淺談新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐與體會(huì)

摘 要：在新醫(yī)改背景下，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助水平不斷提高，為患病群眾治療疾病提供了良好的經(jīng)濟(jì)保障。面對(duì)不斷變化的醫(yī)改政策、越來(lái)越多的參?；颊?，醫(yī)院的醫(yī)保工作面臨的挑戰(zhàn)越來(lái)越嚴(yán)峻，在醫(yī)保管理中也出現(xiàn)了一些亟待解決的問(wèn)題。基于此，本文對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保管理工作實(shí)踐現(xiàn)狀進(jìn)行分析，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題提出幾點(diǎn)改進(jìn)建議與對(duì)策。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì) 醫(yī)院 醫(yī)保管理 現(xiàn)狀 改進(jìn)對(duì)策

一、醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)福利中非常重要的組成部分，隨著新醫(yī)改政策的大力推進(jìn)，政府在居民的醫(yī)療保障與補(bǔ)助方面加大了資金投入，以減輕患病群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的逐漸開(kāi)通，直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算的醫(yī)?；颊呷藬?shù)越來(lái)越多，同時(shí)參保群眾對(duì)醫(yī)保服務(wù)的要求也越來(lái)越高，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作日益復(fù)雜。作為醫(yī)改核心的醫(yī)保支付方式改革，也在一定程度上對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)。面對(duì)繁雜的醫(yī)保工作及不斷變化的醫(yī)改政策，許多醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理模式已不太能適應(yīng)當(dāng)前工作的需求，而面臨著日益增多的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

二、現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

1.對(duì)醫(yī)保工作重視程度不夠?，F(xiàn)階段普遍存在著一種現(xiàn)象，很多醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)發(fā)展的過(guò)程中過(guò)度注重經(jīng)濟(jì)效益而忽視社會(huì)效益。不少醫(yī)院在醫(yī)保管理工作上未能配備專業(yè)的管理部門與專職的管理人員，僅由辦公室、財(cái)務(wù)科等職能部門人員兼任，這就導(dǎo)致了醫(yī)保管理工作范圍不清、權(quán)責(zé)不明、任務(wù)分工欠清晰、責(zé)任落實(shí)不到位，難以形成有效的考核機(jī)制。大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不足，在具體的政策施行過(guò)程中，對(duì)患者的參保待遇以及部分醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目的限定使用范圍都不夠清楚，在講解過(guò)程中也不夠到位，導(dǎo)致有時(shí)會(huì)出現(xiàn)誤導(dǎo)患者的現(xiàn)象，造成患者對(duì)醫(yī)院不信任、不滿意、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題。

2.醫(yī)院的醫(yī)保制度不夠完善。一些醫(yī)院在醫(yī)保管理上仍然存在著許多的漏洞與不足，如存在經(jīng)濟(jì)承包的現(xiàn)象，在各個(gè)科室中建立起指標(biāo)分配原則，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員降低病人入院的標(biāo)準(zhǔn)，很多無(wú)需住院的新農(nóng)合參?；颊撸瑸榱耸褂冕t(yī)保支付也選擇住院治療，擠占了床位等醫(yī)療資源，造成了醫(yī)?；鸬牧魇АＡ硗猓糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)還存在醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)的問(wèn)題，超正常范圍地高頻使用大型檢查設(shè)備并隨意為病人開(kāi)具藥品，侵害了參保人員的權(quán)益，也造成了醫(yī)?；鸬倪^(guò)度支出和浪費(fèi)。

3.有以不正當(dāng)手段獲取利益的現(xiàn)象。由于醫(yī)院與醫(yī)?；颊咴谀承┓矫娴睦媸且恢碌模瑢?dǎo)致部分醫(yī)院在參?；颊邔徍松习殃P(guān)不嚴(yán)，存在默許患者冒名就醫(yī)的現(xiàn)象，還有一些醫(yī)院為參保人員提供虛假證明材料，虛開(kāi)門診、住院票據(jù)，或者縱容患者以掛床方式住院治療，騙取國(guó)家的醫(yī)?；?。

