醫生劉慧龍：西醫的火候與尺度

吳琪

北京軍區總醫院副主任醫師劉慧龍

“這就像烙餅的手藝，餅糊了能丟掉，食管烙糊了可是要命的”

41歲的劉慧龍總是笑瞇瞇的，說起話來輕聲細語，無論是穿著白大褂還是軍裝，都給人舒展平和的感受，與他這份忙碌的職業看起來有些反差。作為北京軍區總醫院的副主任醫師，他每周出一個專家門診，每5天值一次長達28小時的班，一周至少工作60個小時，其中主要時間和精力用來治療腫瘤科的住院病人。

全國各地來找劉慧龍的病人，有一部分是沖著他在治療消化道腫瘤上的技術而來。從北京軍區總醫院腫瘤科的創建人劉端祺開始，這里就因內鏡技術與光動力技術聞名，而劉慧龍接下了退休主任劉端祺的手藝。

晚期的食管癌患者，往往非常痛苦。癌細胞的瘋狂生長，使得病人的食管幾乎被堵住，隨著病情的進展，病人由吃固體食物變為只能吃流體食物，到后來連喝水都困難，相當于得活活餓死。如果做食管切除手術，有些病人得切除全部食管，直接把胃提到嗓子下邊，胃酸就會往嘴里翻，使得病人的生活質量非常差。劉慧龍在5年前接收了一位來自河北邯鄲的病人，他正面臨著是否全部切除食管的艱難選擇。而光動力治療使這位患者的食管癌痊愈，至今沒有復發。“前段時間病人的兒子給我打電話了，我心里一驚，想著是不是癌癥復發了。好在病人的食管沒有問題了，但是可惜剛剛被診斷得了前列腺癌。”

不過讓人感到有些吃驚的是，即使光動力對于治療上消化道癌效果明顯，它在全國的使用并不普及。像北京軍區總醫院腫瘤科這樣的科室，近20年里做過500多例光動力治療，在全國屬于領先水平，但很多其他醫院并沒有開展光動力治療。劉慧龍說：“我形容光動力治療就像烙餅，‘火候非常重要。如果用藥劑量太小，光照時間不夠，那就像把餅給烙夾生了，治療效果非常微弱。如果治療前病人食管只能通過頭發絲，治療后能通過火柴棒了，這離吞咽食物還有很大的差距，病人花了錢受了罪，不僅效果不好，還耽誤了病情。但是如果烙餅時火力過了，那更可怕。餅糊了是可以扔掉的，食管如果漏了，食物會進入氣管，虛弱的病人很容易得吸入性肺炎，最后因為嚴重的肺部感染而死亡。”

而如何掌握“烙餅”這項技術，對醫生來說是一件摸著石頭過河的事情。直到2015年我國才有了光動力食管癌診療規范，劉慧龍是執筆人。“規范里有些地方給定具體的治療參數非常困難，醫生們仍有爭議，所以我們只能給定某個范圍。今后這個診療規范肯定會有第二版、第三版，至少我們現在有了一個規范，已經是往前明顯邁出了一步。”

為什么一項看起來早已成熟的技術，在臨床使用上仍然有不小的風險呢？劉慧龍說，這正是體現了醫學的不確定性。劉慧龍指著內鏡室里一臺儀器告訴我說：“就是這臺白色的儀器，通過特定波段的光照，能夠有效殺死腔道內的癌細胞，對治療食管癌和胃癌效果相當好。”在我看來，這臺機器有點像一個放大版的顯微鏡，看不出多少神奇之處。病人在接受光動力治療前，醫生先把光敏劑通過靜脈注射到病人體內，劉慧龍說：“光敏劑相當于放進病人體內的‘炸藥，不‘引爆的時候對人體沒有任何毒性。而這種光敏劑會在病人體內的癌細胞中富集，當我們將儀器深入病人的腔道，用特定光波進行照射，就能‘引爆它們，殺死癌細胞。”

劉慧龍說他在每做一例光動力治療之前，頭一夜都要靜下心來好好琢磨：這個病人的身體狀況如何、病情處于怎樣的階段、應該用多少劑量的光敏劑、用過藥多久后再照射、照射多長時間最合適。這在某種程度好似醫生要上戰場了，雖然已會舞刀弄槍，可是戰場上的敵情總在變化。如何在動態中面對每一個不同的病人，是最大的難處。在面臨藥物劑量與光照強度可能治療不足與治療過度之間，又考驗著醫生的手藝與責任心。

在給那位邯鄲來的食管癌病人做了光動力之后，病人的副反應有整整一周都比較嚴重。劉慧龍特別緊張，把自己手機號碼留給病人家屬，就怕情況突然惡化。幸運的是，病人的食管癌痊愈。“病人一旦出現了好的療效，醫生心里頭的愉悅程度，一點不比病人家屬低。這是醫生最大的成就感啊！”

但是當醫生面臨著治療的不確定性時，劉慧龍慢慢發現，一些基層同行選擇了回避風險。“我接觸了十幾年的各種腫瘤病人，發現北京患者的治療效果總是好于外地病人。一開始我不明白這是怎么回事，后來了解到，很多從外地來的病人，之前的醫生們給他們治療時用藥劑量明顯偏低。”

他向我舉例說，化療是把雙刃劍，化療藥物一方面殺死腫瘤細胞，一方面摧毀人的正常細胞。醫學總在這兩者之間找平衡，醫生要做的努力是既希望化療盡量有效地殺死癌細胞，又能用其他手段保護病人的正常功能，或者在化療后盡量修復病人的正常功能。但是當他細致研究起外地病人在來北京之前的用藥量時，發現醫生給的化療藥物劑量往往比用藥規范低。“前段時間有個外地朋友找到我，讓我給出一些化療用藥的意見。我按照病人的身高體重算了算，病人一次用藥需要280～290mg。但是這位朋友去找當地醫生時，醫生說他們最多只給用200mg的藥，再多了不敢給。”

劉慧龍說，化療藥用得越少，病人的副反應越小，醫生的麻煩也少。從醫生自我保護的心態來說，如果藥效不明顯，病人很難說什么;但是如果藥用得足了，病人的副反應大，基層醫生處理各種副反應的經驗不足，面臨的風險就大。可是劉慧龍為病人感到擔憂，“化療藥物的劑量如果下降20%，病人的療效可是下降50%啊！”

劉慧龍還注意到，個別醫生因為不愿意學習，會出現好心用錯藥的情況。比如病人在化療后會出現重度骨髓抑制，白細胞、血小板等嚴重下降。個別醫生在病人化療期間，給病人用上升白細胞的藥物，認為這樣可以防止重度骨髓抑制。“可是用了藥之后，病人的骨髓增殖會變得非常活躍，化療藥物本來就是為了打擊活躍的細胞，結果病人的骨髓會受到更為嚴重的摧毀。這點用藥規范里都寫得清清楚楚，但是對于不愛學習的醫生來說，可能根本就不知道自己錯用了藥。”