陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療尿道下裂

[摘要] 目的 探討陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂的療效及美觀性。 方法 2014年2月—2016年2月，方便收集篩選該院50例無合并癥患兒，采用陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療尿道下裂中陰莖體型42例，陰莖陰囊型7例，會陰型1例。均采用Duckett術，重度尿道下裂（陰囊型、會陰型） 采用Duckett+Duplay治療。 結果 術后皮瓣血運良好，皮瓣色澤正常，無皮下血腫，無皮瓣壞死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率達100%。6例尿瘺，無一例出現尿道狹窄及尿道憩室等并發癥，手術成功率達88%。隨訪6個月～2年，陰莖體挺立、皮瓣規整、外形美觀，家長滿意度高。結論 陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂的療效滿意，并發癥少，美觀性佳，操作簡單，實用性強。

[關鍵詞] 尿道下裂；皮瓣；陰莖陰囊角

[中圖分類號] R726 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（c）-0091-03

[Abstract] Objective To evaluate different surgical procedures and aesthetic sense for hypospadias repair which is treated by promoteing the skin flap of penile base to reconstruct angle of the penile ang scrotum. Methods Convenient collect and filitrate 50 uncomplicated cases to adopt promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair from February 2014 to February 2016. 42cases were penile hypospadias， 7cases were penoscrotal hypospadias，1cases was the perineum type hypospadias.Duckett ' s operation is recommended for all hypospadias. Duckett and Duplay' s operation is recommended for severe proximal hypospadias. Results Good blood supply for flap. Skin colour and lustre is normal. No subcutaneous hematoma.No flap necrosis and infection of incisional wound. Flaps all survived and survival rate was 100%.Urinary fistula was found for six cases.No complications about the postoprative stricture and diverticulum. The success rate for operations was 88%. The follow-up period ranged from six months to two years. Shaft of penis upright，flap neat，pleasant cosmetics， high degree of satisfaction. Conclusion Curative effect is satisfied for promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair.low rate of complications ，pleasant cosmetics， simplicity of operator， Curative effect is satisfied.

[Key words] Hypospadias；Flap；Angle of the penis and scrotum

尿道下裂是男性泌尿生殖系統中常見的先天性畸形，在臨床中，常用的手術治療方法多種多樣，各有特色，但由手術所引發的并發癥也較多。近年來，臨床中采用陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂效果顯著，為進一步探討其療效，現選取該院于2014年2月—2016年2月收治的50例患兒為研究對象，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年2月—2016年2月，方便選取該組50例患兒，年齡1～12歲， 平均3.1歲，中位年齡1.5～4歲。由于陰莖下彎程度與尿道口位置不成比例[1]，根據術中尿道開口位置分型中陰莖體型（Ⅱ型）42例，陰莖陰囊型（Ⅲ型）7例，會陰型（Ⅳ型）1例[1]。均為第1次行Ⅰ期尿道成形術，篩選的患兒均未合并其它畸形。

1.2 手術治愈效果判斷標準

①術后陰莖下曲完全矯正。②尿道口位于陰莖頭正位。③陰莖外觀接近正常，能站立排尿。④無尿瘺、尿道狹窄等術后并發癥[1]。

1.3 治療方法

采用橫裁島狀帶蒂皮瓣管狀尿道下裂成形術（即Duckett術式），尿道缺損嚴重嚴重者采用原尿道口周圍尿道板或皮膚卷管加橫向帶蒂包皮皮管（Duplay+Duckett術式）治療。手術方式：距冠狀溝1.0 cm環行切開包皮，陰莖皮膚脫套至陰莖根部，矯直陰莖。取陰莖背側包皮內外板交界部橫裁皮膚做島狀皮瓣成管狀尿道。皮管一端自陰莖頭成形尿道外口，另一端與近端擴大的尿道口斜形吻合。切開背側正中皮膚轉移兩側皮瓣至腹側覆蓋中上部，在陰莖腹側正中陰莖陰囊交界處分別向兩側斜下約30～45°剪開陰莖皮膚1.5～2.0 cm，將皮下筋膜或鞘膜游離縫合覆蓋尿道吻合口，對合兩側陰囊切開角至陰莖體下部正中處，進而緊縮陰莖根部及陰囊皮膚，重建陰莖陰囊角，使陰莖根部皮膚上移，有效填補了陰莖腹側下部缺損皮膚。成形尿道留置小兒硅膠氣囊尿管。

