醫療保險制度與侵權責任法的關系探析

摘 要：《社會保險法》第30條第2款規定在第三人不支付或無法確定第三人的情況下，醫療保險基金應對受害人先行支付的制度，盡管侵權法法哲學的遍行以及功能的不可完全替代性，該先償制度卻呈現出對侵權法補充的姿態。在風險社會發展的背景下，侵權法的功能呈現出不周全之感，故而想要重新思考和建構醫療保險制度與侵權法的關系。

關鍵詞：醫療保險制度；侵權責任法；第三人；代為求償；關系

一、問題的提出及研究思路的交代

我國《社會保險法》第30條第2款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”以該款為中心進行案例搜索，可以發現在引用該款的案件中，法院大多否認受害人一方的賠償請求權，而支持醫保經辦機構享有代位求償權，但亦有法院觀點與多數觀點相異。

以常某與潘某等提供勞務者受害責任糾紛上訴案為例，針對本案的焦點：潘某在新農村合作醫療機構已報銷醫藥費的處理問題。一審湖南省岳陽縣A法院認為農村合作醫療是由政府組織、引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資的農民互助共濟醫療保障制度，是社會醫療保障的一種新形式，是有償自愿參加的醫療保障方式。潘某通過自愿參加農村合作醫療獲得救濟，并非基于侵權行為額外獲得利益，且生命健康權是無價的，不能成為侵權行為人的免責理由。故對常某提出的農村合作醫療報銷的費用應予核減的抗辯意見不予采納。不同的是，二審湖南省岳陽市中級B法院認為，《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”本案中，新型農村合作醫療機構依法有權就潘某報銷的14800元醫療費用向致害第三人追償，潘某就該部分醫療費用不能獲得重復賠償，該14800元應該從損失中予以核減。上訴人常某稱潘某在新型農村合作醫療機構報銷的14800元醫療費用應予核減的上訴理由成立，本院予以采納。①

該案傳達出這樣一種疑問，在發生第三人侵權的情形下，醫保經辦機構完成對受害人的醫藥費報銷后，受害人可否再基于《侵權責任法》獲得損害賠償？更進一步的問題是，醫療保險制度與《侵權責任法》的關系如何界定，是補充關系還是替代關系？

基于上述問題，本文將首先從《侵權責任法》發展的角度出發，分析其目標和功能，觀察《社會保險法》第30條第2款的存在是否具有必然性和合理性；其次，分析《社會保險法》第30條第2款的理論基礎，以及雙倍賠償的不合理性；最后，探究醫療保險制度與《侵權責任法》的存在模式和相互關系，并提出筆者的觀點與看法。

二、傳統《侵權責任法》的功能與現實發展之間的緊張關系

任何人不能可歸責地致使他人受到損害，是羅馬法以來確立的原則，《侵權責任法》的存在就是為了解決當出現何種損害時，加害人向受害人提供何種救濟、承擔何種責任的問題。侵權責任法本質上來說是一部救濟法。如王利明教授所言，侵權責任法是一部全面保護私權的法，是對民事主體的各項民事權利在受到侵害進行救濟的法。而在此之中，補償是理論和實踐均認可的侵權責任法的目標，完美的實現“填平原則”并在必要時給予受害人以精神損害賠償，是侵權責任法最主要的救濟方式。故而，侵權責任法的價值追求在于用加害人的物質消耗，彌補與填平對受害人的傷害以及由此造成的損失，以實現社會公平。

侵權法固然在不斷對新問題作出創新性的回應，如《侵權責任法》第53條規定：在發生交通事故后機動車駕駛人逃逸或者未參加強制責任保險的，必要時要由道路交通事故社會救助基金墊付有關費用。該規定引入責任保險、社會救助的救濟途徑，形成了一個多元的救濟體系。然而，該規定也反應出這樣的信息，即固守四要件的傳統侵權責任法，無法解決所有的問題，侵權責任法的邊緣正在被諸如社會保障、保險這樣的社會化的第三人分擔機制滲透，可以預見并可能延伸至未來，侵權法的重要性正在消減。

