骨病活動型脊柱結核合并截癱的分期及臨床意義

李敬朝　戰英　王傳慶　魏傳付　張強　袁振燦　王勍　趙耀　侯代倫

【摘要】 目的 回顧骨病活動型脊柱結核合并截癱患者的病程分期、治療方法及結果， 探討其臨床意義。方法 33例骨病活動型脊柱結核合并截癱患者， 根據發病后出現截癱的時間不同將病程分三個時期， 急性期（6周內）8例， 亞急性期（6周～3個月）10例， 慢性期（>3個月）15例， 分別給予抗結核藥物治療或抗結核藥物加手術治療， 于入院（術前）及治療后12個月， 采用Frankel分級方法評定截癱程度， 術中觀察壓迫物的性質。結果 急性期截癱， 術中觀察壓迫物主要為肉芽組織、膿液， 治療1年后隨訪， 抗結核藥物+手術治療， Frankel A級1例， B級3例， 均恢復到D級， C級3例恢復到E級；單純抗結核藥物治療Frankel分級C級1例， 恢復到D級。亞急性期截癱， 術中觀察壓迫物主要為膿液、干酪樣物、肉芽組織、少量死骨， 治療1年后隨訪， 抗結核藥物+手術治療， Frankel B級5例、C級4例均恢復到E級；單純藥物治療， Frankel分級C級1例恢復到E級。慢性期截癱， 術中觀察壓迫物膿液、干酪樣物、肉芽組織、壞死椎間盤及大量死骨， 抗結核藥物+手術治療， 1年后隨訪Frankel B級9例、C級4例均恢復到E級；單純抗結核藥物治療， Frankel分級B級、C級各1例均恢復到E級。結論 按病程對骨病活動型脊柱結核合并截癱進行分期， 對于臨床治療方案和判斷預后有一定指導意義。亞急性期和慢性期截癱患者的治療效果和預后明顯優于急性期截癱患者。

【關鍵詞】 結核；脊柱；截癱；分期

脊柱結核合并截癱是脊柱結核最嚴重的并發癥之一， 發病率約占脊柱結核10%， 危害性大， 治療困難， 多見于胸椎中、下段， 其次為胸腰段。脊柱結核合并截癱的分型方法較多， 目前常用的是Hodgson等[1]提出的分型：骨病活動型（A型）：指椎體或椎弓根病變尚在活動期， 結核滲出及肉芽組織逐漸增多， 造成脊髓壓迫， 包括髓外壓迫型（A1型）和硬膜外穿透型（A2型）兩個亞型；骨病治愈型（B型）：指椎體或椎弓根的結核病灶已愈合， 但伴有嚴重的后凸形或椎管內殘留纖維增生， 硬膜增厚和脊髓磨損等原因造成脊髓壓迫引起截癱， 包括骨嵴橫斷性壓迫型（B1型）和肉芽組織包繞壓迫型（B2型）兩個亞型。A1型截癱主要是由軟性致壓物（膿液、干酪物質和肉芽組織）和硬性致壓物（椎體死骨和壞死椎間盤）壓迫脊髓所致， 臨床中的脊柱結核合并截癱絕大多數屬于此型。本院收治33例脊柱結核合并截癱患者均為骨病活動型（A1型）， 已完成治療， 隨訪>1年。借鑒脊柱感染病程分期[2]及依據脊柱結核患者出現截癱的時間， 將脊柱結核合并截癱（A1型）患者發生截癱的不同時期分為急性期、亞急性期、慢性期三個時期， 探討其各期的治療策略及臨床意義， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2010年1月～2013年10月收治33例骨病活動型脊柱結核合并截癱患者， 男18例， 女15例， 年齡18～79歲， 平均年齡50.9歲， 病程7 d～12個月， 平均病程3.5個月。其中手術29例， 術前抗結核7～180 d， 平均抗結核33.2 d， 入院至手術手時間4～48 d， 平均時間16.2 d。頸椎結核3例， 胸椎結核29例， 腰椎結核1例， 所有患者均有不同程度的截癱表現， 按Frankel分級， A級1例， B級18例， C級14例， 術前Cobb角<30°28例， 30～60°5例。