2 結果

術后皮瓣血運良好，皮瓣色澤正常，無皮瓣壞死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率達100%。拔管當日出現8例尿瘺，出院1個月內2例尿瘺自行愈合，最后實際結果為6例尿瘺并發癥出現，瘺口全部為單發，瘺口直徑<0.3 cm，位于陰莖體腹側正中不同部位，近端尿道吻合口處4例（1例自行愈合）冠狀溝處2例（1例自行愈合），其它部位2例。無1例出現尿道狹窄及尿道憩室等并發癥，手術成功率達88%（除外6例尿瘺，成功治愈44例在50例中所占百分比）。隨訪6個月～2年，陰莖體挺立、皮瓣規整、外形美觀，家長滿意度高。

3 討論

隨著生活水平提高，人們對疾病與心理的健康需求不斷提高，更加注重陰莖矯形術后的外形美觀性，同時，也更注重由此帶來的身心健康發展。因此，該研究致力于不但設計更好的全厚覆蓋成形新尿道皮瓣以提高手術成功率，還注重陰莖整形術后外形的美觀性，盡可能接近生理外形。

尿道下裂手術方式據報道約300余種，以成形尿管取材方法的不同可分為帶蒂血管皮瓣、保留尿道板、游離移植物卷管，以及應用尿道口鄰近皮膚，帶蒂血管皮瓣（Duckett術）成為一期修復重度尿道下裂的經典術式[2]。保留尿道板尿道成形術手術成功率較高，但對于陰莖彎曲較重患者不適用于該手術方式。游離移植組織如頰粘膜、膀胱粘膜尿道成形術等無固定血運，遠期易出現移植物攣縮、尿道狹窄，術后的并發癥較高[3]，此術式主要是在陰莖皮膚極其缺少的情況下才使用。皮瓣兩端攣縮可導致陰莖體臃腫， 外觀似松塔狀。因而認為該方法僅用于不適宜帶蒂包皮及陰莖皮膚代尿道和多次手術失敗局部取材困難的病例[4]。帶蒂血管皮瓣成形尿管的治療方法有助于一期完成手術，盡管一期手術成功率相對于分期手術有所下降，但避免了多次手術，縮短住院時間及減少患者經濟及心理負擔等更多優勢，患兒家屬更容易接受并為渴求。針對嚴重的陰囊型及會陰型尿道下裂主要采用原位近端尿道板卷管加橫向帶蒂包皮皮管（Duplay+Duckett術式）[5-6]。

如上所述，隨著對于尿道下裂尿道成形的重視與研究進一步深入，成形尿道的皮瓣血運是手術成功的關鍵所在毋庸置疑，然而覆蓋尿道的皮瓣血運對于手術成敗也起到關鍵作用，逐漸被大家所重視，是研究中不斷探索的新課題。

皮瓣是一具有血液供應的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成。常用被分為3類：①推進皮瓣：在缺損區一側或兩側作輔助切口，將皮瓣與皮下組織分離，利用皮膚的松動性，使一側或兩側的皮膚向缺損區推進以覆蓋創面。②旋轉皮瓣：在皮膚缺損的鄰近部位設計一皮瓣，沿一定軸線旋轉而覆蓋創面。③交錯皮瓣：通過皮瓣位置相互置換，達到松解張力，增加攣縮方向的長度，以改善局部的功能與外形。該研究采用推進皮瓣較后二種皮瓣更有優勢，具有血運豐富的基底部供應，全厚的推進皮瓣保證了良好的血運[7]。

尿道下裂尤其對于中重度尿道下裂的陰莖腹側常常需要填補較大面積的皮瓣缺損，該次研究50例采用陰莖背側轉移皮瓣與陰莖根部推進皮瓣聯合有效填補陰莖腹側皮瓣缺損，提高了全厚皮瓣成活率，成活率達100%，從而進一步有效覆蓋保護成形尿道愈合，提高手術成功率。位于陰莖根部的近端吻合口處尿道下裂的尿瘺發生率較其它部位高，這是由于此處尿道為環形縫合，創面較大，而且該部位會經常被腹壓增加引起的膀胱返流尿液沖擊，造成尿外滲的機會增加而發生尿道瘺，該研究的推進全厚皮瓣血供豐富，有效減少皮膚壞死；陰莖根部兩側皮膚切開，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜縫合覆蓋尿道近端不易愈合的吻合口，防止血腫，有利于皮瓣乃至尿道愈合；重建陰莖陰囊角減輕術后陰莖水腫，減少感染機會，減少尿瘺發生。應用該皮瓣后近端尿道吻合口處尿瘺率明顯下降為最后3例，吻合口處尿瘺率僅占6%。

