損傷控制性手術治療嚴重肝外傷的臨床效果

王宇光

【摘要】 目的 探討分析損傷控制性手術治療嚴重肝外傷的臨床效果。方法 28例嚴重肝外傷患者均采用損傷控制性手術治療， 觀察分析其治療效果。結果 經治療， 25例患者治愈， 占89.3%， 3例死亡， 占10.7%。術后有3例患者出現膽瘺， 2例出現感染， 經對癥處理均治愈。結論 采用損傷控制性手術治療嚴重肝外傷患者， 根據患者損傷情況分次實施手術， 效果顯著。

【關鍵詞】 損傷控制性手術；嚴重肝外傷；臨床效果

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma. Methods A total of 28 patients with severe hepatic trauma received damage control operation for treatment， and their curative effects were observed and analyzed. Results After treatment， there were 25 cured cases， accounting for 89.3%， and 3 death cases， accounting for 10.7%. There were 3 cases with biliary fistula and 2 cases with infection after operation， and they were cured by symptomatic treatment. Conclusion Implement of damage control operation in the treatment of severe hepatic trauma provides precise effect on the basis of specific damage condition.

【Key words】 Damage control operation； Severe hepatic trauma； Clinical effect

在腹部外傷中肝外傷比較常見， 其死亡率較高， 特別是嚴重肝外傷， 目前已成為醫學研究人員重點研究的焦點之一[1]。損傷控制性手術主要用于治療嚴重多發傷患者， 對搶救危重創傷患者具有非常重要的作用[2]。本次研究作者回顧性分析本院收治的28例嚴重肝外傷患者作為研究對象， 采用了損傷控制性手術治療， 效果明顯， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年1月～2015年1月本院實施治療的嚴重肝外傷28例患者的臨床資料， 其中男19例， 女9例， 年齡15～74歲， 平均年齡32歲。致傷原因：交通意外致傷11例， 高處墜落致傷8例， 鈍擊致傷5例， 刀刺致傷4例。損傷類型：閉合性損傷18例， 開放性損傷10例， 其中16例患者合并胸部損傷及肋骨骨折。全部患者均經臨床癥狀表現、體征、B超、CT等檢查確診為肝外傷。根據美國創傷外科協會的臟器損傷分級委員會的肝臟損傷標準， 凡符合Ⅲ級以上的均屬嚴重肝損傷， 排除Ⅰ～Ⅱ級的病例， 無Ⅵ級病例。

1. 2 手術方法 患者均采用損傷控制性手術治療， 入院后給予面罩供氧， 積極保溫， 快速輸液復蘇， 做好手術準備工作， 備足量同型紅細胞、新鮮血漿和冷沉淀供術中術后使用， 盡早進行剖腹探查。全部患者均采取氣管插管全身麻醉， 于肋緣下做反L形切口， 經該切口進腹， 及時控制出血。手術期間對入肝血流采取Pringle手法進行阻斷， 同時將腹腔內殘留血液吸除干凈。手術時應對患者肝臟損傷情況進行仔細探查， 處理好肝裂傷創面， 以褥式縫合法對局部裂傷進行縫扎或者采取大網膜進行填塞縫合， 盡量縫閉創面斷裂膽管。對于肝包膜下血腫， 應切開Glisson包膜， 顯露深層肝臟創面， 如果創面持續出血， 應用肝周紗布填塞法進行壓迫填塞， 以此達到有效止血的目的， 同時輸血治療， 術區低位放置三腔三套引流管。如果存在其他嚴重合并傷， 同樣按照損傷控制性手術原則實施處理。血流動力學穩定， 檢查腹腔無活動性出血即行關腹， 對紗布填塞者應用裁剪的無菌3 L袋縫合固定于腹壁切口兩側的筋膜上暫時關腹。對于縫扎后無法確定創面膽管是否處理妥當者， 膽總管穿刺美藍注射法可判斷深部膽管的損傷情況， 如創區肝組織有藍染， 則應及時縫扎。

1. 3 后續治療 手術后患者入重癥監護病房（ICU）， 糾正低血容量休克， 同時積極治療合并傷。在首次術后24～72 h， 患者基本生理功能基本恢復正常后， 再根據病情行相應的確定性手術治療。