1. 2 分期方法 將患者依據脊柱結核發病后截癱出現的時間， 分為急性期（發病6周內）、亞急性期（發病6周～3個月內）、慢性期（發病>3個月）。急性期8例， 按Frankel分級， A級1例， B級3例， C級4例；亞急性期10例， 按Frankel分級， B級5例， C級5例；慢性期15例， 按Frankel分級， B級10例， C級5例。

1. 3 術前準備 初治病例常規應用標準四聯抗結核藥物治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 根據血沉、肝功能和尿酸等情況調整藥物， 有竇道形成者配合廣譜抗生素抗感染治療， 同時將竇道分泌物送病理學檢查， 進行細菌培養、結核桿菌培養、藥敏實驗和耐藥基因檢測， 活動型肺結核、結核性腦膜炎、藥物性肝炎等影響早期手術治療的合并疾病通過會診或轉至相關科室進行相應處理， 強化營養支持治療， 貧血或低蛋白血癥者通過輸血、蛋白質及血漿等予以矯正， 部分體質差者給予免疫調節劑， 至結核中毒癥狀減輕， 血紅蛋白>100 g/L， 將血沉動態觀察作為參考指標， 積極或盡早手術。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 抗結核藥物加手術治療29例 ①前路病灶清除椎間椎骨融合內固定術：急性期頸椎結核1例。②后路椎弓根螺釘內固定+前路病灶清除椎間椎骨融合術：急性期胸椎結核5例， 亞急性期胸椎結核9例， 慢性期胸椎結核9例。③后路病灶清除椎間椎骨融合+椎弓根螺釘內固定術：急性期腰椎結核1例， 慢性期胸椎結核4例。

1. 4. 2 單純抗結核藥物治療4例 急性期頸椎Frankel分級C級1例， 亞急性期C級1例；慢性期胸椎Frankel分級B級1例， C級1例。

1. 5 術后處理 常規護理規范， 預防深靜脈血栓形成， 鼓勵患者咳痰， 促進肺膨脹， 胸腔閉式引流48～72 h拔管， 拔管指標是引流液清亮呈淡血性， 24 h引流量<50 ml， 術后給予脫水營養神經藥物及對癥處理， 術前或術中取標本進行結核菌培養、藥敏試驗和耐藥基因檢測， 根據檢測結果， 盡早制定個體化抗結核治療方案。初治病例繼續規范抗結核治療， 復發及耐藥病例根據藥敏試驗結果及癥狀緩解情況調整藥物， 督導下抗結核治療12～18個月， 術后臥床2周， 2周后截癱癥狀改善支具保護下離床活動， 可視肌力恢復情況， 康復功能鍛煉。

1. 6 觀察指標 ①Frankel功能分級：抗結核藥物加手術治療術前及術后1年采用Frankel功能分級評價神經功能情況；單純抗結核藥物治療前及治療后1年采用Frankel功能分級評價神經功能情況。②術中觀察壓迫物性質。

2 結果

33例患者， 其中抗結核藥物加手術治療29例， 單純抗結核藥物治療拒絕手術4例， 全部獲得隨訪， 隨訪時間12～40個月， 平均隨訪時間16個月。1例急性期患者術后2周癥狀無明顯好轉， MRI證實椎管內有肉芽組織壓迫， 行第2次擴大椎管減壓范圍、徹底清除病灶減壓。29例抗結核藥物加手術治療病例， 術前分期， 術前及術后1年采用Frankel功能分級評價神經功能情況和術中壓迫物性質見表1；4例單純抗結核藥物治療， 拒絕手術患者治療前及治療后1年采用Frankel功能分級評價神經功能情況見表2。

3 討論

骨病活動型脊柱結核合并截癱是脊椎結核的繼發損害， 脊柱結核的病理改變與其他組織結核一樣， 具有滲出、增殖和變性壞死三種基本病理變化， 這三種變化往往同時存在， 在某一階段以某種病理變化為主。滲出性為主的患者是由于機體處于變態反應狀態或急性發展階段， 病灶中血管通透性增加， 炎性細胞和蛋白質向血管外滲出， 形成滲出性病變， 造成寒性膿腫的急劇增大或進入椎管形成肉芽組織。結核桿菌數量少毒力低或機體免疫力反應較強時， 則發生以增殖性為主的變化。脊柱結核病變中， 椎體因循環障礙及結核菌感染， 出現骨質破壞、壞死及干酪樣改變， 膿腫形成， 病變進一步發展， 造成椎體塌陷， 形成畸形， 由于椎體塌陷以及死骨肉芽組織和膿液侵入椎管壓迫脊髓。骨病活動型截癱的發生原因[3]：①膿液、肉芽組織、死骨、干酪樣壞死物對脊髓壓迫；②椎體后凸對脊髓壓迫；③椎體半脫位或脫位造成脊柱不穩；④脊髓或蛛網膜結核病變；⑤脊髓終末動脈栓塞或動脈內膜炎造成局部梗死。

