中西醫結合聯合灌腸療法治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭的臨床研究

劉玉　張正國　錢志平　張宇一　朱慧　王介非

201508　上海市公共衛生臨床中心重癥肝病&ICU科

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中西醫結合聯合灌腸療法治療乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭的臨床研究

劉玉張正國錢志平張宇一朱慧王介非

201508上海市公共衛生臨床中心重癥肝病&ICU科

【摘要】目的觀察中藥口服聯合大黃烏梅合劑高位保留灌腸結合西醫常規療法治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭的臨床療效。方法將50例乙型肝炎慢加急性肝衰竭患者隨機分為試驗組(25例)和對照組(25例)，對照組給予西醫常規治療，試驗組除西醫常規治療外，同時給予大黃烏梅合劑高位保留灌腸(4周)和中藥辨證治療(8周)；觀察臨床療效，治療前、治療4周、治療8周的肝功能、凝血功能、NH3以及治療期和隨訪期病毒載量的變化情況。結果試驗組總有效率為52%，對照組為40%，組間療效差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療4周后ALT、TBil、PT、PAT差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，治療8周后ALT、TBil、Alb、PT、PAT差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，隨訪48周HBV DNA陰轉、病毒耐藥復發兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論中西醫結合聯合灌腸療法治療乙型肝炎慢加急性肝衰竭臨床療效良好，遠期HBV DNA病毒陰轉率高，復發率低。

【關鍵詞】肝功能衰竭；灌腸；中西醫結合療法；HBV DNA轉陰

肝功能衰竭是各種肝臟疾病死亡的重要原因，嚴重威脅患者的生命，病死率高達50%～80%[1]。在我國，引起肝功能衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)，其中發生在慢性肝病基礎上的慢加急性肝功能衰竭尤為多見[2-3]。臨床實踐證明，中醫藥治療肝功能衰竭有確切療效，而中藥灌腸治療具有獨特的優勢。我科在西醫常規治療基礎上，采用中藥辨證聯合大黃烏梅合劑高位保留灌腸治療乙型肝炎相關慢加急性肝功能衰竭，取得較好療效，現報道如下。

資料和方法

一、病例選擇

(一)納入標準 符合慢加急性肝功能衰竭診斷標準[2]；有慢性乙型肝炎或代償期乙型肝炎后肝硬化基礎且HBV DNA陽性；自愿入組并簽署知情同意書。

(二)排除標準 急性肝功能衰竭和亞急性肝功能衰竭患者；其他病因如自身免疫性、藥物性、酒精性、中毒性、寄生蟲性肝病導致的慢性肝功能衰竭患者；妊娠或哺乳期婦女；原發性肝癌患者；合并其他嚴重的全身疾病和精神病者；合并其他病毒感染如抗HAV IgM、抗HCV、抗HDV、抗HEV以及抗HIV陽性者；近3個月內曾參加其他臨床試驗者；不愿合作者；入院即合并Ⅲ期以上肝性腦病、腦水腫、嚴重感染、肝腎綜合征、消化道大出血等致死性并發癥患者。

二、一般資料

50例觀察對象均為2012年8月至2014年8月我院肝科住院患者，隨機分為試驗組和對照組各25例。兩組性別、年齡、病情分期等基線資料差異均無統計學意義(P> 0.05)(表1)，具有可比性。

三、治療方法

對照組給予西醫常規，治療包括基礎治療和對癥支持治療?；A治療：復方甘草酸苷注射液靜脈滴注，150 mg/次，1次/d；注射用還原型谷胱甘肽靜脈滴注，1.8 g/次，1次/d；促肝細胞生長素靜脈滴注，150 mg/次，1次/d。對癥支持治療：積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿；糾正水電解質及酸堿平衡紊亂；予核苷類抗病毒藥物抗病毒治療。共治療8周。試驗組在上述西醫常規治療的基礎上加用中醫辯證治療。分型：①濕熱瘀黃證，予涼血解毒化瘀方加減，水煎服，2次/d；②氣虛瘀黃證，予益氣解毒化瘀方加減，水煎服，2次/d。辯證加減方法：高度腹脹者，加萊菔子30 g，沉香6 g；食欲不振者，加雞內金20 g或焦三仙各10 g；惡心嘔吐者，加陳皮15 g，姜半夏10～15 g或竹茹15 g；腹瀉便溏者，加炒薏苡仁30 g，豬苓20 g；口干、口苦、脅痛者，加郁金20 g，川楝子10 g；痰濕重，舌苔膩者，加陳皮15 g，砂仁12 g；皮膚瘙癢者，加牡丹皮20 g，秦艽20 g；失眠者，加酸棗仁20～30 g、合歡花20 g；鼻齒衄血或肌膚瘀斑者，加紫草30 g，白茅根15～30 g；五心煩熱或手足心熱者，加女貞子20 g，旱蓮草30 g。中藥口服7～8周。中藥保留灌腸：采用IMS-100A Plus結腸途徑治療系統，以0.9% NaCl溶液5 000 mL結腸灌洗，其后將大黃烏梅合劑(生大黃30 g，烏梅30 g，水煎取汁100 mL)高位保留灌腸。每日1次，共治療4周。

表1

四、觀察方法

兩組患者入院后行常規檢查，于治療前、治療4周、治療8周檢測肝功能(包括ALT、AST、TBil和Alb等)、凝血功能[凝血時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)]和血氨(NH3)、HBsAg和HBV DNA，并隨訪24周和48周的HBsAg和HBV DNA，觀察臨床癥狀和體征變化。

