全胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用

張鋒

【摘要】 目的 評價(jià)全胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌中的臨床療效。方法 對26例行全胸腔鏡肺段切除術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全部患者手術(shù)過程順利， 平均手術(shù)時(shí)間（135±15）min， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 平均每例患者清掃淋巴結(jié)數(shù)量（7.5±1.6）枚， 平均引流時(shí)間（7.2±2.6）d， 平均住院時(shí)間（8.2±2.6）d。患者出院后隨訪0.5～1.5年， 對患者的腫瘤標(biāo)志物及胸部CT進(jìn)行復(fù)查， 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。結(jié)論 全胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌安全有效， 且術(shù)后恢復(fù)快， 未增加患者術(shù)中術(shù)后的治療風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 肺段切除術(shù)；胸腔鏡；非小細(xì)胞肺癌

在針對肺癌患者的診斷和姑息治療中， 全胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)作為一種公認(rèn)可行的微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。而開胸手術(shù)則逐漸成為肺癌胸腔鏡手術(shù)的有效補(bǔ)充， 但目前在國內(nèi)， 全胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌仍處于起步初期[1]。本文中， 對本院收治的26例早期非小細(xì)胞肺癌患者采用全胸腔鏡肺段切除術(shù)進(jìn)行治療， 效果較好， 現(xiàn)將手術(shù)過程及療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2012年9月～2014年9月在本院行全胸腔鏡肺段切除術(shù)的26例早期非小細(xì)胞肺癌患者， 其中男14例， 女12例， 年齡32～76歲， 中位年齡53.9歲。全部患者均采取氣管鏡及胸部CT檢查， 并對患者的肺功能進(jìn)行評估。全部患者影像學(xué)表現(xiàn)為部分實(shí)性小結(jié)節(jié)及純磨玻璃樣病變。病灶部位：9例右上肺葉， 7例左上肺葉， 4例右下肺葉， 6例左下肺葉。全部患者肺部病灶直徑<2 cm， 全部患者均在體征檢查中未發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)， 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無麻醉藥物禁忌， 無心肺功能嚴(yán)重障礙。

1. 2 方法 全部患者均采取器官插管全身麻醉處理， 患者術(shù)中體位采取側(cè)臥位， 健側(cè)單肺通氣， 術(shù)中予以患者三孔法切口， 在第4或第5肋間腋前線取主操作孔， 長度為2 cm左右， 在肩胛下角線處取副操作孔， 長度為1.5 cm， 在第7肋或第8肋間腋中線取觀察孔， 長度為1.5 cm左右。對胸腔進(jìn)行探查， 并對解剖靶段支氣管及動(dòng)、靜脈進(jìn)行逐一解剖， 根據(jù)靶段動(dòng)靜脈管徑的具體情況采取絲線結(jié)扎或白色釘倉閉合切斷， 對靶段支氣管采取金色或藍(lán)色釘倉閉合切斷。在雙肺通氣鼓肺之后予以單肺通氣措施， 根據(jù)靶段肺組織是否發(fā)生塌陷來對肺段切緣進(jìn)行判斷， 對肺段進(jìn)行完整切除， 腫瘤與切緣距離約保持2 cm以上， 并對周圍淋巴結(jié)進(jìn)行采樣和清掃。之后在胸腔內(nèi)進(jìn)行溫蒸餾水注入， 予以反復(fù)鼓肺， 并對肺部其他組織是否存在滲血或漏氣情況進(jìn)行檢查， 術(shù)畢放置胸腔引流管進(jìn)行引流處理。對患者在術(shù)中或術(shù)后是否存在持續(xù)性血性痰液進(jìn)行觀察。當(dāng)術(shù)后患者胸腔無漏氣發(fā)生， 且引流量<200 ml/d， 引流液性狀為淡黃色或淡紅色液體時(shí)可采取拔除引流管措施。全部患者術(shù)后均復(fù)查血常規(guī)及胸部CT， 病情穩(wěn)定者可予以出院。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)過程順利， 手術(shù)時(shí)間110～160 min， 平均手術(shù)時(shí)間（135±15）min， 術(shù)中出血量22～168 ml， 平均出血量（82.8±7.6）ml， 每例患者清掃淋巴結(jié)6～14枚， 平均每例患者（7.5±1.6）枚。術(shù)中肺段切除情況：其中右上肺葉9例分別為2例前段， 2例肺尖段， 1例尖前段， 1例尖后段， 3例后段。左上肺葉7例分別為2例尖后段， 1例后段， 4例舌段。右下肺葉4例分別為3例右下肺背段， 1例后段。左下肺葉6例分別為3例基底段及3例背段。術(shù)后患者胸腔引流時(shí)間5～18 d， 平均胸腔引流時(shí)間（7.2±2.6）d。患者術(shù)后住院時(shí)間6～19 d， 平均住院時(shí)間（8.2±2.6）d。全部患者無術(shù)中臨床轉(zhuǎn)肺葉術(shù)后或開胸手術(shù)， 無術(shù)后發(fā)生漏氣情況， 2例患者術(shù)后存在持續(xù)性血性痰液， 予以止血藥物進(jìn)行治療， 5 d后情況好轉(zhuǎn)。患者出院后隨訪0.5～1.5年， 對患者的腫瘤標(biāo)志物及胸部CT進(jìn)行復(fù)查， 未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道稱， 當(dāng)Ⅰ期肺癌腫瘤直徑<2 cm時(shí)， 采取解剖性肺段切除術(shù)能夠有效提高其5年生存率[2]。目前， 肺段切除術(shù)主要有尖段、下葉背段、舌段、基底段切除或保留舌段的左肺上葉切除， 而其余如前段或后段的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。肺段切除術(shù)主要應(yīng)用于存在其他較為嚴(yán)重的合并癥而無法行肺葉切除或肺功能儲(chǔ)備較差的患者。有臨床研究證實(shí)， 此類手術(shù)的作用主要在于能夠使患者的殘肺肺功能得以最大的保留， 且較全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在一秒用力呼氣容積上具有明顯的優(yōu)點(diǎn)[3]。

