青年男性冠心病患者首次發(fā)病前缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究

范書英，羅 荷，吳文靜，徐曼曼，王 勇

100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

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·論著·

青年男性冠心病患者首次發(fā)病前缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究

范書英，羅 荷，吳文靜，徐曼曼，王 勇

100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的采用國人缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)134例年齡≤45歲、首次經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的男性患者進(jìn)行回顧性ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確現(xiàn)行ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)青年男性患者ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效性。方法入選2011年1月—2013年12月在中日友好醫(yī)院心內(nèi)科住院，年齡≤45歲，首次經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的男性患者134例。收集其發(fā)病前臨床資料，根據(jù)傳統(tǒng)ICVD風(fēng)險(xiǎn)因素(包括年齡、血壓、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病和血脂水平)，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)其本次發(fā)病前的ICVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行回顧性評(píng)估。結(jié)果青年男性冠心病患者中，檢出的前3位風(fēng)險(xiǎn)因素為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥，高血壓和糖尿病的檢出率占20.0%～30.0%。根據(jù)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者發(fā)病前的ICVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為2.09%，屬于低風(fēng)險(xiǎn)患者。與同年齡段人群ICVD 10年發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)相比，該組青年男性患者ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.66倍；與ICVD 10年發(fā)病最低風(fēng)險(xiǎn)相比，該組青年男性患者ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)平均增加5.70倍。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，青年男性冠心病患者中，單支血管病變者占44.0%，雙支及三支血管病變者占56.0%；梗死相關(guān)血管以前降支為主，其次是右冠狀動(dòng)脈。結(jié)論青年男性是冠心病的易患人群，但我國現(xiàn)行的ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明顯低估年齡≤45歲的男性ICVD風(fēng)險(xiǎn)，不能很好地預(yù)測(cè)其ICVD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】冠心病；風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估；男性；青年

范書英，羅荷，吳文靜，等.青年男性冠心病患者首次發(fā)病前缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(11)：1263-1266.[www.chinagp.net]

Fan SY,Luo H,Wu WJ,et al.Risk assessment of ischemia cardiovascular disease in young male patients before the first onset of coronary heart disease[J].Chinese General Practice，2016，19(11)：1263-1266.

中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，估計(jì)目前全國心血管病患者達(dá)2.9億。2004—2011年全國疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，男性心血管病死亡率年增長率為5.00%[1]。近年來，隨著心血管病發(fā)病日益年輕化，青年冠心病患者日益增多，且存在明顯的性別差異，男性明顯多于女性。青年冠心病與中老年冠心病有著明顯的不同，多以ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為首發(fā)，猝死率高，且發(fā)病前鮮有典型癥狀，因此在心肌梗死發(fā)病前常導(dǎo)致漏診和誤診。由于青年男性是社會(huì)的中流砥柱，在社會(huì)和家庭單元中占據(jù)及其重要的地位，其患病對(duì)社會(huì)和家庭的影響不可估量，因此引起越來越多的社會(huì)關(guān)注。正確評(píng)估青年男性心血管病發(fā)病前的心血管病風(fēng)險(xiǎn)，盡早預(yù)防是減少青年男性心血管病發(fā)生的關(guān)鍵。本研究目的在于采用國人缺血性心血管病(ischemia cardiovascular disease，ICVD)10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[2]，對(duì)134例年齡≤45歲、首次經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的患者進(jìn)行回顧性ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以明確我國現(xiàn)行的ICVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法在年齡≤45歲男性患者中的評(píng)估效力。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2011年1月—2013年12月在中日友好醫(yī)院心內(nèi)科住院，年齡≤45歲的男性冠心病患者134例。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分別診斷為穩(wěn)定性心絞痛(SA)24例(占17.9%，SA組)、急性冠脈綜合征(ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死)110例(占82.1%，ACS組)，患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病。冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果判定：由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的冠心病介入專家獨(dú)立地評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示至少有一支冠狀動(dòng)脈的管腔直徑狹窄≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心功能不全、瓣膜性心臟病、感染性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、血液系統(tǒng)異常及肝、腎功能異常的患者，臨床資料不全者。

1.2研究方法收集患者發(fā)病前臨床資料。根據(jù)傳統(tǒng)ICVD風(fēng)險(xiǎn)因素(包括年齡、血壓、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病和血脂水平)，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)134例患者發(fā)病前的ICVD風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行回顧性評(píng)估，ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)<10.00%為低風(fēng)險(xiǎn)患者，10.00%～20.00%為中風(fēng)險(xiǎn)患者，>20.00%為高風(fēng)險(xiǎn)患者。