陰莖陰囊皮瓣以部位隱蔽、皮膚質地優良、血供豐富被臨床上分別用于修復不同類型的尿道下裂[8]。常規的背側縱切皮瓣可以轉移到腹側，但覆蓋的面積往往有限，常常僅僅滿足遠端陰莖皮膚的無張力覆蓋，而實際上，為了更好地全覆蓋陰莖體時，會使皮瓣張力增加，甚至遠端捻挫而菲薄使血運變差的皮瓣，也不得以保留，無法果斷修剪，不但使交錯的較長皮瓣無法置于中線更顯臃腫，更重要的是無法保證良好的皮瓣血運，使手術成功存在潛在不可忽視的危險。因此，研究此皮瓣避免了這些弊端，首先可以大膽裁剪背側轉移的皮瓣遠端菲薄組織，存留下來的較厚皮瓣利于組織修復與愈合，使兩側皮瓣甚至可以達到在中線縫合而接近生理外觀的完美效果，有效填補了遠端陰莖皮膚缺損，而近端陰莖皮膚缺損由設計的陰莖根部兩側切開推進的而且血運豐的富全厚皮瓣上移于腹側中線覆蓋，增加了1.5～2.0 cm的覆蓋長度及其相應陰莖體覆蓋面積，利于陰莖覆蓋皮膚的連續性與完整性，更接近生理需求與美觀。皮瓣兩側切開角的對合縫合重建陰莖陰囊角使陰莖根部皮膚更為緊致，不但減輕術后水腫，還減少皮下死腔，有效防止血腫，減少術后尿道瘺的發生，使陰莖外形更挺立美觀，更接近生理性外觀。

該皮瓣優點總結如下：①有效增加覆蓋陰莖腹側缺損面的皮瓣，為陰莖正中皮膚的延續，至少縱形長度延長1.5～2.0 cm及相應覆蓋面積，避免了遠期瘢痕攣縮引起陰莖形態輕度扭曲。②有效減少陰莖皮膚壞死的發生：填補陰莖腹側皮膚缺損，同時，使背側轉移的皮瓣充分裁剪達到無張力縫合，較厚的皮瓣有效減少皮膚壞死，有利于皮膚乃至尿道愈合。③重建陰莖陰囊角減輕術后陰莖水腫，防止血腫，減少感染機會，減少尿瘺發生。④陰莖根部兩側皮膚切開，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜覆蓋尿道近端不易愈合的吻合口，降低尿瘺發生率。⑤重建陰莖陰囊角使陰莖根部皮膚更為緊致，使陰莖外形更挺立美觀，摒除了以往尿道下裂術后臃腫似松塔狀的外觀[9]，更接近生理性外觀，獲得感官認可滿意度高。⑥該皮瓣轉移設計巧妙，操作簡單， 取材方便， 皮瓣基底血運豐富易于成活，術后并發癥少。

綜上所述，陰莖根部推進皮瓣重建陰莖陰囊角治療各型尿道下裂療效滿意。不但有效增加陰莖腹側缺損皮膚填充覆蓋面積，保持陰莖皮膚連續性與完整性，更緊致陰莖根部松散皮膚，而且在減輕陰莖體水腫的同時使陰莖體更挺立美觀，接近生理性外觀，獲得感官認可滿意度高，提高手術成功率。另外，該術式操作簡單，實用性強，術后并發癥少，易于推廣應用。

[參考文獻]

[1] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：324-354.

[2] Hayashi Y，Sasaki S，Kojima，et al.One-stage reprir of moderately severe hypospadias using atransverse preputial tubularized island flap[J].IntJ Urol，2001，8（4）：165-170.

[3] 張娜，張濰平，孫寧，等.帶蒂管狀島狀包皮瓣尿道成形術在尿道下裂修復中的應用[J].中華小兒外科雜志，2010，31（10）：757-760.

[4] Ayanthi VR.111；modified Snodgrass hypospadias repair：reducing the risk offistula and meatal stenosis[J].J Urol，2003， 170（4 Pt 2）：1603-1605.

[5] Cheng EY，Vemulapalli SN，Krupp BP.Snodgrass hypospadias repair with vascularized dartos flap；the perfect repair for virgin eases of hy-pospadias[J].J Uml，2002，168（4 Pt 2）：1723-1726.

[6] Fumess PD，Hutcheson J.Successful hypospadias repair with entral based vascular dartos pedicle for urethral coverage[J].J Urel，2003，169（5）：1825-1827.

[7] 李媛，皮瓣的臨床應用進展[J].吉林醫學，2015，36（16）：3595-3597.

[8] Chen Shaoji， Wang Guangyi， Wang Minh e， et al. M odified long tudinal preputi al isl and flap urthoplasty for repair of hypos padias results in 60 patients[J].J Urol，1993（149）：814.

[9] 張濰平，黃澄如，孫寧，等.尿道下裂手術方法選擇[J].中華泌尿外科雜志，2001，22（5）：301-303.

（收稿日期：2016-09-25）