2 結果

經治療后， 28例患者中有25例治愈（89.3%）， 3例死亡（10.7%）。死亡原因：有1例因合并中重度顱腦損傷， 術后出現呼吸衰竭以及循環衰竭現象而死亡；1例術后出現急性腎功能衰竭以及腹腔間室綜合征搶救無效死亡；1例患者在肝靜脈修補手術后出現凝血功能障礙、多臟器功能障礙死亡。本次研究有5例患者術后出現并發癥， 其中3例患者出現膽瘺， 2例出現感染， 經對癥處理均治愈。

3 討論

在腹腔內肝臟作為重要實質性器官， 其結構以及功能均比較復雜， 質地脆且血運豐富， 若其受到損傷， 很容易引起膽汁性腹膜炎或者失血性休克， 并發癥發生率以及死亡率均比較高[3， 4]。目前在嚴重肝外傷的臨床治療中手術依舊是主要方法， 美國創傷外科協會把肝外傷分為6級， 其中Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級以及Ⅵ級納入到了嚴重肝外傷范疇內， 在臨床中比較常見的有Ⅲ級、Ⅳ級。肝外傷手術治療的根本原則是確切止血、徹底清創、有效保存健康肝臟組織和功能、消除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢的引流。損傷控制性手術為創傷早期控制損傷的一種手術， 能挽救原本認為不可搶救的患者， 控制手術和處理自身損傷， 從而提高生存率[5]。損傷控制性手術治療嚴重肝外傷的適應證：代謝性酸中毒且pH值<7.3；凝血功能紊亂；廣泛肝包膜下血腫或者廣泛肝雙葉挫裂傷不斷擴展；體溫<35℃；肝臟清創、血管結扎和肝切除后肝創面持續性出血。

導致嚴重肝外傷死亡率高的一個重要原因是患者傷后其身體機能已經達到或者鄰近于極限， 此時若實施復雜手術， 很容易出現死亡三聯征， 即酸中毒、低體溫以及凝血功能障礙， 最終使機體生理耗竭致死；此外， 若失血未得到及時且有效的處理， 也會使患者因生理機能衰竭致死。對此， 結合患者創傷具體情況， 施予簡單且及時的手術干預才是治療嚴重肝外傷患者的關鍵。本次研究患者均應用損傷控制性手術治療， 入院后快速建立靜脈通道， 給予復蘇或緊急輸血， 完成手術前各項檢查， 傷后即刻實施抗休克處理和剖腹手術， 經剖腹探查明確是否實施損傷控制性手術， 明確損傷位置， 清創縫扎肝裂傷， 或者采取大網膜填塞縫合的方式處理肝裂傷， 利用無菌紗布進行填塞止血， 術后置入引流管， 且快速關腹。持續復蘇， 保護各臟器功能， 合理且科學地處理死亡三聯征， 即恢復血容量、呼吸支持、糾正代謝性酸中毒和凝血紊亂等， 預防及控制感染， 予以營養支持， 以便患者生理功能盡快恢復。完成上述操作后明確二期手術， 根據患者病情， 有計劃地剖腹手術， 將紗布取出， 進一步采取相應的手術實施治療。本次研究結果顯示， 28例患者經治療， 有25例治愈， 3例死亡， 治愈率為89.3%。3例死亡， 死亡原因非治療方式不當所致。術后有5例出現并發癥， 通過及時處理均治愈。

綜上所述， 采用損傷控制性手術治療嚴重肝外傷， 根據患者病情分次實施手術治療， 所獲治療效果較好。注意臨床實踐時采用該手術時應嚴格按照該手術適應證選擇患者， 以免耽誤搶救時間和影響治療效果， 同時應熟練掌握損傷控制性手術的指征和理念， 根據患者實際情況給予個性化搶救治療。

參考文獻

[1] 周輝， 牟洪超， 郭鷺， 等.損傷控制手術在治療嚴重肝外傷中的臨床意義.中國急救醫學， 2010， 30（2）：168-171.

[2] 高海斌， 陳斌， 倪勇， 等.嚴重肝外傷的手術治療及預后因素分析.實用臨床醫藥雜志， 2013， 17（11）：132-133.

[3] 尤祥正， 郭世偉， 蔣正順， 等.復雜肝外傷46例救治體會.肝膽胰外科雜志， 2011， 23（2）：137-138.

[4] 劉延軍， 曲明， 王營， 等.損傷控制性手術治療嚴重肝外傷23例報道.中國醫藥指南， 2012， 10（11）：182-183.

[5] 姜洪池， 李正天.損傷控制外科理念在嚴重肝外傷診治中的指導作用.中華外科雜志， 2011， 49（5）：385-387.

[收稿日期：2015-11-24]