雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影在TIPS中的應(yīng)用

盧鑫　曾國斌　鄒梅花

514000　廣東　梅州市人民醫(yī)院介入科

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·論著·

雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影在TIPS中的應(yīng)用

盧鑫曾國斌鄒梅花

514000廣東梅州市人民醫(yī)院介入科

【摘要】目的探討雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影在TIPS中的操作方法及應(yīng)用價(jià)值。方法采用雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影法，對21例肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者行TIPS術(shù)。結(jié)果21例患者均成功實(shí)施TIPS手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(152.41±50.38)min，手術(shù)穿刺針數(shù)(2.50±1.54)針，結(jié)果顯示改良TIPS術(shù)可顯著降低門靜脈壓力，改善肝功能，手術(shù)成功率100%，病死率5%。結(jié)論采用雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影的方法行TIPS術(shù)，能降低手術(shù)難度，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】門體分流術(shù)；門靜脈造影術(shù)；高血壓；一步法；Sedilgner穿刺技術(shù)

目前，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要方法，其臨床療效已得到廣泛證實(shí)。但是傳統(tǒng)TIPS術(shù)式在國內(nèi)的應(yīng)用和普及卻進(jìn)展緩慢，嚴(yán)重受限：一是術(shù)式操作難度高，開展此項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院數(shù)量極少；二是肝硬化患者往往合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成、門靜脈海綿樣變等情況，手術(shù)難度更高，傳統(tǒng)的TIPS操作難以完成，絕大部分醫(yī)院無法實(shí)施。本研究對TIPS操作進(jìn)行改良，采用雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影的方法對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行治療，這種全新的治療方案降低了手術(shù)難度，并取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年3月至2014年8月梅州市人民醫(yī)院收治的肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者21例，男14例，女7例，年齡40～63歲，平均年齡(53.2±6.9)歲。其中15例為多次出血反復(fù)住院患者，6例為首次住院患者，經(jīng)內(nèi)科保守治療無法控制出血或短暫控制出血后再次出血。21例患者中有6例合并門靜脈系統(tǒng)血栓形成或門靜脈海綿樣變。所有患者治療前均行血清學(xué)、胃鏡及門靜脈成像CT檢查，對患者術(shù)前狀況進(jìn)行充分評估，包括胃鏡下硬化或套扎治療、外科分流等，最終決定行TIPS治療。其中10例為單純TIPS，11例為TIPS聯(lián)合組織膠栓塞胃冠狀靜脈。術(shù)前肝功能Child-Pugh 評分A 級4例，B級12例，C 級5 例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、CT或胃鏡等影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝硬化；②門靜脈高壓致上消化道出血； ③既往未行TIPS治療或外科分流；④患者及其家屬于術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝臟惡性腫瘤；②對造影劑過敏；③合并心、肺、腎等其他器官嚴(yán)重疾病。

三、儀器與材料

Chiba 22G/15 cm肝穿刺針、5F造影導(dǎo)管(COOK)；5F血管鞘、6F血管鞘、0.033 m及0.064 m的泥鰍導(dǎo)絲、0.064 m的交換導(dǎo)絲、2.7F可塑形Progreat微導(dǎo)管(Terumo Medical Corporation)；球囊擴(kuò)張導(dǎo)管( Bard Peripheral Vascular, Inc.)；外科膠(GEM S.D.L)；明膠海綿顆粒(艾力康)；血管覆膜支架及血管非覆膜支架(Angiomed GmbH & Co. Medizintechnik)；Rups-100穿刺系統(tǒng)。

