跟骨外側L型切口治療跟骨粉碎性骨折術后切口愈合不良因素分析

閆波　呂強禮　秦衛兵　師磊　權威　馬文虎

【摘要】 目的 探查跟骨粉碎性骨折外側L型切口術后切口皮膚愈合不良原因。方法 對41例跟骨外側L型切口治療跟骨粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性分析， 分析其術后切口皮膚愈合不良的原因。結果 術后隨訪6個月～1.5年， 其中皮緣壞死4例， 皮緣有滲出2例， 切口不愈合率為14.6%；切口不愈合均在L型切口交界區；通過皮瓣轉移手術2例， 切口直接縫合2例， 滲出2例通過換藥瘢痕組織替代爬行愈合。結論 對跟骨區皮膚血運認識不足、手術時機選擇不當、術后處理不及時、吸煙等都可能影響跟骨外側L型切口愈合不良。

【關鍵詞】 跟骨粉碎性骨折；L型切口；切口愈合不良

跟骨骨折目前治療有撬撥復位及外側L型切開復位鋼板內固定兩種[1]， 撬撥復位適用于簡單舌形骨折， 對于粉碎性骨折并累及關節面骨折治療效果不佳， 故外側L型切口可充分暴露跟骨骨折斷端， 利于手術操作及復位， 如果術前不重視足跟區軟組織損傷評估， 切口管理不佳， 術后很容易發生切口愈合不良。本文對本院跟骨外側L型切口治療跟骨粉碎性骨折41例患者進行分析， 尋找切口愈合不良因素， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年6月～2014年12月本院跟骨外側L型切口治療跟骨粉碎性骨折41例患者為研究對象， 其中男29例（其中2例雙側）， 女12例， 年齡22～67歲， 平均年齡43.5歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例， Ⅲ型17例， Ⅳ型15例。

1. 2 方法 患者入院后， 抬高患肢， 予以甘露醇125 ml， 2次/d消腫， 待出現皮紋、腫脹消退時行手術處理， 平均10.5 d；跟骨外側L型切口， 下肢加壓止血帶后， 切口自外踝尖上3 cm左右， 與跟腱平行向下延長致外踝尖2 cm左右， 即足外側正常皮膚與跖底皮膚交界區向第5跖骨基底部延伸；拐角處直角， 切開皮膚及皮下組織， 小心保護皮緣， 建議使用鉤鑷， 避免使用電刀；沿骨膜下向上剝離至跟骨角處， 需切斷跟腓韌帶， 建議將腓骨長短肌腱保留皮瓣內；直視下恢復跟骨關節面， 恢復跟骨角（Bohlers）， 建議使用髂骨取骨咬碎后將跟骨缺損區植骨， 解剖性鋼板固定后， 皮瓣下置入負壓引流管， 推薦Allgower-Donati法縫合， 與傳統外翻縫合類似， 但是創口一側縫線不穿出表皮；術后建議彈力繃帶加壓包扎切口， 消除死腔， 術后根據引流量決定是否拔除， 一般來說， 術后48 h引流量≤25 ml/d， 可拔出引流管， 建議繼續加壓包扎2～3 d。

2 結果

術后隨訪6個月～1.5年， 其中皮緣壞死4例， 皮緣有滲出2例， 切口不愈合率為14.6%；切口不愈合均在L型切口交界區；通過皮瓣轉移手術2例， 切口直接縫合2例， 滲出2例通過換藥瘢痕組織替代爬行愈合。

3 討論

3. 1 跟骨外側皮緣血運特點 跟骨外側皮緣血供是肺動脈穿支提供（跟骨動脈、外踝動脈、外側距骨動脈）， 皮膚血供中節來自深部組織， 足跟脂肪墊則由脛后動脈內側分支供應， 跟骨外側L型切口正好處于兩個不同血供分布區；故跟骨外側L型切口血供差， 術后易發生切口區皮緣壞死及愈合不良[2， 3]。

3. 2 跟骨手術時機選擇 俞光榮等[4]認為跟骨粉碎性骨折腫脹高峰期為術后3 d左右， 故手術時機選擇在腫脹高峰前或后， 本院41例患者均選擇術后10.5 d左右， 即出現皮紋、腫脹消退；皮膚松弛、容易縫合；手術時機選擇不單純考慮創傷對皮膚挫傷情況， 還需查看是否合并張力性水泡、閉塞性脈管炎等因素。

3. 3 手術操作技術 對跟骨血運認識不足， 切口選擇錯誤， 其中1例L型切口遠端切口偏上， 切斷軟組織血管交通支， 影響切口愈合， 跟骨切口需全層切開， 不得逐層分離， 導致皮膚與皮下組織分離， 皮膚血運差， 術后易切口愈合不良， 皮緣壞死， 復位后跟骨角（Bohlers）≥31°， 后跟骨外側切口區皮膚張力明顯增加， 切口縫合張力大， 致使發生術后皮膚壞死及愈合不良；不恰當復位致跟骨形態恢復不全；植骨及內植物固定后， 創口皮膚張力較高， 縫線過密過緊， 都可導致跟骨外側L型切口皮緣壞死， 術后引流不暢， 切口形成死腔， 皮膚及皮下組織剝脫樣改變， 導致跟骨外側皮膚血運差， 故術后建議引流通暢， 必要時拆除縫線徹底引流。

3. 4 其他因素 ①植骨：骨折復位后關節下方可見跟骨缺損處， 通常建議行髂骨咬碎后植骨處理， 41例患者中有1例行同種異體骨植骨后發生切口滲出（行分泌物培養示：無菌生長）， 考慮排異反應；手術中避免異體骨植入， 防止排異反應導致跟骨L型切口愈合不良。②術中使用電刀：對跟骨外側皮緣血運破壞， 致使切口血運差導致跟骨L型切口愈合不良。③吸煙：術后交代患者避免吸煙， 煙中尼古丁、一氧化氮等對切口區皮膚小血管痙攣致使血管供應差， 導致跟骨L型切口愈合不良。④拆線：術后根據患者情況， 2～3周拆線， 必要時根據情況可間斷拆線。

跟骨粉碎性骨折患者入院時、入院后需詳細評估患者軟組織損傷程度， 及時處理， 給予甘露醇脫水消腫， 手術最佳時機選擇在腫脹高峰后即出現皮紋、腫脹消退時即可， 熟悉足外側跟骨區解剖及血運分布情況， 選擇正確切口入路可避免術后發生切口區愈合不良及壞死， 術中外側皮瓣全層切開并骨膜下剝離， 植骨建議自體髂骨取骨， 避免排異反應發生， 推薦Allgower-Donati法縫合， 跟骨外側皮緣張力最小；術后引流充分， 消除死腔， 跟骨外側L型切口區術后發生皮緣壞死及愈合不良幾率可明顯降低。

參考文獻

[1] Borrelli J Jr， Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap： a cadaveric injection study. J Orthop Trauma， 1999， 13（2）：73-77.

[2] Shuler FD， Conti SF， Gruen GS， et al. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures： does correction of Bohlers angle alter outcomes？ Orthop Clin North Am， 2001， 32（1）：187-192.

[3] 王旭東， 孫永勝， 曲劍林， 等.跟骨鋼板內固定治療跟骨粉碎性骨折.創傷外科雜志， 2010， 12（4）：370.

[4] 俞光榮， 梅炯， 蔡宣松， 等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報告. 中國矯形外科雜志， 2000， 7（8）：755-757.

[收稿日期：2015-11-23]