骨科患者發生多重耐藥菌醫院感染的預防與控制

張翠蓮　陳富蓮

【摘要】 為預防與控制骨科患者發生多重耐藥菌醫院感染， 本科通過對骨科接觸傳播患者（多重耐藥菌感染）在標準預防的基礎上嚴格實施隔離措施， 嚴密觀察感染患者和同病室及同病區其他患者， 定期監測， 達到指標解除隔離。及時、準確、有效實施隔離后， 多重耐藥菌感染患者的病情得到了及時有效的治療與護理， 同病室及同病區患者未發生相同病原體感染， 醫院感染得到有效的預防與控制。說明隔離是預防與控制醫院感染的重要措施之一， 護理人員應自覺遵守隔離制度， 嚴格遵循隔離原則， 認真執行隔離技術， 正確實施隔離措施。

【關鍵詞】 多重耐藥菌；醫院感染；預防與控制

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism， MDRO）， 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬β-內酰胺酶[NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分枝桿菌等 [1]， 對多重耐藥菌感染的預防與控制是世界范圍內一個重要且日益嚴重的臨床難題。骨科大面積創傷患者由于嚴重創傷導致免疫功能低下， 且頻繁傷口換藥操作及病室環境消毒不徹底， 再加上患者接受大量抗生素， 常會導致多重耐藥菌感染而發生醫院內感染， 甚至醫院感染爆發， 這不但威脅著患者的生命， 而且也嚴重危害作為在臨床一線與患者接觸最多的醫護人員的身體健康， 如何保護患者與醫護人員的安全， 更好地預防院內感染的暴發流行， 是醫院管理者亟需解決的問題。現報告如下。

1 臨床資料

選取本科2010年1月～2015年6月骨科大面積創傷患者38例， 年齡22～68歲， 平均年齡45歲， 下肢創傷23例， 上肢創傷13例， 軀干創傷2例， 均在治療期間定時做傷口分泌物細菌培養及藥敏實驗， 其中有8例培養出多重耐藥菌， 6例為MRSA， 2例為VRE。

2 預防與控制措施

2. 1 強化醫護人員對醫院知識感染的教育和培訓 為了提高醫護人員對多重耐藥菌醫院感染預防與控制的高度警惕性與治療護理的綜合能力， 科室每月組織醫護人員共同學習相關知識， 并在月底進行閉卷考試， 每個季度進行1次針對醫院感染技能操作考核， 使醫務人員及時、準確、有目的、科學地掌握多重耐藥菌感染預防和控制的治療與護理措施。醫護人員熟練掌握醫院感染的相關制度， 科室發現多重耐藥菌感染患者應在24 h上報醫院感染管理科， 并完善相關的記錄， 同時積極配合醫院感染管理相關人員做好上報、檢測等工作。科室每個季度針對多重耐藥菌引起的醫院感染進行分析、討論， 查找原因， 提出整改措施， 避免醫院感染的發生或爆發。

2. 2 規范醫護人員手衛生 醫務人員手衛生規范由國家衛計委（原衛生部）制定頒布， 是國家衛生行業標準， 根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫院感染管理辦法》制定， 規定了醫務人員手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測等， 自2009年12月1日起施行。手作為細菌傳播的主要途徑， 醫護人員必須做好手衛生消毒工作， 本科辦公區洗手設施齊全， 并在病室安裝快速手消毒劑設施， 醫護人員規范洗手步驟， 并指導患者家屬洗手的重要性， 告知患者家屬也應正確、及時洗手。培訓醫護人員洗手的正確步驟， 掌握洗手的指針， 正確合理使用快速手消毒劑， 必要時人手一瓶。

2. 3 嚴格執行標準預防 標準預防強調雙向防護， 醫護人員在治療或護理患者時， 除戴帽子、口罩外， 如果要直接接觸患者的血液和體液、分泌物、 痰液、大小便以及處理患者的傷口用物時， 必須戴手套， 如果醫護人員的手有傷口時， 必須戴雙層手套；治療護理多重耐藥菌患者時， 必要時穿隔離衣， 隔離衣脫下后按規定放置， 切不可隨意放下；如果操作中會有飛濺時， 應戴護目鏡和防護面罩；有條件的病房， 醫護人員下班后最好洗澡后再回家。嚴格執行標準預防的護理措施， 預防和控制醫院感染的發生， 確保患者及自身的安全。

2. 4 加強抗菌藥物合理使用 組織醫生認真培訓學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》， 在臨床工作中嚴格按照規定做好患者傷口的細菌培養及鑒定工作， 根據細菌培養和藥敏試驗的結果， 正確選擇抗生素、合理、規范開具醫囑， 同時， 加強對抗菌藥物的耐藥性監測， 正確選用抗生素[2]， 以避免由濫用抗生素引起的醫院感染的發生。