四、操作方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒右頸靜脈、肝區(qū)、右側(cè)腹股溝區(qū)術(shù)野皮膚，鋪巾。具體操作步驟：①穿刺股動(dòng)脈，置入5F造影導(dǎo)管，行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，了解患者門靜脈情況及位置。②根據(jù)術(shù)前CT及間接門靜脈造影情況選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)通常定在右側(cè)腋中線第7～9肋間隙，用利多卡因局麻至肝包膜下，皮膚上做小切口，在肋骨上緣進(jìn)行穿刺；用22G肝穿刺針穿刺至脊柱旁開2 cm，拔出針芯，在穿刺針推出同時(shí)推注造影劑；待確定針尖在門靜脈右支后，經(jīng)穿刺針引入0.033 m泥鰍導(dǎo)絲，微泥鰍導(dǎo)絲頭端置于腸系膜上靜脈處；拔出穿刺針，經(jīng)微泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)入6F血管鞘，經(jīng)血管鞘引入0.064 m泥鰍導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端位于腸系膜上靜脈處；經(jīng)導(dǎo)絲，置入5F造影導(dǎo)管行門靜脈正側(cè)位造影，了解門靜脈情況(圖1A)。并測量門靜脈主干門靜脈壓力。③如需要行胃冠狀靜脈栓塞，待置入微導(dǎo)管至胃冠狀靜脈造影后，在X線監(jiān)視下緩慢注入外科膠，栓塞至胃冠狀靜脈基本閉塞(圖1B)。④穿刺右頸靜脈，置入鞘管，置入5F造影導(dǎo)管，行下腔靜脈造影及肝靜脈正側(cè)位造影(圖1C及D)。⑤根據(jù)造影結(jié)果確定肝靜脈和門靜脈穿刺點(diǎn)，以門靜脈留置造影導(dǎo)管為參照物，從肝靜脈穿刺門靜脈。若未成功穿刺，正側(cè)位觀察穿刺針針頭與門靜脈留置造影導(dǎo)管的距離、方向，調(diào)整穿刺針角度(圖1E及F)；穿刺成功后，交換導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管對穿刺道進(jìn)行擴(kuò)張，放置直徑為8 mm血管覆膜支架，必要時(shí)疊加1個(gè)或2個(gè)直徑8 mm血管非覆膜支架；再次造影(圖1G、H及I),必要時(shí)使用球囊擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張支架狹窄處。測量門靜脈主干門靜脈壓力。⑥拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)管，用外科膠栓塞肝穿刺道。再次行腹腔干造影，如有造影劑外溢情況，用明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用}。

圖1　經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影過程(同一患者)

五、術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后24 h(存在門靜脈系統(tǒng)血栓的患者手術(shù)當(dāng)天)予低分子肝素鈣抗凝4000 U/12 h連續(xù)3 d，改為低分子肝素鈣抗凝4000 U/d連續(xù)3 d。術(shù)后48 h加用華法林長期服用至少6個(gè)月；術(shù)后當(dāng)天開始服用乳果糖口服液。術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)、出凝血功能等指標(biāo)，并且每隔1～3個(gè)月復(fù)查彩超或CT，充分了解分流道情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、臨床效果評價(jià)

21例患者均穿刺成功，手術(shù)時(shí)間(152.41±50.38) min，建立分流道穿刺針數(shù)(2.50±1.54)針。門靜脈主干壓力由TIPS術(shù)前的(45.40±3.21) cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)降至(32.09±2.55) cm H2O (t=14.878,P<0.01)，門靜脈壓力顯著降低。

二、生化檢測指標(biāo)比較

術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月患者血液的尿素含量均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周的血氨含量較術(shù)前稍有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后肌酐含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后生化檢測指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，﹟P<0.05

三、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

1例患者術(shù)后8 h內(nèi)出現(xiàn)腹腔出血，予急診行經(jīng)皮肝動(dòng)脈造影+栓塞術(shù)，但經(jīng)搶救無效死亡。1例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)血管支架內(nèi)血栓形成，予置管溶栓治療治療效果欠佳，予再次置入1個(gè)血管非覆膜支架擴(kuò)張分流道，術(shù)后半年反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病而住院治療，半年后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)黃疸、肝性腦病，予反復(fù)住院治療，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常。3例患者定期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)分流道堵塞，予以再次開通。

