納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺功能的保護(hù)作用

王新征　李玉梅　劉金彪　王寧　王明軍　侯永強(qiáng)

【摘要】 目的 探討納米碳淋巴負(fù)顯影技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中對甲狀旁腺功能的保護(hù)作用。方法 62例甲狀腺乳頭狀癌患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組， 各31例。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中向患側(cè)甲狀腺注入納米碳混懸液， 15 min后行根治性手術(shù)：對照組不注射納米碳混懸液直接行根治性手術(shù)。比較兩組患者術(shù)后24 h血清甲狀旁腺激素（iPTH）水平和血鈣水平及術(shù)后病理檢查時兩組切除組織中甲狀旁腺組織的檢出數(shù)量。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血鈣、血清iPTH降低例數(shù)少于對照組（P<0.05）， 血鈣、血清iPTH 水平高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組2例（6.45%）患者切除組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織， 少于對照組8例（25.81%）（P<0.05）。結(jié)論 在甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴負(fù)顯影技術(shù)能降低手術(shù)中損傷和誤切甲狀旁腺的幾率， 能明顯降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 納米碳淋巴負(fù)顯影技術(shù)；納米碳混懸注射液；甲狀腺癌；甲狀旁腺

甲狀腺癌是近30年世界范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤， 同時我國的甲狀腺癌發(fā)病率也同樣呈快速上升趨勢[1-3]。手術(shù)是目前治療甲狀腺癌最主要的方法， 而甲狀腺癌根治手術(shù)中甲狀旁腺損傷引起的甲狀旁腺功能減低一直是困擾很多外科醫(yī)生的一個棘手難題。國內(nèi)外均有研究指出甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺的誤切率是較高的， 有研究報道誤切率甚至可達(dá)30%[4-6]。近年來， 納米碳混懸液和納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)的出現(xiàn)為術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)提供了一條新的思路。納米碳混懸液為淋巴示蹤劑， 具有淋巴系統(tǒng)趨向性， 術(shù)中注射到惡性腫瘤周緣組織中， 迅速進(jìn)入淋巴管， 聚集滯留到淋巴結(jié)， 使淋巴結(jié)和淋巴管染成黑色， 實(shí)現(xiàn)腫瘤淋巴引流區(qū)域的活體染色[7]。由于甲狀旁腺不接納甲狀腺的淋巴回流， 因此在甲狀腺注射納米碳后， 甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)都會被黑染， 而甲狀旁腺不會被黑染， 使之與黑染的甲狀腺及淋巴結(jié)容易區(qū)分而被保護(hù)。本實(shí)驗(yàn)通過對比同一醫(yī)療組在使用和不使用納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)的情況下手術(shù)治療的兩組甲狀腺癌患者術(shù)后甲狀旁腺功能的情況， 探討在實(shí)際應(yīng)用中納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)對甲狀旁腺功能的保護(hù)作用， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 實(shí)驗(yàn)對象為2013年1月～2014年12月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科同一醫(yī)療組治療的62例甲狀腺乳頭狀癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像檢查高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌的患者， 術(shù)中快速病理檢查確診甲狀腺乳頭狀癌， 而手術(shù)切除范圍均為患側(cè)甲狀腺全切、峽部切除、對側(cè)甲狀腺近全切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；②術(shù)前未經(jīng)過任何抗腫瘤治療或甲狀腺部位的有創(chuàng)性檢查和治療， 術(shù)前血清iPTH和血鈣水平正常；③病檢為甲狀腺微小癌、腫瘤長徑>3 cm和雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌的患者均不納入。62例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組， 各31例。實(shí)驗(yàn)組中男6例， 女25例， 年齡30～71歲。對照組中男4例， 女27例， 年齡28～73歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 實(shí)驗(yàn)方法 實(shí)驗(yàn)組在術(shù)中暴露甲狀腺后于雙側(cè)甲狀腺上中下極腺體內(nèi)分別注射0.1 ml納米碳混懸注射液， 15 min后再行手術(shù)切除病灶， 術(shù)中快速病理檢查明確診斷后行根治手術(shù)。對照組則不注射納米碳混懸注射液， 直接手術(shù)切除病灶， 術(shù)中快速病理檢查明確診斷后行根治手術(shù)。所有患者切除標(biāo)本術(shù)后常規(guī)石蠟切片和HE染色病理檢查， 檢查標(biāo)本中有無切除甲狀旁腺組織。術(shù)后24 h復(fù)查血清iPTH和血鈣水平。所有患者術(shù)后嚴(yán)密觀察有無口周麻木、手足麻木抽搐等低鈣癥狀并統(tǒng)計(jì)例數(shù)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血鈣降低2例（6.45%）， 血鈣平均水平（1.16± 0.12）mmol/L， 對照組術(shù)后血鈣降低7例（22.58%）， 血鈣平均水平（1.08±0.16）mmol/L， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者低鈣癥狀均為術(shù)后一過性出現(xiàn)， 均未出現(xiàn)永久性的甲狀旁腺功能低下；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血清iPTH 降低1例（3.23%）， 血清iPTH平均水平（35.42±9.03）pg/ml， 對照組術(shù)后血清iPTH 降低6例（19.35%）， 血清iPTH平均水平（29.54±12.21）pg/ml， 比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。實(shí)驗(yàn)組2例（6.45%）患者切除組織中病理檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織， 對照組8例（25.81%）， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

納米碳混懸液是第三代淋巴示蹤劑， 具有高度的淋巴趨向性， 國內(nèi)外諸多研究顯示納米碳無致突變和致癌性， 幾乎不會進(jìn)入血液循環(huán)， 對中樞神經(jīng)、心血管及呼吸系統(tǒng)無明顯影響， 是一種高效且對人體無害的淋巴示蹤劑[8]。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看到應(yīng)用納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后甲狀旁腺檢出率、術(shù)后低鈣癥狀的發(fā)生率、血清iPTH及血鈣降低的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）， 說明納米碳甲狀旁腺淋巴負(fù)顯影技術(shù)能明顯減低甲狀腺癌術(shù)中甲狀旁腺損傷幾率， 起到了保護(hù)甲狀旁腺功能的作用， 但在臨床使用中也發(fā)現(xiàn)了該技術(shù)的一些局限性， 具體如下：①對于癌腫較大， 侵犯甲狀腺組織較廣泛的患者， 由于其甲狀腺淋巴引流系統(tǒng)被破壞， 納米碳注入后往往染色效果差， 所以本實(shí)驗(yàn)選擇入組病例時排除了腫瘤長徑>3 cm的患者；②一些伴有囊性結(jié)構(gòu)的癌腫， 如將納米碳混懸液注入囊腔中， 則染色效果也較差， 甚至無法染色；③二次甲狀腺手術(shù)， 尤其是近期二次手術(shù)的患者， 由于甲狀腺周圍淋巴系統(tǒng)被破壞、炎細(xì)胞浸潤及瘢痕組織形成， 均會嚴(yán)重影響納米碳混懸液的染色效果， 故不建議在這類患者術(shù)中使用該技術(shù)。雖然該技術(shù)還有其局限性， 但只要把握好適應(yīng)證， 就能確切地降低甲狀旁腺功能損傷， 且具有不需要特殊設(shè)備、學(xué)習(xí)曲線、對技術(shù)要求也不高的優(yōu)點(diǎn)， 是一項(xiàng)易于推廣且效果良好的新技術(shù)。

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[收稿日期：2015-12-07]