五、療效標準

參照國家“十二五”重大科技專項《慢加急性肝功能衰竭中西醫結合治療方案優化研究》的療效標準擬定。臨床治愈：癥狀體征基本消失或明顯消失，肝功能正常，或輕微異常(TBil≤34 μmol/L，PTA≥55%，ALT≤55 IU/L)；有效：癥狀有所改善，肝功能有所好轉(TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測值下降25%以上)，或PTA較原水平提高25%以上，且穩定在2周以上，無明顯波動者；無效：治療結束后患者癥狀無改善，TBil、PTA無恢復甚至加重，或患者病情繼續惡化，包括自動出院者；死亡：經治療無效死亡者。

六、統計學方法

計量資料用t檢驗和非參數檢驗，等級資料用Ridit分析；率的比較用χ2檢驗。

結果

一、臨床療效比較

治療8周時，試驗組總有效率為52%，對照組為40%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組病死率為12%，對照組病死率36%，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組臨床療效比較(例)

二、肝功能變化情況

試驗組治療前后組內比較，ALT、TBil、Alb差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；對照組治療前后組內比較，差異無統計學意義。組間比較，治療4周ALT和TBil較治療前差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，治療8周ALT、TBil、Alb較治療前差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

三、凝血功能及NH3變化情況

試驗組治療4周和8周PT、PTA均較治療前差異有統計學意義(P<0.01)；治療8周與治療4周比較，PTA差異有統計學意義(P<0.01)。對照組治療4周和8周較治療前差異均無統計學意義(P> 0.05)。試驗組治療4周、8周PT、PTA均較對照組同期差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。治療前后NH3組內和組間差異均無統計學意義(見表4)。

表3　兩組肝功能變化情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組同期比較，#P<0.05，##P<0.01。下同。

表4　兩組凝血功能及HMGB1變化情況比較(±s)

四、治療期和隨訪期病毒載量變化情況

治療期兩組HBsAg和HBV DNA均有不同程度的下降，但差異無統計學意義，隨訪48周HBV DNA陰轉、病毒耐藥復發兩組差異有統計學意義(P<0.05，見表5)。

表5　兩組HBsAg(±s)、HBV DNA陰轉(例)及

討論

肝功能衰竭的發病機制十分復雜，目前多數學者[4]認為乙型肝炎相關性肝功能衰竭的發生機制以HBV感染引起的肝細胞免疫病理損傷及T淋巴細胞毒性反應為主，而HBsAg在肝細胞內的過度表達亦可造成細胞退變和壞死，HBV的基因變異與基因型均與肝功能衰竭發病密切相關，故抑制HBV誘導的肝臟炎癥和壞死是乙型肝炎相關性肝功能衰竭治療關鍵。研究表明[5,6]，在肝功能衰竭患者中給予核苷(酸) 類藥物抗病毒治療，可有效降低病毒載量，改善患者近期預后。

肝功能衰竭屬于中醫學“五衰”之一，應列入急黃、瘟黃、疫黃、血證、臌脹等證。病因主要為疫毒、濕熱、痰火所致。濕熱疫毒壅盛，熏蒸肝膽，膽汁外溢，初起黃色鮮明，后期黃色晦暗。另外，平素氣血兩虛，正氣不足，難以御邪外出，以致邪氣迅速進入血分，肝膽瘀滯，膽液暴瀉而發。治療當清熱退黃、解毒、化瘀的同時，止血、通腑、開竅并舉。本研究根據中醫理論辨證施治。涼血解毒化瘀方(赤芍60～150 g，茵陳30～90 g，梔子9～12 g，白花蛇舌草20～30 g，丹參30 g，炒白術30 g，茜草30～45 g，豨薟草30～45 g ，白芨15 g)，赤芍為君，茵陳為臣，主奏“清法”，化瘀解毒，瀉熱退黃；益氣解毒化瘀方[炙黃芪30 g，太子參15 g，茵陳30～60 g，虎杖15～30 g，丹參30 g，炙附子(附片、附塊)10～15 g，白術30 g，茜草30～45 g，豨薟草30～45 g，雞內金20 g]，炙黃芪補氣為君，虎杖加丹參解毒化瘀為臣，“溫法”兼“消法”共用，扶正祛邪并舉。灌腸采用大黃烏梅合劑。大黃可瀉下清熱、涼血逐瘀，對腸道細菌繁殖有較好的預防作用，并可減少氨的生成。烏梅能斂能補，可預防大黃瀉下過度，取其酸柔之性，減少毒素的吸收，二味并用，共奏清腸、治黃、涼血、開竅之功。大黃可清除 LPS，減少炎癥因子的釋放[7,8]，調節腸道菌群[9]，促進抗生素肽的釋放[10]。烏梅可酸化腸道，降低血氨，減少內毒素吸收[11]。

本研究結果顯示試驗組總有效率為52%，對照組為40%，組間療效差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療 4 周后 ALT、TBil、PT、PTA差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01) ，治療 8 周后 ALT、TBil、Alb、PT、PTA差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，隨訪48周HBV DNA陰轉、病毒耐藥復發兩組差異有統計學意義(P<0.05)。表明中西醫結合聯合灌腸療法治療乙型肝炎相關慢加急性肝功能衰竭臨床療效優于西藥對照組，可有效改善生化指標、凝血機制，降低病死率，遠期HBV DNA病毒陰轉率高，復發率低，遠期預后良好。因此只要契合病機，辨證適當，中西醫結合聯合灌腸療法治療肝功能衰竭具有廣闊的發展前景，值得臨床推廣，廣大醫務工作者有必要繼續探索中西醫結合優化治療方案。

參考文獻

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11廖樹琪，毛德文.大黃煎劑保留灌腸治療重型肝炎40例總結.湖南中醫雜志，2002，18: 9-10.

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-10-13)

通信作者：王介非，Email：wjf_sm@126.com

基金項目：國家“十二五”科技重大專項(2012ZX10005-005)

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