討論

TIPS治療的目的在于通過肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈間人工分流道的建立，使得門靜脈壓力降低，食管胃底靜脈曲張緩解或消失，從而有效控制食管靜脈曲張破裂出血以及腹水產(chǎn)生。傳統(tǒng)的TIPS治療，常通過腸系膜上動(dòng)脈間接門靜脈造影了解門靜脈系統(tǒng)情況，患者需長時(shí)間憋氣配合才能獲得較好的門靜脈系統(tǒng)成像，但肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者一般情況差，難予有效配合，無法取得較好的門靜脈系統(tǒng)成像。特別是近期出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，腸道積氣明顯，門靜脈系統(tǒng)成像效果更差。在TIPS中，由肝靜脈向門靜脈穿刺時(shí)，因缺乏明確參照物，穿刺存在較大程度盲目性，且穿刺點(diǎn)、穿刺針的角度及穿刺角度難以準(zhǔn)確把握，導(dǎo)致反復(fù)多次穿刺，降低穿刺成功率，從而增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。此外，門靜脈系統(tǒng)存在血栓時(shí)，由于穿刺時(shí)血流不佳，難以確定是否穿刺成功，手術(shù)難度更大。迄今為止，雖然TIPS已開展20余年，但是由于TIPS難度大、要求高的局限性，束縛了TIPS的發(fā)展。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影能夠獲得良好的門靜脈系統(tǒng)成像，留置5F造影導(dǎo)管在門靜脈系統(tǒng)內(nèi)，由肝靜脈向門靜脈穿刺時(shí)，因有造影導(dǎo)管為參照物，更容易穿刺；穿刺不成功時(shí)，通過正側(cè)位對比穿刺針及造影導(dǎo)管位置，易于調(diào)整穿刺點(diǎn)、穿刺針的角度、穿刺角度，因此穿刺成功率高，穿刺次數(shù)減少；有造影導(dǎo)管定位，穿刺時(shí)穿刺針不越過造影導(dǎo)管，可避免穿刺至肝外引起出血。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影并留置造影導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，降低了手術(shù)難度，使TIPS更加容易推廣。

雙導(dǎo)絲一步穿刺法是膽道二步穿刺法的改良，其改進(jìn)之處在于：(1)使用22G穿刺針穿刺門靜脈創(chuàng)傷小。對于門靜脈系統(tǒng)血栓形成的患者，穿刺門靜脈難度較大，有時(shí)需反復(fù)多次穿刺才能取得較好的位置，使用常規(guī)18G或20G穿刺針，穿刺針過大，反復(fù)穿刺時(shí)肝臟損傷大，容易導(dǎo)致肝動(dòng)脈破裂、內(nèi)瘺等。(2)使用6F導(dǎo)管鞘及雙導(dǎo)絲的方法。手術(shù)中肝臟因呼吸反復(fù)上下運(yùn)動(dòng)，鞘管固定差，手術(shù)操作時(shí)容易導(dǎo)致鞘管脫出，重新穿刺門靜脈時(shí)導(dǎo)致二次穿刺的損傷，且原穿刺道也容易出血。雙導(dǎo)絲一步穿刺法，是經(jīng)6F鞘管內(nèi)同時(shí)通過2條導(dǎo)絲(0.033 m導(dǎo)絲為保留導(dǎo)絲，0.064 m導(dǎo)絲為工作導(dǎo)絲)，在工作導(dǎo)絲操作時(shí)，因保留導(dǎo)絲的保護(hù)，即使鞘管脫出，也可以經(jīng)保留導(dǎo)絲重新導(dǎo)入，避免二次穿刺的損傷。