2結(jié)果

2.1青年男性冠心病患者首次發(fā)病前傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素檢出率入組的134例青年男性冠心病患者，平均年齡為(39.7±4.6)歲，平均收縮壓為(125±12)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，其中SA患者24例，平均年齡為(39.6±4.6)歲，平均收縮壓為(125±12)mmHg，ACS患者110例，平均年齡為(39.7±4.5)歲，平均收縮壓為(127±10)mmHg。對(duì)所有入組患者首次發(fā)病前的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示無論是SA患者還是ACS患者，前3位的風(fēng)險(xiǎn)因素均分別為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥(見表1)。

表1青年男性冠心病患者首次發(fā)病前傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素檢出率

〔n(%)〕

Table1Detectionratesoftraditionalriskfactorsofthesubjectsbeforethefirstonset

組別例數(shù)吸煙高血壓糖尿病高脂血癥超重和肥胖SA組2415(62.5)5(20.8)5(20.8)14(58.3)15(62.5)ACS組11083(75.4)35(31.8)28(25.4)57(51.8)96(87.3)合計(jì)13498(73.1)40(29.9)33(24.6)71(53.0)111(82.8)

注：SA=穩(wěn)定性冠心病，ACS=急性冠脈綜合征

2.2青年男性冠心病患者ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度根據(jù)患者發(fā)病前臨床資料，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，計(jì)算各傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素得分，發(fā)現(xiàn)該組患者發(fā)病前ICVD總分為(4.07±1.94)分，對(duì)應(yīng)的ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為2.09%。其中SA組發(fā)病前ICVD總分為(4.44±1.42)分，ACS組發(fā)病前ICVD總分為(4.06±2.24)分(見表2)，對(duì)應(yīng)的ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.91%和2.02%，均低于10.00%，屬于低風(fēng)險(xiǎn)患者。

2.3青年男性冠心病患者IVCD 10年發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度與同一年齡段人群平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比較，計(jì)算出該組患者IVCD 10年發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(見表3)。與該年齡段人群的參考標(biāo)準(zhǔn)比較發(fā)現(xiàn)，ICVD 10年發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)平均值較平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加了74%，較最低風(fēng)險(xiǎn)增加了159%，SA組和ACS組ICVD 10年發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均較該年齡段人群的平均發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和最低風(fēng)險(xiǎn)有所增加。

表3青年男性冠心病患者首次發(fā)病前的ICVD 10年發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度

Table 3Relative risk of ICVD in the subjects within 10 years before the first onset

組別例數(shù)ICVD10年發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)(%)ICVD10年發(fā)病最低風(fēng)險(xiǎn)(%)是平均風(fēng)險(xiǎn)的倍數(shù)是最低風(fēng)險(xiǎn)的倍數(shù)較平均風(fēng)險(xiǎn)增加百分比較最低風(fēng)險(xiǎn)增加百分比SA組 24 1.20±0.320.35±0.081.66±1.285.70±4.350.74±1.471.59±1.50ACS組1101.27±0.760.37±0.201.50±0.525.18±1.820.64±0.691.54±0.74合計(jì)1341.23±0.280.36±0.071.66±1.385.67±4.720.72±1.671.66±1.69

2.4青年冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，青年男性冠心病患者單支血管病變者59例(占44.0%)，雙支及三支血管病變者75例(占56.0%)。無論以SA還是ACS，梗死相關(guān)動(dòng)脈均以前降支為主，其次是右冠狀動(dòng)脈和左回旋支，左主干病變較少見(見表4)。

3討論

本研究結(jié)果顯示青年男性冠心病患者發(fā)病形式多為ACS，少部分以SA為主要臨床表現(xiàn)。本組患者中以ACS發(fā)病的患者高達(dá)82.1%。ACS發(fā)病急、病情重、猝死率高，對(duì)患者、家庭和社會(huì)影響巨大，因此在發(fā)病前對(duì)青年男性患者的ICVD風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，盡早給予預(yù)防措施，是避免其進(jìn)展為冠心病的關(guān)鍵。