肺葉切除術(shù)因肺葉表面有臟層胸膜包被而能存在明顯的分界標(biāo)志， 而肺段之間的解剖分界卻無明顯的標(biāo)記， 所以需要在肺實(shí)質(zhì)里進(jìn)行肺段切除。目前肺段切除的難點(diǎn)主要為患者解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體化及肺段解剖的復(fù)雜情況， 對患者的肺段分界、靶段血管及支氣管難以有效精確的判斷[4]。因此， 在手術(shù)中是否能對病灶情況進(jìn)行精確快速的把握定位需要采取胸部CT檢查。而對患者左肺下葉基底段、背段動(dòng)脈和變異血管的區(qū)別認(rèn)識(shí)則需要采取增強(qiáng)CT掃描三維重建技術(shù)檢查， 從而能夠使變異血管的術(shù)中損傷降到最低。

有研究結(jié)果顯示， 與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較， 雖然部分肺癌患者年齡較大， 肺功能較差， 且合并癥較多， 但采用全胸腔鏡肺段切除術(shù)后， 患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低， 且術(shù)后住院時(shí)間減少[5]。且通常在手術(shù)過程中對段間水平主要依據(jù)針對患者肺段靜脈或肺的充氣與萎陷邊界來進(jìn)行判斷。本文中在對靶段支氣管切斷后， 采取依據(jù)節(jié)段性通氣膨脹肺來對段間水平進(jìn)行判斷， 但在膨肺的過程中應(yīng)對低容積、低壓力進(jìn)行關(guān)注， 否則當(dāng)肺小泡小孔出現(xiàn)氣體通過時(shí)可能引起擬切除的肺段發(fā)生膨脹。因腫瘤與切緣的距離影響到患者術(shù)后生存時(shí)間及復(fù)發(fā)率， 因此， 在術(shù)中處理段間時(shí)， 需要腫瘤距離切緣大于腫瘤直徑或在2 cm以上。且術(shù)中若出現(xiàn)病灶跨肺段時(shí)， 應(yīng)予以肺段聯(lián)合切除， 且段間靜脈可以一并切除。而對于肺癌患者腫瘤直徑在2 cm以內(nèi)的患者仍存在部分患者肺門及縱隔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。而針對此類患者應(yīng)對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

綜上所述， 全胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌安全有效， 且術(shù)后恢復(fù)快， 未增加患者術(shù)中術(shù)后的治療風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2015-12-04]