三、新形勢(shì)下改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理的建議與對(duì)策

1.建立健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織體系。要確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作有效運(yùn)行，首先要建立完善的組織體系。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室三位—體的管理體系，落實(shí)相關(guān)制度，實(shí)行層層管理，形成院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)、職能部門與臨床科室各盡其責(zé)的生動(dòng)局面。設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，配備專職的醫(yī)保管理人員，在各科室、病區(qū)配備兼職醫(yī)保管理員，建立一支專業(yè)高效的醫(yī)保管理隊(duì)伍。醫(yī)保專管員負(fù)責(zé)醫(yī)保患者醫(yī)療收費(fèi)的日常監(jiān)控、審核，規(guī)范處理日常醫(yī)保事務(wù)，在全院范圍內(nèi)做好醫(yī)保政策的上傳下達(dá)，并開(kāi)展醫(yī)保管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作；兼職醫(yī)保管理員定期開(kāi)展自查，及時(shí)處理醫(yī)保專管員反饋回來(lái)的問(wèn)題，做好所在科室相關(guān)政策的傳達(dá)，并解答患者的相關(guān)咨詢。

2.做好全體醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)保工作是政策性較強(qiáng)的工作，與患者的就醫(yī)過(guò)程聯(lián)系緊密，不僅要求醫(yī)保管理人員按照政策規(guī)范工作，還要求全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)保相關(guān)知識(shí)與執(zhí)行流程。要改變以往醫(yī)務(wù)人員專職看病的觀念，使醫(yī)保醫(yī)師深刻認(rèn)識(shí)到自己在醫(yī)保管理工作中的職責(zé)，提高醫(yī)保管理的主人翁意識(shí)，并引導(dǎo)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策。醫(yī)保管理部門要定期地組織兼職醫(yī)保管理員開(kāi)展醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，更新醫(yī)保知識(shí)和理念，反饋持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果等；兼職醫(yī)保管理員及時(shí)將學(xué)習(xí)內(nèi)容傳達(dá)到科室里的每一名醫(yī)護(hù)人員，在工作中積極探索減少醫(yī)保剔除費(fèi)用的方法。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握醫(yī)保新規(guī)，有助于隨時(shí)解決患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)保相關(guān)問(wèn)題，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保障患者和醫(yī)院的合法權(quán)益。

3.建立嚴(yán)格規(guī)范的規(guī)章制度和考核機(jī)制。醫(yī)院要明確自身在醫(yī)保管理工作中的基本責(zé)任和義務(wù)，制定嚴(yán)格的醫(yī)保管理措施來(lái)約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，規(guī)避患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。接診醫(yī)生要認(rèn)真核實(shí)參保患者身份，確保就診人、醫(yī)?？?、醫(yī)保證歷本三者合一，杜絕因?qū)徍瞬粐?yán)導(dǎo)致的冒名頂替現(xiàn)象。同時(shí)，加強(qiáng)與患者家屬的溝通，嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行知情告知，對(duì)特殊醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目，如貴重藥品、醫(yī)保支付有療程限定的項(xiàng)目等加以說(shuō)明，讓患者可以清楚了解自己的費(fèi)用支出情況。當(dāng)前，多地建立起了醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度，與全體執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，實(shí)行積分制，對(duì)累計(jì)扣分達(dá)到一定分值的，將取消其醫(yī)保服務(wù)資格。醫(yī)院也應(yīng)建立起配套的考核機(jī)制，將醫(yī)保醫(yī)師扣分情況與個(gè)人的職稱評(píng)審、職務(wù)晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤，并最大限度地細(xì)化和量化考核指標(biāo)，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范進(jìn)行。

4.建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者，旨在為患者提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度推開(kāi)以后，醫(yī)保管理部門要明確職責(zé)，以患者的利益為中心，最大程度地滿足患者的需求。醫(yī)院以及醫(yī)保管理部門要及時(shí)與患者溝通，了解患者的需求，提高患者的滿意度。如對(duì)住院患者提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，辦理出院時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用匯總清單，讓醫(yī)?；颊呖梢郧宄亓私?、核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用使用情況。對(duì)于每年不斷變化的醫(yī)保政策，要及時(shí)做好梳理，并張貼在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算處等相對(duì)醒目的位置，同時(shí)公布咨詢電話，讓醫(yī)保患者能夠及時(shí)了解并享受到應(yīng)有的醫(yī)保補(bǔ)償待遇，這對(duì)提高患者滿意度，進(jìn)而形成和諧良好的醫(yī)患關(guān)系將會(huì)有所裨益。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療改革不可避免地會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)一定的沖擊，繼續(xù)采用原有的醫(yī)保管理模式可能已不再適用。因此，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念，加強(qiáng)組織建設(shè)，完善制度建設(shè)，以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)和管理模式，使得醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中始終保持足夠的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

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作者簡(jiǎn)介：何媛媛（1988.09—），女，浙江省臺(tái)州市，助理經(jīng)濟(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)保、物價(jià)。