本研究對(duì)134例首次診斷為冠心病的青年男性患者發(fā)病前的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，居前3位的為超重和肥胖、吸煙及高脂血癥，分別占82.8%、73.1%和53.0%，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[3]。既往大量研究證明中老年冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素主要是高血壓和糖尿病，但高血壓和糖尿病在青年男性冠心病中似乎并不占主導(dǎo)地位。

ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是我國用于評(píng)估個(gè)體10年ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的工具。該工具通過年齡、性別、收縮壓、BMI、血清TC、吸煙與糖尿病7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素綜合評(píng)估個(gè)體今后10年內(nèi)發(fā)生ICVD的綜合風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)該組青年男性冠心病患者，根據(jù)其發(fā)病前臨床資料，按照國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)其發(fā)病前的10年ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)估。發(fā)現(xiàn)該組患者在本次患病前，ICVD 10年發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅為2.09%，屬于低風(fēng)險(xiǎn)患者。與同年齡段人群ICVD 10年發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)比較和最低風(fēng)險(xiǎn)比較，ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別上升了1.66倍和5.70倍，約增加了74%和159%。

本組青年男性冠心病患者首次發(fā)病后的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，雙支和三支血管病變者占56.0%，單支血管病變者占44.0%，與既往研究結(jié)果相似[4]。且梗死相關(guān)動(dòng)脈以前降支為主，占50.0%，其次是右冠狀動(dòng)脈，較少累及左主干。

本研究中，盡管根據(jù)患者首次ICVD發(fā)病前的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)其進(jìn)行ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果顯示，其發(fā)病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度略有增高。但事實(shí)上，該組患者不僅發(fā)生了ICVD事件，而且冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示病變程度并不輕，半數(shù)患者梗死相關(guān)動(dòng)脈為前降支，少數(shù)為左主干病變。由此可見現(xiàn)行國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表明顯低估了年齡≤45歲男性冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

近30 年來，我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了長足發(fā)展，但傳統(tǒng)生活方式的改變卻帶來了越來越多的健康問題。《中國心血管病報(bào)告2014》[1]顯示，全國31個(gè)省155 117名13～15歲學(xué)生中，總體煙草使用率為6.9%，男生嘗試吸煙率為28.9%，約超過一半的學(xué)生暴露于二手煙。我國≥18歲的男性TC≥6.22 mmol/L的檢出率為3.4%，三酰甘油≥2.26 mmol/L的檢出率為13.8%，總體血脂異常率為17.2%。近10年來我國人群超重和肥胖率進(jìn)一步上升，2010年數(shù)據(jù)顯示，≥18歲人群中，超重和肥胖率達(dá)到42.6%，其中青少年的超重、肥胖率也明顯增加，2010年超重、肥胖率較1985年分別增加了8.7倍和38.1倍。眾所周知，吸煙、高脂血癥、超重和肥胖均是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。隨著ICVD風(fēng)險(xiǎn)因素年齡的日益年輕化，我國冠心病患者的發(fā)病年齡較20世紀(jì)80年代提前了10歲，尤其35～44歲男性急性冠心病發(fā)病率增加了近30%。

表2　根據(jù)國人ICVD 10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表計(jì)算的男性青年冠心病患者首次發(fā)病前各風(fēng)險(xiǎn)因素得分±s，分)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，ICVD=缺血性心血管病

表4　青年冠心病患者病變血管支數(shù)及梗死相關(guān)動(dòng)脈〔n(%)〕

本研究結(jié)果提示，對(duì)我國青年男性來說，僅將傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式明顯低估了其冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，過去的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模式已不能較好地預(yù)測(cè)現(xiàn)代青年男性的ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，尋找新的評(píng)估體系，更好地評(píng)估青年男性患者的ICVD風(fēng)險(xiǎn)，盡早采取預(yù)防措施勢(shì)在必行。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是眾多風(fēng)險(xiǎn)因素長期作用的結(jié)果，呈持續(xù)性發(fā)生、發(fā)展的過程。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中，時(shí)刻都在發(fā)生著斑塊破裂、穩(wěn)定、再破裂、再穩(wěn)定的斑塊事件，但并不是每一次的斑塊破裂事件均表現(xiàn)為臨床事件。通常情況下，只有發(fā)生了臨床事件，才能認(rèn)識(shí)到冠心病的存在，因此如何在臨床事件發(fā)生之前，更好地預(yù)測(cè)ICVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)才是重中之重。

