的費用支付方式難以達到控費的效果，應該針對地區的差異和醫療服務的不同特點，采取不同的支付方式，建立多層次的、混合的費用結算體系，克服單一支付方式的弊端。

（二）加強數據統計分析，制定科學的支付標準

加強基礎數據的調查統計，充分考慮到不同地區、不同類型醫院的共性和個性的特點以及醫療機構生存現實問題及物價變化、新技術新設備發展和使用等因素，制定比較科學、合理的定額標準。

（三）建立醫療保險費用談判機制

以前，醫療機構在醫療服務價格制定上處于絕對優勢地位，而參保者處于被動地位。近年來，隨著醫保事業的發展壯大，醫療保險經辦機構對醫療機構的約束和制約作用越來越明顯，有實力主動與醫療機構進行談判來為參保人爭取低價格、高質量的醫療服務。

（四）建立服務質量監督考核制度

政府相關部門加強對醫療機構和醫療保險機構的工作指導和監督，還可以成立專家隊伍，定期審核醫療費用的使用情況，對醫療服務質量的滿意度進行調查。制定一系列考核制度，對于費用控制好的機構及個人予以相應的獎勵，提供一定的資金補償或者技術支持。

五、研究局限

（一）由于醫保患者的資料及醫保相關數據屬于內部數據，不對外公布，所以給研究帶來了一定的障礙，缺乏數據分析。

（二）受地理位置、經濟水平、醫療機構的規模等各種因素的影響，不同的醫保支付方式在不同地區所取得的效果也有較大差異，再加上，不同的醫保支付方式之間存在差異，各有利弊，因此很難客觀的判定孰好孰壞。

六、結語

我國進行醫保支付改革的時間尚短，加之不同地區之間的經濟水平和發展狀況存在較大差異，各地區很難在醫療保險支付方式上達成一致的共識。因此應該建立一總額預付制為基礎的的混合支付方式，達到控制醫保費用的目的。

（指導老師：榮超）

參考文獻

[1]張小英.改變醫保支付方式實現對醫療費用有效控制的探討[J].廣西醫學雜志，2013，（35）：794-795.

[2]傅鴻翔.構建醫保支付制度正當其時[J].中國社會保障，2012，（3）：74-76.

[3]馬長嘯.就醫支付制度改革的實驗性研究[D].重慶醫科大學，2011.

[4]余震.杭州市基本醫療保險住院費用分析[D].浙江大學，2013.

[5]梁金剛.付費方式、醫生行為與激勵偏差研究[J].社會保障研究，2012，（5）：49-53.