再以大規模侵權為例，亦可說明侵權責任法的作用呈現消減的趨勢。傳統侵權法作為損害賠償法以滿足歸責要件為前提，否則損害自擔。立法者在起草侵權法時，從一個加害人侵害另外一個受害人的基本法律關系出發將損害填補限于當事人之間。該立法模式在當時無可厚非，但現代社會作為一個風險社會，工業社會各種風險的不斷增加，大規模侵權事件發生可能性加大，損害早已超越兩方個體而發展出受害人一方人數眾多的大規模侵權事件，如環境污染、食品問題等，歸責要件無法完全滿足，因果關系難以證明，因此侵權法對此有所修正。在多數的大規模侵權領域，加害方往往難以負擔眾多受害人的損害賠償責任，加害企業因而破產的屢見不鮮。為了避免此種公害事件的不利影響，國家往往會通過公法性質的墊付先行向受害人賠付。由此侵權法打開了接納國家力量、社會第三方力量的缺口。此種多元化的救濟方式，尤其是社會法的引入，筆者認為，表面看似社會法發揮著補充侵權責任法的作用，實際上是將侵權救濟部分替換為社會保障救濟或國家救濟，侵權責任法的部分功能在此種情形下被取代，可以大致得出這樣的推斷或猜想：隨著社會法完善或者商業保險制度的發達，侵權責任法的諸多功能可能通過其他路徑實現，侵權法作用將會呈現消減的趨勢。

本文研究的重點是《社會保險法》第30條第2款：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”從文義上看，該條規定的是對發生加害人不支付或無法確定加害人時，由醫療保險基金越過侵權救濟先行彌補受害人的損失，而后醫療保險機構取得代位求償權，導致請求權基礎直接發生變化，侵權責任法直接被跳過，社會保險法成為醫療保險機構追償的法律依據。此種設定在侵權法功能難以應對現代風險社會的發展逐漸式微的背景下，呈現出通過社會保障實現對受害人優先補償的價值追求，此種價值追求與侵權責任法在現代社會的追求相吻合，即通過多元化的途徑救濟受害人。客觀上說，求援無門的情形隨著風險的增多會有所增加，而社會保障的補位使得求援無門的情形大幅減少，該制度的出現，是對侵權責任法之力所不能及部分的積極回應，有其意義和價值。

三、第三人侵權情形下醫療保險先償制度的理論基礎

社會保障法來源于19世紀的社會福利國家思想，以社會連帶主義法哲學為理論基礎，采取集體風險分擔和無過錯的法定損害賠償的方式。從法律的經濟分析的角度來看，其事故管理成本遠遠低于當事人之間損害求償所發生的成本，而賠償能力卻遠遠大于侵權法所提供的救濟范圍。

社會保險是社會成員分散社會風險的共同體，投保人參加保險團體、依法繳納保險費用，在發生保險事故時，被保險人享有向保險人請求保險賠償的權利。本質上，社會保險就是個人繳納保費或者個人與單位共同繳納保費以換取相應的社會保險待遇的制度，我國基本醫療保險的范圍包括疾病和非因公受傷，因此，在參保的情況下，任何人均可享受社保待遇。從權利義務相一致的法理和社保制度運行的原理來看，在第三人侵權的情形下，尤其是施害第三人不能支付或無法確定該第三人時，受害人申請享受醫保待遇的邏輯順暢，換言之，第三人侵權的介入并不能阻斷這一邏輯關系。

社會保險本身的性質決定先償制度有其合理性。社會保險具有福利性、強制性、社會公平性等特征，只要滿足支付條件，也即發生疾病或者非因公受傷的情況，即可申請享受醫保待遇，此為社會保險給付無因性原則的體現。事實上，醫療保險的存在使得受害人獲得兩個請求權基礎，在能夠盡早取得補償以及侵權救濟復雜的利益權衡下，受害人往往會先行求助于醫療保險，該制度設計無疑符合保障受害人利益的要求，從結果上來說更為妥當。

此外，雙倍受益向來為法律所禁止。無論是民法中的“受害人不應因遭受損害獲得意外受益”，還是保險中的損害補償原則所指示的被保險人在經濟上獲得的補償應當恰好能恢復至保險事故發生以前的狀態，這兩者均表明被保險人不能因保險補償而獲得額外的收益，雙重受益被禁止。從受害人的角度來看，基于同一事由獲得雙份賠償顯然于理不合，可能落入不當得利規制的范疇。因此，《社會保險法》第30條第2款的設計在滿足社會保險自身特征的前提下，同時符合避免雙重受益的基本法理，符合侵權法和社會保障法的立法初衷。