2013年11月，美國心臟病學(xué)會(huì)/ 美國心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合國家心肺血液研究所及保險(xiǎn)和專業(yè)機(jī)構(gòu)，制定了2013 年心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南[6]。新指南指出，對(duì)年輕人群應(yīng)進(jìn)行更長期的風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，因?yàn)楸M管其10年冠心病和心血管病預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)較低(<5% 或<10%)，但隨著風(fēng)險(xiǎn)因素的長期暴露和積累，10年后發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的終生風(fēng)險(xiǎn)仍較高，應(yīng)根據(jù)長期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的健康教育、強(qiáng)化預(yù)防和藥物治療，以減少風(fēng)險(xiǎn)因素的危害。新指南提出的終生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于識(shí)別10年風(fēng)險(xiǎn)低，但存在風(fēng)險(xiǎn)因素使其遠(yuǎn)期ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增高的低齡患者。盡管有證據(jù)顯示，新指南評(píng)估方法導(dǎo)致高估患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)。但筆者認(rèn)為新指南的理念和制定策略值得借鑒[7]。

近年研究顯示，新的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、載脂蛋白B(ApoB)、同型半胱氨酸(Hcy)、脂蛋白(a)[8-9]是ICVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，納入評(píng)估也許有助于提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

綜上所述，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，制定適合我國青年人群的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估模型，納入新的風(fēng)險(xiǎn)因素或者增加青年男性常見風(fēng)險(xiǎn)因素的權(quán)重，也許能夠有效預(yù)測(cè)該類患者的ICVD風(fēng)險(xiǎn)，從而降低青年男性ICVD發(fā)病率。但必須指出的是，在新的評(píng)估系統(tǒng)產(chǎn)生之前，2011年中國發(fā)布的《中國心血管病預(yù)防指南》仍是臨床工作的依據(jù)[10]。

作者貢獻(xiàn)：范書英進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；羅荷、吳文靜、徐曼曼進(jìn)行研究的實(shí)施、資料收集；王勇進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王俊懿)

Risk Assessment of Ischemia Cardiovascular Disease in Young Male Patients Before the First Onset of Coronary Heart Disease

FANShu-ying,LUOHe,WUWen-jing,etal.

DepartmentofCardiology,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

【Abstract】ObjectiveTo conduct a retrospective assessment on cardiovascular risk among 134 patients aged ≤45 years old who were firstly diagnosed with coronary heart disease (CHD) using the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese,in order to explore the effectiveness of the current cardiovascular risk assessment method for young male patients.MethodsWe enrolled 134 young male patients aged ≤45 who were firstly diagnosed as CHD by coronary angiogram and were hospitalized in China-Japan Friendship Hospital from January 2011 to December 2013.Clinical data were collected before onset,and the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese was used to conduct a retrospective assessment of ICVD risk in these patients before onset,which was based on traditional ICVD risk factors (including age,blood pressure,body weight,history of smoking,diabetes mellitus and blood lipid level).ResultsThe first three risk factors for CHD in young males were obesity,smoking and hyperlipidemia,and the detection rate of hypertension and diabetes was 20%-30%.Based on traditional risk factors,the Assessment Scale of 10-year ICVD Risk in Chinese was used to evaluate the ICVD risk in these patients before onset,and it turned out that the absolute 10-year ICVD risk of these patients was only 2.09% indicating low risk.Compared with the average 10-year ICVD risk among the population of the same age range,the risk of subjects increased by 1.66 times;compared with the lowest 10-year ICVD risk,the risk of subjects increased by 5.70 times.Coronary angiogram showed that,the patients with single vessel lesion accounted for 44.0%,and the patients with double vessel or three vessel lesion accounted for 56.0%.Lesion vessels were mainly anterior descending branch,followed by right coronary artery.ConclusionYoung males are susceptible to coronary heart disease,while the current assessment method evidently underestimates the ICVD risk in young males aged ≤45,which means it can not predict the risk of ICVD effectively.

【Key words】Coronary disease;Risk assessment;Male;Young adult

(收稿日期：2016-02-12；修回日期：2016-03-08)

【中圖分類號(hào)】R 541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.11.007

通信作者：王勇，100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科；E-mail:wangyong1239117@sina.com

基金項(xiàng)目：中日醫(yī)院院級(jí)專項(xiàng)科研項(xiàng)目(2013-MS-19)