頭高位羅庫溴銨快速順序誘導用于急診飽胃患者的臨床研究

李愛香　信文啟　康國慶

【摘要】 目的 觀察頭高位羅庫溴銨快速順序誘導氣管插管用于急診飽胃患者的安全性和可行性。方法 52例急診飽胃全身麻醉患者， 取頭高足低位， 吸氧去氮5 min， 給予鎮靜鎮痛藥及羅庫溴銨1.0 mg/kg快速誘導， 自主呼吸消失后， 實施環狀軟骨壓迫， 不行人工輔助通氣， 60 s后用可視喉鏡行氣管插管。分別于不同時點采動脈血進行血氣分析， 記錄插管成功率及誘導過程中嘔吐、返流、誤吸情況。結果 52例患者均一次插管成功， 插管時間35～52 s， 無通氣時間83～97 s， 無返流和誤吸發生。結論 頭高位羅庫溴銨快速順序誘導用于急診飽胃患者可提供滿意的氣管插管條件， 減少返流誤吸風險， 可安全用于臨床。

【關鍵詞】 頭高位；羅庫溴銨；快速順序誘導；飽胃

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.125

返流誤吸是急診飽胃患者全身麻醉常見嚴重并發癥， 一旦發生常導致急性呼吸道梗阻及肺損傷， 嚴重者可危及生命。本研究選擇52例急診飽胃患者， 采用頭高位羅庫溴銨快速順序誘導氣管插管， 觀察其安全性和可行性， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年6月～2015年6月收治的ASAⅠ～Ⅱ級急癥飽胃全身麻醉患者52例， 其中男24例， 女28例， 年齡16～62歲， 體重37～86 kg， 距離最后進食時間1.0～3.5 h， 其中肝破裂9例， 脾破裂11例， 創傷性骨折7例， 顱腦外傷9例， 腦出血5例， 宮外孕破裂11例。納入條件：①張口度>3.5 cm、無頸部活動受限、Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級；②無嚴重心肺疾病， 收縮壓≥90 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）；③麻醉前均無誤吸。

1. 2 麻醉方法 入室后開放外周靜脈， 靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg。常規心電圖、心率、脈搏氧飽和度、無創血壓監測。局部麻醉下橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓及動脈采血備用。麻醉誘導前備好吸引裝置， 患者取頭高足低位20～30°， 采用完全密閉透明麻醉面罩吸純氧5 min， 氧流量為7 L/min， 囑患者每正常呼吸2次， 進行1次肺活量深呼吸。麻醉誘導：依次推注咪達唑侖0.1 mg/kg， 舒芬太尼0.3 μg/kg， 依托咪酯0.3 mg/kg， 羅庫溴銨1.0 mg/kg。患者自主呼吸消失后， 實施環狀軟骨壓迫， 不行人工輔助通氣， 60 s后用可視喉鏡行氣管插管， 插管成功后純氧正壓機械通氣， 術中靜吸復合麻醉維持。

1. 3 觀察指標 分別于吸氧去氮前、吸氧去氮5 min、插管成功即刻、通氣10 min四個時點采動脈血做血氣分析， 記錄插管成功率、插管時間、無通氣時間及誘導過程中嘔吐、返流、誤吸發生情況。

2 結果

52例患者均一次插管成功， 插管時間35～52 s， 無通氣時間83～97 s， 無返流和誤吸發生。患者術前血氧飽和度（SpO2）（96.8±1.7）%、氧分壓（PaO2）（91.8±1.9）mm Hg、二氧化碳分壓（PaCO2）（40.2±2.7）mm Hg、 pH（7.39±0.05）均在正常范圍；吸氧去氮后， PaO2明顯升高至（423.7±58.2）mm Hg， 插管成功即刻稍降低為（356.7±67.2）mm Hg， 但仍高于術前， 無低氧血癥發生。PaCO2吸氧去氮后較術前降低（37.2±3.7）mm Hg， 但插管成功即刻升高（43.2±4.7）mm Hg， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 機械通氣10 min， PaCO2恢復正常水平。