然而，在該款中需要討論的問題是，在醫療保險先行支付之后，獲得代為求償權的合理性如何。事實上，該款規定的代位求償權是為了解決損害義務與保險人之保險賠償義務同于一人之沖突，防止被保險人不當得利，也為了防止道德風險。正如有學者指出，承認代位求償權的作用有三：一是補充社會保險基金，增強保障力度；二是避免侵權人脫責，發揮侵權法的懲戒功能；三是防止被保險人的道德風險，鞏固社會保險的根基。然而，侵權法本身存在一個無法回避的問題，即侵權法并沒有實現真正意義上的補償，僅僅是使受害人的損失發生轉移，并使受害人的身份發生改變而已。從整體上看，盡管一方的損失得到彌補，但另一方又出現了損失的缺口。侵權責任法的賠償本身就存在矛盾，在侵權法中，損失通過量化的方式發生轉移，受害人獲得的賠償與加害人承擔的損害賠償責任相互抵消，實際上，侵權責任法在消滅一個受害人的同時又制造出了另一個“受害人”。故而，盡管在法理上醫保取得代位求償權無可非議，但從社會整體效益來看，這樣的代位求償權顯然也是在制造新的“受害人”。然而，問題又在于，除了進行物質給付，又該如何彌補具有可歸責性的對他人的侵害呢？似乎在現代社會，物質賠償是效率最高亦為最主要的賠償方式。然而，筆者認為，從個體角度看，這并不意味著最合理的賠償方式。一方面，用物質不加區分的彌補損失并不總能實現等價的補償；另一方面付出物質即可治愈可歸責性似乎可能誘發道德風險。但無論是從侵權法悠久的歷史來看，還是從社會效益最大化的角度出發，物質彌補無疑是當前最好的賠償方式。那么，如果進行折中，受害人的損失獲得物質補償即可填平，而不必糾結物質補償的來源，加害人通過警告、訓誡或者誠信記錄等方式加以懲罰，上述設想引入社會保障便可得以實現。當然，這與第30條第2款規定的醫療保險的代位求償權不符，僅僅是筆者認為的理想的損害救濟模式。

四、醫療保險制度與侵權責任法的存在模式與相互關系

社會保險補償和民事侵權賠償是兩種基本的損害救濟的方式，對于兩者的關系，根據受害人能否雙重受益而有所不同。在承認雙重受益的國家，社會保障和侵權法并行不悖。而在否認雙重受益的國家，通過代位求償制度銜接社會保障制度與侵權法。盡管兩種模式的目的均是為了盡快彌補受害人的損失，但這表明兩種完全不同的制度關系。前者是意味著兩制度可以并存的，互不干涉，對受害人而言最為有利。后者意味著社會保障制度在侵權法無法發揮作用的情況下進行補位，及時對受害人加以補償，相對于侵權法而言是一種補充，然而，受害人在獲得社保救濟之后，將喪失基于侵權法的賠償請求權，因而實際上醫療保險制度在一定程度上取代侵權法的地位。

正如前文所述，在風險社會中，傳統侵權法將無法周全應對新的侵害，侵權法的作用將日益衰微，其他制度或救濟途徑將越發重要，甚至可能未來將完全取代侵權法實現對受害人的救濟。然而，就本文而言，筆者認為，如果社會保障制度發展到足夠成熟的地步，在財力上足夠強大而不需代位求償，社會保障制度能較大程度的取代侵權法發揮救濟受害人的作用，但同時需要對加害人施以處罰，以防止道德風險。但對于受害人而言，精神損害賠償無法通過醫療保險實現，完全舍棄侵權法并不現實。

簡言之，筆者認為，醫療保險制度與侵權法的關系界定為前者補充后者較為妥當，一方面醫療保險制度并不能完全覆蓋所有的受害人，也不能實現精神損害賠償；另一方面，多種救濟制度的并存表明侵權法與其他法律制度的銜接，盡管侵權法不再無所不能，但這種銜接對侵權法而言亦是進步和完善，故而至少在很長一段時間內，侵權法的地位和作用不會被醫療保險制度取代，僅是在侵權法的盲區由醫療保險制度進行補充。

五、結語

由《社會保險法》第30條第2款出發，醫療保障制度與侵權責任法的關系值得討論。侵權法的發展趨勢，醫療保險制度的優勢與弊端，第30條第2款存在的理論基礎，這些問題均與醫療保險制度與侵權法的當下關系的界定以及未來關系的預測相關。在當前情況下，將醫療保險制度視為侵權第三人給付不能時的補充制度較為妥當，侵權法盡管有式微之勢，但其法哲學被普遍接受，更為重要的是，侵權法的目的不限于補償，其根本目的在于以損害賠償劃定行為自由與權益保護之間的界限，故而侵權賠償與社保給付在功能上并非完全等同，侵權法不會輕易被取代棄用。但是，可以展望的是，醫療保險制度發展到較高程度可以完全取代侵權法的物質賠償功能，至于彼時第三人通過何種方式懲罰最為合理、醫療保險制度與侵權法如何銜接仍有待研究。

注釋：

①參見湖南省岳陽市中級人民法院（2013）岳中民三終字第135號民事判決書。

參考文獻：

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[6]蔣月.《社會保險法》[M].2004年版.廈門：廈門大學出版社.

作者簡介：

張琳（1992～），女，江蘇南通人，南京大學法學院2015級經濟法專業碩士研究生在讀。