蛔蟲竄入膽道，豈止“到膽一游”

李定國

眾所周知，有些游客到某地游覽，喜歡在景點的墻壁或樹木上刻寫“某某到此一游”以便“人過留名”。人體的腸道蛔蟲也愛到膽道“旅游”。不過，蛔蟲前往膽道卻不僅僅是“到此一游”，它會引發膽道蛔蟲癥或導致膽管結石。最近就有一位老阿婆肚子里的蛔蟲到膽管“一游”，然而它在膽管內“流連忘返”，終于變為膽管結石而“蟲過留尸”，不得不通過手術將結石取出。且看新聞——

據2015年12月6日多家媒體報道：溫州醫科大學附屬第一醫院的外科醫生從一老人的膽管內取出長達11厘米蛔蟲形結石。報道稱，11月23日晚，浙江泰順縣78歲老人鄭阿婆突然肚子劇烈疼痛，經溫醫大附一院確診，疼痛是膽管內長了結石在作祟。通過CT觀察，患者膽管中的結石較大，且不只1顆，而是一段一段地散布在膽管中。11月26日，醫生為鄭阿婆做了手術，取出多顆大小不一的結石。醫生將這些結石擺好后，發現它像極了一條蛔蟲，經確認，這些結石正是一具完整的蛔蟲尸體。

醫生介紹，通常蛔蟲長在腸道內，而腸道與膽管相通，蛔蟲常四處亂鉆，這條蛔蟲生前恰好鉆入膽管中，最終沒能鉆出來，死在里面。由于膽管是膽汁流通之道，蛔蟲“堵路”，造成膽汁中的膽紅素沉淀依附，日積月累而變成結石。

腸道功能紊亂可誘發蛔蟲癥

蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，它為何會竄入膽道而致病呢？

經臨床觀察和研究，下列因素可誘發膽道蛔蟲癥：

◎腸道功能紊亂，如發熱腹瀉，腸腔內環境發生改變，促使蛔蟲活動增強。

◎驅蟲藥不足，激惹蛔蟲活動增強。

◎藥物或飲食改變了腸腔內酸堿度，蛔蟲厭酸喜堿，低酸可促使蛔蟲逆行向上。

◎蛔蟲有鉆孔習性，當它上行至十二指腸，便可能鉆入十二指腸壺腹部胰膽管的共同出口而潛入膽管。

◎膽道開口的奧狄（Oddi）括約肌松弛，如進食油膩食物后或膽囊切除術、Oddi括約肌切開取石術后等，為蛔蟲鉆入膽管提供了方便。

蛔蟲入膽起病癥

蛔蟲能在腸中游走。一般情況下蛔蟲在腸內頭向胃端，吸噬食物渣和腸液，于是，寄生在空腸或回腸的蛔蟲，便可游走到“上游”而抵達十二指腸，進而通過十二指腸乳頭奧狄括約肌（胰膽管的共同出口）進入膽道，竄入膽道者80%在膽管內。

蛔蟲進入膽道后可刺激引起括約肌強烈痙攣收縮，遂出現膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發，在其完全進入膽道或自行退出后，患者不適癥狀可緩解或消失。

最終，進入膽道的蛔蟲大多數死在膽道內，其尸體碎片、角皮、蟲卵成為以后結石的核心。蛔蟲鉆入膽道其帶入的細菌可導致膽管炎癥，且可引發急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，甚至死亡。

陣發性腹痛是主要表現

膽道蛔蟲癥主要有以下表現：

◎腹痛。蛔蟲鉆入膽道，刺激膽總管的奧狄括約肌，使之產生痙攣性收縮，因此患者出現劍突下突發性劇烈絞痛，疼痛持續時間不等，而疼痛過后可如常人，這是膽道蛔蟲癥狀的特點。發病初期腹部喜按，但隨著膽道炎癥的發生而出現拒按。

◎惡心、嘔吐。嘔吐物多為胃內容物，可含膽汁，也有可能吐出蛔蟲。

◎寒戰、發熱。膽道蛔蟲患者的體溫多在正常范圍之內，當合并感染時，患者可出現畏寒、發熱，但體溫的上升與腹痛的程度不成比例。蛔蟲鉆入膽道引起膽管炎，除非蟲體退出膽道，炎癥緩解，體溫多不會自退。

◎黃疸。單純的膽道蛔蟲因蟲體表面光滑，不易形成完全性膽道梗阻，故患者無或僅有輕度黃疸；若后期繼發感染及炎癥引起膽管梗阻則可伴有明顯黃疸。

診斷膽道蛔蟲病，除了上述表現外，必要時還可通過影像學檢查以助確診。B超檢查膽道蛔蟲的診斷較有價值，準確率可達95.6%。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）可獲得清晰的影像而協助診斷。

膽道蛔蟲癥多可不手術

膽道蛔蟲癥的治療原則是解痙、鎮痛、利膽、驅蟲、控制感染和糾正水、電解質失調。除非出現嚴重的并發癥，大多數患者可采用非手術治療。

中西醫結合治療

一是解痙鎮痛。方法有：（1）藥物。解痙鎮痛常用藥物有阿托品、654-2，維生素K3等，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈者，在診斷明確時可配合應用杜冷丁、異丙嗪等。（2）針灸治療：發病初期可采用，常用穴位有足三里、上脘、太沖、鳩尾、臍俞、內關等。（3）用食醋50毫升、芝麻油25毫升混合口服。

二是利膽驅蟲。方法有：（1）中藥烏梅湯。（2）膽道排蛔湯。（3）驅蟲藥物：可選用左旋咪唑、驅蟲凈（四咪唑）、驅蛔靈等。（4）氧氣驅蟲：插入鼻胃管之后，成人緩慢地一次性注入氧氣3000毫升，兒童酌減。（5）應用33%硫酸鎂。（6）十二指腸鏡直視下取蟲。

三是預防和控制感染，可采用氨基糖苷類、喹諾酮類和甲硝唑或替硝唑等抗菌藥物。

手術治療

膽道蛔蟲的手術指征包括：（1）本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術治療中病情惡化者；（2）本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；（3）合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石并存者；（4）非手術治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。

手術時機及術式由醫生根據患者具體情況確定。