3 討論

返流誤吸是飽胃患者全身麻醉常見嚴重并發癥， 快速順序誘導是為解決飽胃患者返流誤吸問題而采取的一種麻醉技術， 主要內容包括：充分的預氧合、快速按順序注射藥物、實施環狀軟骨壓迫、插管成功前避免正壓通氣[1]。

快速順序誘導技術在成功氣管插管前不行正壓通氣， 在此無通氣階段不可避免引起氧分壓下降及二氧化碳蓄積。麻醉誘導前充分給氧， 可增加氧儲備， 有研究顯示充分吸氧去氮增加氧儲備， 可維持機體正常代謝8～10 min[2， 3]。黃紹強等[4]研究認為預給氧3 min可維持無通氣患者SpO2≥ 90%。本組患者無通氣時間為83～97 s， 因此有足夠的時間完成氣管插管， 插管成功即刻PaO2仍高達（356.7±67.2）mm Hg， 無低氧血癥發生。有學者認為， 氣管插管的安全時限應以二氧化碳分壓為標準[5]， 本研究中清醒患者吸氧去氮時， 每2次正常呼吸， 進行1次肺活量深呼吸， 處于輕微過度通氣狀態， 可減輕無通氣期間二氧化碳蓄積， 雖插管成功即刻PaCO2較術前升高， 但尚在安全范圍， 其中12例昏迷患者PaCO2>45 mm Hg， 可能與昏迷患者不能進行呼吸配合有關。正壓通氣后所有患者PaCO2恢復至正常水平， 無嚴重并發癥發生。

去極化肌松藥琥珀膽堿因其起效快、插管條件好， 是公認的快速順序誘導首選肌松藥， 但因其可引起高鉀血癥， 惡性高熱， 眼內壓、胃內壓、顱內壓升高等副作用而限制其使用。羅庫溴銨是目前起效快最快的非去極化肌松藥， 0.9 mg/kg靜脈注射60 s即可達滿意插管條件 [3]。本組患者給予羅庫溴銨1.0 mg/kg， 60 s后行氣管插管， 所有患者聲門暴露良好， 均一次插管成功。因此羅庫溴銨可替代琥珀膽堿用于快速順序誘導， 為氣管插管提供滿意的肌松條件。

為避免術中返流誤吸發生， 本院在不同環節采用不同方法降低胃內容物返流幾率。誘導過程中不行正壓通氣， 避免了正壓氣流進入胃內引起胃膨脹及胃內壓增高；誘導時取頭高足低位， 降低胃內容物因重力作用而返流的風險；壓迫環狀軟骨， 封閉食管上端及入口， 避免食管松弛后胃內容物反流；選用可視喉鏡氣管插管， 不僅改善插管條件， 同時可避免氣管導管誤入食管正壓通氣導致的胃內壓增高及返流機會。本組52例患者無返流和誤吸發生。

綜上所述， 頭高位羅庫溴銨快速順序誘導用于急診飽胃患者可提供滿意的氣管插管條件， 減少返流誤吸風險， 可安全用于臨床。

參考文獻

[1] 黃紹強.快速順序誘導-目前的爭議和進展. 臨床麻醉學雜志， 2012， 28（6）：622-624.

[2] 姚泰.人體生理學.第3版.北京：人民衛生出版社， 2002： 1375-1453.

[3] 王怡鸞， 張濤， 李軍， 等.芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨組合快速程序誘導無輔助通氣安全性的臨床研究.實用醫學雜志， 2009， 25（13）：2148-2150.

[4] 黃紹強， 解軼， 耿桂啟.給氧方式對全麻插管安全時限的影響. 臨床麻醉學雜志， 2009， 25（7）：587-590.

[5] 曾因明， 丁偉， 朱立言， 等.靜脈快速誘導無通氣間期安全時限的初步研究. 徐州醫學院學報， 1981（1）：34-36.

[收稿日期：2016-01-04]