鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療高位復雜性肛瘺的臨床研究

[摘要] 目的 觀察和評價高掛低切曠置引流術治療高位復雜性肛瘺的臨床療效。方法 方便選取2010年10月—2014年12月該院肛腸科高位復雜性肛瘺的患者60例，按隨機數字表法分為30例對照組和30例治療組，治療組采用高掛低切曠置引流術。對照組采用傳統高掛低切術治療。分別記錄兩組患者術后總的治療效果、術后第1、3和7 d創面疼痛值、術后肛門創面面積大小、術后肛門創面痊愈時間、肛門創面痊愈后瘢痕面積大小及復發情況。 結果 治療組總有效率為100% ，對照組總有效率為100%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；但治療組患者手術后第 1、3、7 天術后肛門疼痛比較（6.05±0.74）、（4.60±0.51）、（1.93±0.39）分低于對照組（9.26±0.84）、（7.34±0.64）、（3.57±0.56）分，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05） ；治療組的術后肛門創面面積及肛門創面痊愈后瘢痕面積比較（6.09 ±1.08）cm2及（4.56±0.62）cm2低于對照組（9.67±1.96）cm2及（7.97±1.24）cm2，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05） ；治療組患者傷口愈合時間[（22.93±0.59）d短于對照組（34.47±1.16）d，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組間在術后肛門括約肌功能及肛瘺復發方面比較差異無統計學意義（P>0.05），治療組30例均無肛門失禁，對照組1例輕度失禁，兩者差異無統計學意義。結論 高掛低切曠置引流術能夠減少手術創傷，盡可能地保護肛周皮膚，縮短傷口愈合時間，能最大限度保持肛門節制功能，減少術后并發癥，減少術后肛門疤痕面積，在臨床應用上有獨到之處。

[關鍵詞] 高位復雜性肛瘺；高掛低切曠置引流術；高掛低切術

[中圖分類號] R657.1+6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0004-04

高位復雜性肛瘺的手術治療仍是肛門直腸手術的臨床難題之一，盡管手術方法多元化，但總有一些局限性[1]。因為該類疾病具有較高的復發率，并且術后容易導致肛門功能障礙[2]。為了提高高位復雜性肛瘺的療效，減輕術后并發癥，近年該研究認真總結導師鄧正明主任在治療高位復雜性肛瘺時所采用的高掛低切曠置引流術這一方法，將2010年10月—2014年12月該院肛腸科高位復雜性肛瘺的患者60例，按入院順序隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療；對照組：采用傳統高掛低切術治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院肛腸科高位復雜性肛瘺的患者60例，按入院順序隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療；對照組：采用傳統高掛低切術治療；治療組與對照組的基本資料（包括：病情、年齡、病程以及年紀）通過統計學檢驗后，具有可比性，治療組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療前兩組基本情況比較見。

1.2 診斷標準

根據中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會、中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，共同編制的《肛瘺臨床診治指南》，將高位復雜性肛瘺定義為：有兩個以上肛瘺外口，其主管通過外括約肌深層上方，并通過瘺管與肛瘺的內口相連或者合并有支管空腔。

1.3 剔除標準

患有肝炎、結核病、性病等明顯的傳染性疾病者；患者有明顯的基礎疾病患者，如惡性腫瘤、高血壓病、糖尿病、心肝脾肺腎腦嚴重臟器疾病；患者有精神類病史；單純、低位肛瘺患者；患者有便血、貧血、消瘦及腹部有包塊等癥狀；資料不全或者難以判斷治療效果，影響治療效果和安全性評價判斷的病人；無法接受高掛低切曠置引流術治療的患者。

1.4 選入標準

選取年紀在18～65歲區間段的、滿足高位復雜性肛瘺診斷標準的住院患者，性別不限；患者常規心電圖、胸部正位片、血尿糞三大常規、生化全套、HIV、凝血功能等無明顯異常；患者同意接受高掛低切曠置引流術治療，愿意積極配合，并簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術方法

兩組相同手術方法之處：按肛腸科術前常規準備，手術當日晨行清潔灌腸，在腰麻或局麻達效后，術者首先一手將探針從肛瘺的外口處探入，另一手食指在肛門內引導，順著肛瘺瘺管管道找到內口，判斷內口與肛門直腸環的位置關系，鑒別主管與支管并探明其關系。順著肛瘺主管道的走向，伸入探針，在探針的指引下，從內口穿出，按探針走向切開瘺管齒線下方的皮膚、外括約肌皮下部、淺部、管壁組織。然后將“7”號絲線系在探針有球頭的一端，絲線另一條系在橡皮筋上，將探針再次探入肛瘺管道，從內口探出，將橡皮筋一端穿過肛瘺從內口穿出，未穿出的一端位于外口，拉緊露在內外口的橡皮筋，并用“7”號絲線系緊兩端橡皮筋，用止血鉗夾住橡皮筋根部后，鉗下再用“7”號絲線結扎橡皮筋。如果探針從外口不能直接找到內口時（瘺管過長且為彎瘺），可在探針頂不到的管道轉彎處切開，根據切口距肛緣的遠近情況處理內口。對照組：采用傳統高掛低切手術治療。支管膿腔全部切開，充分擴創修剪皮緣并徹底止血。治療組：采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療。支管膿腔不作廣泛切除或切開，只根據引流需要作幾個小放射狀切口，充分擴創后，循切口潛行搔刮瘺管腔內壞死組織，然后在相應的切口之間瘺管內掛入呈松弛狀態的橡皮筋（即被掛線部分不予緊扎），利用橡皮筋作為引流物作寬松曠置引流，依照此法，處理其余支管。若高位復雜性肛瘺有2個內口需做處理者，采用一緊一松橡皮筋掛線，以免掛線同時脫落，防止肛門失禁。

