甲狀腺再次手術時喉返神經的顯露和保護

李彥昕

【摘要】 目的 探討甲狀腺再次手術時喉返神經顯露的難點和損傷的防范。方法 回顧性分析41例甲狀腺再次手術患者的臨床資料。結果 合理的手術入路、術中仔細操作、神經檢測儀的使用可使喉返神經順利解剖顯露。結論 甲狀腺再次手術中喉返神經的常規解剖、顯露， 是甲狀腺手術完成的關鍵一步。

【關鍵詞】 甲狀腺；再次手術；喉返神經

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.056

近年來， 甲狀腺無論是良性疾病還是惡性腫瘤， 均呈逐年升高趨勢， 由于既往甲狀腺手術的不規范， 甲狀腺惡性腫瘤的確診率的升高， 造成甲狀腺再次手術的患者明顯增多， 喉返神經（RLN）的常規解剖， 是甲狀腺再次手術成功的關鍵一步， 總結本科近5年來甲狀腺再次手術時解剖顯露喉返神經的經驗， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組甲狀腺再次手術患者共41例， 其中女37例， 男4例， 年齡21～70歲， 中位年齡39.5歲， 初次手術至二次手術時間為3 d～8年， 復發良性結節28例， 惡性結節13例， 其中殘葉切除+對側次全切除19例， 雙側葉全切除9例， 殘葉切除+對側次全+中央區清掃8例， 殘葉切除+同側頸側廓清4例， 雙側全切除+雙側頸側廓清1例。

1. 2 手術方法 本組所有患者術前常規行咽喉鏡檢查， 了解聲帶情況， 全組患者行甲狀腺增強CT檢查， 了解殘余甲狀腺與血管、氣管的關系， 全部采用全身麻醉方式， 采用原切口并向兩側或頸外側延長的36例， 摒棄原切口， 重新采用頸部L切口5例， 游離皮瓣后， 翻轉牽引固定， 根據頸部粘連程度， 頸部入路方式有2種：首次手術切除范圍小， 甲狀腺殘留多， 粘連輕， 可采用白線進入顯露甲狀腺， 如粘連重， 則胸鎖乳突肌前緣進入， 從外側顯露甲狀腺殘葉及上下極， 同時術前考慮為惡性腫瘤， 盡量在手術未涉及部位開始[1]， 首先探查顯露喉返神經， 主要顯露方式有三種， 分別是甲狀腺上極入路、下極入路、和外側入路， 對于有殘葉的甲狀腺， 上極入路就是切斷甲狀腺上極， 向下牽拉尋找喉返神經主入喉處， 此處固定， 容易找到， 下極入路就是從甲狀腺下極開始尋找， 此處不固定， 變異多， 尋找可能困難， 外側入路就是分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌的筋膜后， 向內側尋找， 找到后， 建議全程顯露， 如果殘存的腺葉很小， 局部粘連重， 越靠近入喉處滲血越多， 視野不清楚， 不容易辨認， 此時可以用喉返神經檢測儀查找， 因靈敏度高， 能快速明確喉返神經的走向， 而找到喉返神經。

2 結果

全組41例患者， 共找到55條喉返神經， 另外有27條神經因術中未行甲狀腺全切除， 而未去尋找， 根據病情的需要， 需要的喉返神經全部找到， 未發現喉不返神經， 術后2例出現喉返神經損傷導致聲音嘶啞， 給予維生素B6、B12， 地塞米松等治療2周后恢復， 其余術后恢復良好。

3 討論

過去由于外科醫生對甲狀腺的解剖， 理念、技術的限制， 造成甲狀腺手術的不規范， 導致甲狀腺再次手術的幾率增加， 而喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的并發癥之一， 國外臨床報道RLN損傷的幾率為0.5%～5.0%， 國內臨床報道RLN損傷的幾率為0.3%～9.0%， 嚴重的達13.0%以上[2]， 甲狀腺良性結節的再次手術損傷幾率低， 甲狀腺惡性腫瘤則損傷高， 特別是甲狀腺再次手術時， 由于局部水腫， 瘢痕粘連， 正常的組織結構不清楚， 增生的纖維組織與喉返神經不容易區分， 術中損傷的機會明顯增加[3]， 解剖顯露RLN是保護和避免喉返神經損傷的最有效的方法。總結甲狀腺再次手術的處理經驗認為術中應遵循以下原則：①熟知RLN的解剖特點：左側喉返神經繞主動脈弓折返， 走向比較固定， 在甲狀腺下動脈后方， 沿氣管食管溝走行， 右側繞右側鎖骨下動脈折返， 右側喉返神經從甲狀腺外側斜向內上方， 經常跨越甲狀腺下動脈前方或分叉進入氣管食管溝， 相對變異較多。個別病例有喉不返神經， 術中要注意。②術中利用喉返神經行程中解剖標志（環甲關節下后方、氣管食管溝、甲狀腺下動脈交叉處）來尋找。③盡量“從未受侵擾區域”（undissected area， 殘葉背側都保存有初次手術尚未涉及的區域）入手。④尋找喉返神經需要耐心， 動作輕柔， 精細操作， 對索條狀組織不要輕易鉗夾或切斷， 特別是在靠近RLN時， 一定不要用電刀、超聲刀止血， 以避免電、熱刺激損傷[4]， 遇見出血時， 辨認仔細后冷靜處置。⑤對已有一側喉返神經損傷的患者， 再次手術對健側盡量不做探查， 從而避免氣管切開的可能。⑥術中如果解剖過程中局部瘢痕重， 可以合理使用喉返神經檢測儀的幫助， 因其有較強的準確性和靈敏性， 收到意想不到的效果， 有學者報道甲狀腺再次手術時未使用神經監測儀， 喉返神經的損傷發生率是20.0%， 使用則降低至1.43%[5]。⑦如果術中發現RLN已經損傷切斷， 或腫瘤浸潤為了根治不得不切除時， 又無法端端吻合， 建議用其他神經（如頸部表淺神經、枕后、枕小神經等）反向吻合修復， 增加術后恢復的可能。

總之， 甲狀腺再次手術， 解剖喉返神經是個難點， 能否順利解剖RLN受多種因素影響， 嫻熟的技術， 仔細的操作， 可最大限度的避免損傷喉返神經， 使甲狀腺手術順利完成。

參考文獻

[1] 于文斌， 張乃嵩， 曾宗淵， 等. 連續整塊切除原則在甲狀腺癌二次手術中的應用.中華耳鼻喉頭頸外科雜志， 2009， 44（4）： 268.

[2] 孫素紅， 程曉明.顯露與未顯露喉返神經的甲狀腺手術致喉返神經損傷的比較.重慶醫學， 2010， 39（13）：1730-1731.

[3] 趙宗彬， 李文仿， 王瑤耕， 等.分化性型甲狀腺癌二次手術安全性探討.現代腫瘤學， 2011， 19（5）：884.

[4] 肖體現， 廖茂平， 張清建， 等.甲狀腺手術中的喉返神經顯露體會.中國實用外科雜志， 2010， 29（6）：527-529.

[5] Chuang YC， Huang SM. Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during re-exploration of the thyroid. World J Surg Oncol， 2013（11）：94.

[收稿日期：2016-01-14]