拔除右肝穿刺道鞘管時(shí)需用外科膠栓塞肝穿刺道，并再次行腹腔干造影了解是否有造影劑外溢，明確是否存在腹腔出血。門靜脈穿刺置入6F鞘管時(shí)，可能損傷穿刺道上的肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈的細(xì)小分支，術(shù)中因鞘管的物理壓迫，出現(xiàn)穿刺道明顯出血的可能性較小，但一旦拔除鞘管，因?yàn)槲锢韷浩鹊慕獬由细斡不蟾谓M織彈性差、腹水、凝血功能障礙等原因?qū)е麓┐痰离y以愈合，從而引起腹腔出血，因此在拔除右肝穿刺道鞘管時(shí)需要栓塞穿刺道。外科膠在液體時(shí)能較好地充滿穿刺道，而后又能較快凝固，填滿穿刺道防止穿刺道出血，所以用外科膠栓塞穿刺道是較好的選擇。拔除肝鞘管后再行腹腔干造影，能進(jìn)一步排除腹腔出血。本研究中，TIPS術(shù)后門靜脈壓較術(shù)前顯著下降，且能夠有效地控制靜脈曲張出血，利于患者術(shù)后體質(zhì)改善。本研究通過對患者術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者肝性腦病發(fā)生率并沒有因?yàn)殚T腔靜脈的分流隨之增加，反而血氨、尿素含量均顯著降低，分析其原因可能為：(1)對患者的病情、身體狀況進(jìn)行了充分的術(shù)前評估，精確制定手術(shù)方案，做到有的放矢；(2)術(shù)后乳果糖口服液的應(yīng)用，使氨離子通過腸道吸收減少，并且促進(jìn)了體內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化；(3)門靜脈壓力下降，使肝細(xì)胞的功能得到改善，促進(jìn)了肝功能的恢復(fù)；(4)雖然TIPS 術(shù)后引起經(jīng)門靜脈入肝血流減少，但是肝動(dòng)脈發(fā)生代償性增粗引起入肝血流增加，使部分代謝產(chǎn)物可以通過肝動(dòng)脈入肝得到有效清除；(5)改良的TIPS 操作能減輕肝內(nèi)穿刺術(shù)對肝臟的損傷程度，有利于機(jī)體較快恢復(fù)；(6)覆膜支架的應(yīng)用以及術(shù)后抗凝觀念的增強(qiáng)，使TIPS治療后支架失能發(fā)生率降低。此外，我院于拔除右肝穿刺道鞘管后即行腹腔干造影，在早期發(fā)現(xiàn)4例患者出現(xiàn)少量造影劑外溢，經(jīng)及時(shí)使用明膠海綿顆粒栓塞，雖然1例患者因身體狀況差，最終仍失血過多死亡，但其中3例沒有再次出現(xiàn)明顯腹腔出血的情況，有效改善了患者的預(yù)后。

綜上所述，與傳統(tǒng)TIPS術(shù)比較，采用雙導(dǎo)絲一步穿刺法及經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影的方法行TIPS術(shù)，雖然手術(shù)步驟增多，手術(shù)時(shí)間延長，但此法具有降低手術(shù)難度、提高手術(shù)成功率、改善肝功能的優(yōu)勢，從而使更多的中小醫(yī)院能夠開展TIPS術(shù)，讓更多的患者得到救治，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：易玲)

The application of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in TIPS

LUXin,ZENGGuo-bin，ZOUMei-hua.

DepartmentofInterventionalRadiology,MeizhouPeople′sHospital,Guangdong514000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the operational approach and value of dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography in transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). MethodsTwenty-one cirrhosis patients with gastroesophageal varices bleeding received treatment with TIPS by dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography. ResultsAll of these patients were successfully operated on with TIPS, with average operation time of (152.41±50.38) min and surgery puncture times of (2.50±1.54). Meanwhile, TIPS treatment significantly attenuated the portal venous pressure and liver function, with success rate as 100% and mortality as 5%. ConclusionThe method of TIPS using dual-wire one-step puncture and percutaneous portal vein puncture portography could reduce operation difficulty, which is worth to be popularized and applied.

【Key words】Portasystemic shunt; Portography; Hypertension; One-step method; Sedilgner puncture technique

(收稿日期：2015-10-08)