2.2 觀察指標

2.2.1 療效判斷標準 參照1975年全國肛腸會議療效標準，包括如下三種治療效果：①未愈：患者癥狀、體征都沒有明顯改變；②好轉：患者癥狀有所改善，傷口或者病灶有所縮小；③治愈：患者傷口愈合，癥狀、體征消失。

2.2.2 術后創面疼痛 采用視覺模擬評分法（VAS）0～10分進行疼痛強度分級。做法為在紙上面畫一條十公分的紅線，從紅線的一邊到另外一邊分別從0～10分逐漸遞增，也相應代表著無痛到劇痛的遞增。

2.2.3 術后肛門括約肌功能 根據肛腸科肛瘺術后臨床實際情況自擬評分標準：0分 無失禁；1分輕度失禁，肛門括約肌存在括約功能但較正常弱，存在肛門漏氣現象。2分中度失禁，肛門括約肌存在括約功能但較輕度弱，存在肛門漏氣、漏液現象。3分 完全失禁，肛門括約肌無括約功能，存在肛門漏氣、漏液、漏便現象。

2.2.4 肛門創面面積及肛門創面痊愈后瘢痕面積 患者在側臥位的情況下充分暴露肛門，用直尺測量患者創面最大的寬徑、長徑。計算：創面面積=最大長徑×最大寬徑。

2.2.5 術后創面痊愈時間 觀察患者手術后到患者手術創面完全上皮化所經歷的天數。

2.3 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以 P<0.05 為差異有統計學意義。

3 研究結果

3.1 兩組治療總的效果比較

經等級秩和檢驗，P>0.05治療組和對照組在術后總療效方面差異無統計學意義，兩種術式均能有效治療肛瘺。

3.2 兩組術后肛門疼痛比較

經t檢驗分析，治療組在術后肛門疼痛程度顯著輕于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），治療組可減輕術后肛門疼痛。

3.3 兩組術后肛門括約肌功能比較

經秩和檢驗分析，治療組和對照組在術后肛門括約肌功能方面差異無統計學意義（P>0.05），治療組和對照組都能保護肛門括約肌功能。

3.4 術后創面痊愈時間比較比較

經t檢驗，治療組的創面愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。

3.5 術后肛門創面面積及肛門創面痊愈后瘢痕面積比較

經t檢驗，兩組在術后肛門創面面積大小方面比較，采用鄧正明主任高掛低切曠置引流術治療后創面面積大小明顯優于采用傳統高掛低切手術治療后創面面積大小，差異有統計學意義（P<0.05）。在肛門創面愈合后疤痕面積方面比較，治療組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3.6 遠期療效

兩組患者均采用電話隨訪方式，隨訪時間3～10個月。兩組患者均無復發。

4 討論

現代醫學對肛瘺的治療主要是采用手術療法[3]。傳統肛瘺切除掛線術需進行大面積切除[4]患者疼痛明顯且愈合時間久，有國內學者研究顯示，傳統掛線法最長治愈時間為87 d，平均治愈時間為36.5 d[5]，而且在治療過程中由于手術創面大加上術后橡皮筋的持續牽拉，患者術后往往疼痛難忍，因此減輕患者術后疼痛、加快其恢復是目前亟需解決的主要問題[6]，近年來，通過多個切口曠置對口引流[7]切開掛線術在臨床上獲得了較為廣泛的應用[8]，鄧正明主任高掛低切曠置引流術是總結傳統中醫療法優勢與現代肛腺隱窩感染學說基礎上所提出治療高位復雜性肛瘺術式[9]。它通過高掛低切術應與曠置引流術結合，一方面能夠減少手術創傷，盡可能地保護肛周皮膚，縮短傷口愈合時間，另一方面由于在術中注意肛門括約肌的保護，能最大限度保持肛門節制功能，有效保證患者肛門括約肌功能的完整性[10]，手術過程中既消除了瘺管，同時又加強對肛門括約肌功能和肛門皮膚的保護[11]，通過橡皮筋的引流作用減少分泌物的積存，降低并發癥發生[12]，保障了瘺管引流通暢并能夠順利地閉合，通過曠置引流減少了傳統切開法給機體帶來的組織損傷，因此該研究中治療組平均治愈時間約23 d，研究數據也表明該術式在術后肛門疼痛、創面愈合時間及愈合后疤痕面積等方面明顯優于傳統高掛低切術。

綜上所述，指導導師鄧正明主任高掛低切曠置引流術能較徹底地清除病變組織，使肛門外形規整，良好地保護了肛門的正常功能，是一種能夠減少手術創傷，能盡可能地保護肛周皮膚，縮短傷口愈合時間，最大限度保持肛門節制功能，減少術后肛門疤痕面積的高位復雜性肛瘺治療方法，是一種方便、經濟、療效顯著的方法，此方法臨床應用確實有效，值得推廣應用。但在術后緊線時仍然存在患者疼痛比較明顯的缺點，將來能否應用表面麻醉劑來減少患者的痛苦程度，是繼續研究的方向。

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（收稿日期：2016-09-09）