脊柱結核發生截癱的時期不同， 致病因素有所不同， 急性期截癱8例手術治療7例， 術中見壓迫物均為肉芽組織和少量膿液， 有2例穿透后縱韌帶進入椎管內壓迫和侵襲硬膜囊。急性期截癱病史特點：①結核中毒癥狀明顯；②發生截癱早、進展快；③椎體有破壞、椎間隙無塌陷；④治療后神經功能恢復慢， 易殘留神經功能障礙。可能除肉芽組織和膿液直接壓迫和壓迫速度較快外， 炎癥刺激反應對神經功能加重損害所致。亞急性期截癱手術治療9例， 有3例術前椎間盤輕度塌陷， 壓迫物為膿液、干酪樣物、肉芽組織、少量死骨， 后縱韌帶完整。慢性期截癱除膿液、干酪樣物、肉芽組織外有壞死椎間盤和死骨， 手術效果好， 神經功能恢復滿意。在手術技巧上， 急性期截癱術前充分估計肉芽組織壓迫的范圍， 若不能清除這些肉芽組織和膿液， 術后截癱不易恢復， 前方減壓時常需要切除大量比較健康的椎體， 側方減壓時， 術中需要切除術側橫突椎弓根， 必要時甚至包括半側椎板和關節突。因此， 無論是前方或側方減壓都存在減壓的徹底性問題。亞急性期截癱病灶易清除， 慢性期截癱手術時要直接切除進入椎管內肉芽、椎間盤組織及死骨， 才能解除神經壓迫， 保證效果。

骨病活動型脊柱結核合并截癱的手術指征[4]：①全身情況允許的前提下， 患者的神經功能分級為Frankel A級或Frankel B級；②神經功能分級為Frankel C級或Frankel D級的不完全截癱者， CT或MRI顯示脊髓致壓物為死骨或壞死椎間盤， 應早期手術， 致壓物為膿腫者， 抗結核1個月后無效者則應手術治療；③病變致脊髓圓錐受累， 出現大小便功能障礙者應盡早手術。目前大家公認活動期脊柱結核導致的神經功能障礙應在積極抗結核藥物治療的前提下， 盡早手術減壓， 避免不可逆轉神經損傷， 而進行性神經功能障礙有國外學者報道僅抗結核治療6～18 h， 即可行急診手術[5]。國內學者秦世炳等[6]對32例脊柱結核伴截癱手術病例進行回顧性研究， 15例術前未使用抗結核藥物， 17例用藥不合理， 認為術前未使用抗結核藥物治療或不合理用藥治療是脊柱結核伴截癱手術失敗的重要原因。活動型脊柱抗結核合并截癱手術時機認識不統一， 根據經驗作者認為， 急性期截癱Frankel A級或Frankel B級患者， 截癱癥狀進展快， 對脊髓功能影響較重， 應給予積極手術治療， 術前抗結核治療>2周[7]。如果合并其他臟器病變， 年齡大， 耐受手術能力差， 可分期手術， 先給予椎管減壓， 拯救脊髓功能、穩定脊柱穩定性。亞急性期和慢性期截癱Frankel A級， 可積極手術拯救脊髓， Frankel B級， 不需匆忙手術， 術前充分有效的抗結核藥物治療及良好的術前準備， 可提高手術成功率， 降低手術風險， 在全身情況允許的前提下， 盡早手術， 如果確定致壓物為軟性壓迫， 保守治療也可獲得滿意的效果。

本研究提供了一種骨病活動型脊柱結核合并截癱患者的分期方法， 及基于此方法的治療策略， 對于骨病活動型脊柱結核合并截癱規范化治療有一定的意義， 作者體會亞急性期和慢性期截癱患者的治療效果及預后明顯優于急性期截癱患者， 但本文不足之處是目前臨床病例較少并且缺乏對影像資料的研究， 有待大宗臨床病例驗證其臨床應用價值。

參考文獻

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[收稿日期：2015-12-18]