Holter關于心肌缺血檢測的相關性研究進展

趙穎　吳岳　劉洋

【摘要】 動態心電圖（Holter）對捕捉ST段下降一般比常規心電圖更具有優越性， 將ST段下降的關鍵部位、下降的程度、持續時間長短及伴發的其他心電圖所產生異常展現的更清楚、更完整。

【關鍵詞】 動態心電圖；心肌缺血；檢測

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.214

Holter于1962年在Science雜志上發表他個人的研究成果， 提出在長期持續記錄中活動狀態下的心電圖[1-3]， 對其了解“外界因素對心臟的影響”、“日常生活時正常心臟的所有變化”以及在飽餐、運動、性生活等其他狀態下時所產生的心電圖改變等， 這是一種嶄新的心電圖記錄方法， 就是說在較長時間內動態記錄心電圖， 在動態情況下研究心電圖的變化， 開創了一個全新心電圖診斷方法的新篇章[4，5]。Holter不但記錄了人體心臟的活動情況， 也捕捉到了ST段的一過性改變， 靜息狀態下的心電圖只能記錄短暫的， 僅僅數十次的心電信號， 而holter可持續記錄24 h的心動周期波形， 它可高達10萬次左右， 對于持續時間較短的心肌缺血發作， 有很高的檢出率， 特別適用于那些無任何不適癥狀的心肌缺血。因此， Holter是無創的、簡便的檢測無癥狀心肌缺血的重要方法之一， 對于心肌缺血的預后評估有著不可替代的作用。

1 記錄系統

在記錄儀的演變過程中， 早期的Holter只能記錄較少導聯（1個或2個）的心電圖， 因為它的低頻效應不理想， 所以在心電圖上分析ST段一過性下移的準確性不高， 難以為臨床提供精準的ST段改變的信息。近年來由于記錄儀對采樣率的提高， 分析軟件也對ST段改變評價參數數據的增多， Holter作為重要的檢測手段， 對短暫的ST段的改變和診斷的準確性有顯著提高[6-8]。

CMV1、 CMV5 和CSavF是三通道記錄儀中常用的組合方式， CMV1導聯能記錄到明顯的P波， 而作者分析室上性心律失常首先要觀察P波， CMV5導聯是模擬前壁導聯， 所以記錄到的ST段下降應考慮為前壁心肌缺血， 因它敏感性較高， 利于觀察心肌缺血、心室內的傳導異常， 因增加了CSavF導聯， Holter檢測就增強了對下壁心肌缺血檢出的敏感性， 但對于胸前導聯ST段的檢測仍有不足。

現在使用的Holter記錄儀， 既確定心律失常發生的部位， 對于心肌缺血的位置也可以明確診斷， 對臨床上判斷發生改變的冠狀動脈更簡單明了。可連續記錄24 h的心電信息， 不但能記錄到疼痛的、無痛的心肌缺血以及發作的晝夜心律， 還能確定缺血的閾值， Q-T間期和心電波形的動態變化， 這些變化非常有利于了解心臟病發作時心臟驟停的發病機制， 對心臟病發作的預防有極大幫助。

2 一過性ST段改變的誘發因素

Holter是記錄在平時的生活狀態下、靜息或活動時的心動周期波形， 因患者的日常活動會引起心電波形的改變， 尤其是一過性、缺血性ST段改變[9]。下面這些因素常常影響ST段的記錄分析：患者由坐位變成臥位、過度呼吸、貧血出現、電解質紊亂、發熱、心肌肥厚及服用部分藥物過量， 例如洋地黃， 均可以引起ST段下移， 分析ST段改變時最常見的影響因素是患者體位的改變， 所以在使用Holter的過程中， 應該耐心細致地記錄24h的活動情況， 以便有利于分析ST段的改變與體位變化的關系以及是否受其影響， 這樣可以使假陽性病例的出現相對減少， 日常生活的詳細情況（如工作、休息、吸煙、飲酒、睡眠等）時間并提供詳細的病史， 有利于提高Holter評估心肌缺血的準確性。

3 心肌缺血的評價及診斷標準

Holter檢測出短暫性的ST段下移， 它可以出現在有心悸、胸痛等癥狀的冠心病患者， 還可以出現在無不適癥狀的冠心病患者及一部分健康人群。

目前關于Holter中缺血性ST段改變采用“3個一”的標準， 具體內容為：①在基線上， ST段呈水平型或下斜型下移≥0.10 mV， 測量點為J點后0.08 s處；如果在原有的基線上， ST段已經有部分下移， 要在已經下移的基礎上ST段呈水平型或下斜型再下移≥0.10 mV， 測量點為J點后0.08 s處。如心律增快至≥120次/min， ST段下移點就應自動轉點J點后5 ms。②ST段下移的時間≥1min。③兩次ST段下移的時間間隔≥1 min。

以上數據顯示， 對于年齡>60歲、血壓≥160～180/ 100～110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、有腰間盤脫出、 體弱、行動不便、 電解質紊亂、 婦女月經期等不適合做運動試驗者， 在情緒發生改變或者勞累后出現胸痛、胸悶等癥狀， 并懷疑是心絞痛者， 而平靜時心電圖未見明顯改變， Holter在無創的診斷方法中是最簡便的[10]。

4 關于心肌缺血總負荷的臨床評價

心肌缺血總負荷（TIB）， 即24 h內心肌缺血患者一過性ST段下降的程度、持續的時間和發生的陣次總和的乘積。定量評價心肌缺血的唯一指標是TIB， 它涵蓋24 h心肌缺血發作（一過性ST段下移≥0.10 MV， 下移持續的時間>1 min）的總時程和總次數。在冠心病患者中， 對于有心肌缺血發作時， 有胸痛的患者僅占1/4， 而3/4的患者在日常生活中是無癥狀的， Holter發現對心肌缺血的發作無癥狀和有心絞痛癥狀之比平均為3～4∶1。

總之， TIB為冠心病預后的預測提供重要的依據。

參考文獻

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[10] 錢菊英， 梁春， 林貽梅， 等. 反復胸痛伴暈厥.中華心血管病雜志， 2005， 33（4）：386-387.

[收稿日期：2015-12-16]