常規骨瓣開顱術與標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效對比

蔡書雄

【摘要】 目的 探討比較常規骨瓣開顱術與標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的療效。方法 108例重型顱腦損傷患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組， 各54例。觀察組患者采用標準大骨瓣減壓術治療， 對照組患者采用常規骨瓣開顱術治療， 比較兩組術后第7天顱內壓、并發癥發生情況及預后情況。結果 觀察組術后第7天顱內壓降低幅度大于對照組（P<0.05）， 并發癥發生率低于對照組（P<0.05）， 預后良好率高于對照組（P<0.05）。結論 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效顯著， 可充分降低顱內高壓， 術后并發癥少， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；常規骨瓣開顱術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.065

重型顱腦損傷是臨床常見的神經外科急癥之一， 本研究通過回顧性分析來本院治療的重型顱腦損傷患者經常規骨瓣開顱術與標準大骨瓣減壓術治療的臨床資料， 對其臨床效果進行比較分析， 以期探究臨床治療重型顱腦損傷的最佳手術方案， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年6月～2015年4月本院收治的重型顱腦損傷患者108例， 均經頭顱CT和（或）MRI檢查確診， 患者經格拉斯哥昏迷評分法（GCS）測定評分均<8分， 患者均無嚴重心、肝、腎等重要臟器病變、感染性疾病及休克等。其中男64例， 女44例， 年齡18～58歲， 平均年齡（45.6±7.2）歲。損傷類型：32例硬膜下血腫伴腦挫裂傷， 26例顱內血腫伴腦挫裂傷， 18例硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷， 18例單純硬膜外血腫， 6例單純硬膜下血腫， 5例彌漫腦水腫， 3例腦干損傷。將患者隨機數字表法分為觀察組和對照組， 各54例。

1. 2 方法 對照組采取常規骨瓣開顱術， 全身麻醉， 患者取仰臥位， 頭下墊頭枕向健側偏30～45°， 根據患者梗死灶具體部位、血腫情況等選擇額瓣、額顳瓣、顳頂瓣開顱減壓， 一般情況下骨窗大小約為6 cm×8 cm， 將血腫清除， 并將梗死壞死腦組織切除， 然后行內外減壓術。觀察組患者行大骨瓣減壓術， 于顴弓上耳屏前1 cm處開始切口， 經耳廓上方向后上方延伸直至頂骨正中線， 再沿此線向前延伸直至前額部發際下；采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣， 頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm；將硬膜外血腫清除， 減壓窗約12 cm×16 cm；從顳前部作“T”字弧形將硬腦膜切開， 暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩；將硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷血腫等清除， 并止血。取帽狀腱膜、顳肌筋膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合， 放置引流管， 放置1～3 d后拔出引流管。

1. 3 觀察指標與療效判定標準 對比兩組患者的手術前后顱內壓變化（腰椎穿刺測定）、并發癥發生率及預后情況。結合GCS評分制訂療效判定標準：達到或接近正常人為良好；生活基本能夠自理， 復雜活動需他人協助完成為中殘；日常生活基本需他人照顧為重殘：長期昏迷， 呈去皮質和去腦強直狀態為植物生存；死亡。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組術前和術后7 d的顱內壓分別為（33.8±4.7）、（14.8± 3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；對照組分別為（33.7±4.6）、（21.4±3.3）mm Hg， 兩組術前顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后觀察組顱內壓降低幅度大于對照組， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后發生腦積水3例， 顱內感染和癲癇各3例， 切口疝2例， 腦脊液漏和硬膜下積液各1例， 并發癥發生率為24.1%；對照組發生切口疝7例， 腦積水6例， 顱內感染和硬膜下積液各3例， 腦脊液漏和癲癇各2例， 并發癥發生率為42.6%；觀察組并發癥發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組預后情況比較：觀察組良好28例， 中殘12例， 重殘4例， 植物生存3例， 死亡7例， 預后良好率為51.9%；對照組良好14例， 中殘10例， 重殘12例， 植物生存4例， 死亡14例， 預后良好率為25.9%；觀察組預后良好率高于對照組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多因暴力直接或間接作用于頭部而引起顱腦組織損傷， 病情危急且發展迅速， 具有高死亡率和傷殘率[1]。目前， 針對重型顱腦損傷的治療， 外科手術仍是首選治療方法， 而有效降低顱內壓是外科手術治療的重中之重。常規骨瓣開顱術主要局限于額瓣、額顳瓣、顳頂瓣， 一定程度上對血腫和病變組織進行清除， 但清除不夠徹底， 且由于術野暴露不完全， 減壓有限， 術后并發癥發生率高， 嚴重影響患者的預后[2]。而標準大骨瓣減壓術骨窗范圍增大且低位， 可快速且完全的降低顱內壓， 促進腦疝還納， 使繼發性血腫和腦水腫所致的腦疝發生率大大降低。同時， 此手術切口設計合理， 手術操作范圍大， 開闊的視野使腦組織結構和病變組織充分暴露， 大大降低了手術難度， 有利于快速清除血腫， 控制多個部位的撕裂出血， 有效避免腦脊液滲漏， 降低二次手術發生率。另外， 其可解除高顱壓和腦疝病理過程， 腦循環障礙得以改善， 阻止病情向不可逆方向發展， 對于促進患者后期腦組織的修復， 改善患者的預后有重要的臨床意義[3]。本組研究資料中， 觀察組術后第7天顱內壓降低幅度大于對照組（P<0.05）， 并發癥發生率低于對照組（P<0.05）， 預后良好率高于對照組（P<0.05）。提示與常規骨瓣開顱術相比， 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷更有明顯的優勢。

綜上所述， 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效顯著， 可充分降低顱內高壓， 術后并發癥少， 預后良好， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 劉國華， 朱劍鋒， 沈云龍.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷84 例臨床分析.中國傷殘醫學， 2012， 20（4）：7-8.

[2] 熊志云， 艾文兵.標準大骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷臨床分析.中國實用神經疾病雜志， 2014， 17（1）：79.

[3] 林寬， 陳均昌， 劉海生. 標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效觀察. 中國醫藥導報， 2012， 9（19）：67-69.

[收稿日期：2015-12-10]