2. 5 隔離措施 根據科室實際情況盡量選擇單間隔離， 如果條件不達標可以采取床旁隔離， 并且設置相應的隔離標識， 標識要醒目， 起到警示患者家屬和醫護人員的作用。考慮到骨科患者數量多， 床位使用率高， 單間設置的數量也很少， 達不到將所有多重耐藥菌患者全部安置在單間病房的要求， 于是本科根據實際情況給予床旁隔離或單間隔離， 并且在合適的位置放置醒目的隔離標識（接觸傳播隔離為藍色標識）。單間隔離時， 將患者安置在一個單獨病室， 并留家屬陪護， 減少人員出入， 如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA） 的患者， 應嚴格限制探視陪護人員的出入， 診療護理工作由固定額醫生和護士完成， 病室門口懸掛隔離標識。實施床旁隔離時， 禁忌將多重耐藥菌感染或者定植患者與準備手術、有留置管道、傷口有感染、有開放性傷口、小兒與高齡、精神異常、免疫功能低下患者、患者及家屬拒絕同病室居住的患者安置在同一病房；進行床邊隔離時， 在床欄上掛接觸隔離標識；實施床邊隔離時， 進行診療護理工作時， 先完成其他患者的工作， 在最后進行多重耐藥菌感染患者工作；當實施床邊隔離時， 床間距離>1.1 m， 必要時使用屏風床間隔離；當實施床邊隔離時， 應將同病菌的患者安置在同一病室。

2. 6 加強清潔、消毒、滅菌 與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如床單位、輸液架、衛生間用品、聽診器、呼叫按鈕、血壓計、便盆、體溫表等要專人專用， 每班用1000 mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒；輪椅、平車、心電監測儀、擔架、理療儀、心電圖機、輸液泵、紫外線消毒儀等公用的醫療器械、器具及物品每次使用后用500～1000 mg/L的有效氯消毒液擦拭消毒；病室每日紫外線消毒， 并定時開窗通風；患者傷口換藥的醫療垃圾用雙層黃袋裝置并標明標簽， 由專人處理；嚴格限制探視人員出入， 責任護士向探視及陪護人員做好清潔、消毒、滅菌知識的健康宣教；患者出院后對病室進行終末消毒；出現或疑似有多重耐藥菌醫院感染暴發時， 應增加清潔和消毒頻次；對長期住院的患者適時進行多重耐藥菌檢測[3]。

2. 7 嚴格遵守無菌技術操作規程 醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作原則， 有效預防多重耐藥菌感染， 特別是在實施各種侵入性操作時， 換藥室準備的無菌物品必須嚴格消毒滅菌， 并避免污染， 醫生換藥時嚴格執行無菌操作。

3 討論

近年來， 多重耐藥菌已經成為醫院感染重要的病原菌， 由多重耐藥菌感染引起醫院感染在治療和護理上已經成為一大臨床難題， 對患者的身體也造成了極大的危害， 也威脅著醫務人員的生命安全， 甚至多重耐藥菌感染已直接影響到了醫療質量。因此為了更好的加強多重耐藥菌醫院感染的預防與控制， 確保患者及醫護人員的安全， 醫療機構嚴格按照相關規定， 設置醫院感染管理委員會， 各科室由專人擔任醫院感染質量控制人員， 專門負責醫院感染的預防與控制工作， 并指導科室做好多重耐藥菌醫院感染的相關工作， 如強化醫護人員對醫院知識感染的教育和培訓；規范醫護人員手衛生；嚴格執行標準預防；加強抗菌藥物合理使用、隔離措施；加強清潔、消毒、滅菌；嚴格遵守無菌技術操作規程等。同時醫院相關科室要做好多重耐藥菌的檢測工作， 定期、定時做好各個環節的檢測工作， 相關科室積極配合預防和控制工作， 發現感染及時采取隔離措施， 一旦發生爆發， 必須在規定時間內上報， 相關部門第一時間做出反應， 以預防感染的進一步擴散， 避免造成嚴重后果。在醫護人員和患者緊密合作中， 醫院感染工作一定會做到更好， 降低了醫院感染發生率， 確保治療與護理的效果， 提高了患者的滿意率。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）. 藥物不良反應雜志， 2011， 13（2）：108-109.

[2] 汪復.中國CHINET細菌耐藥性監測結果.中國感染與化療雜志， 2006， 6（5）：289-291.

[3] 周景春.重視微生物監測促進醫院感染控制.中華醫院感染學雜志， 2000， 10（1）：61.

[收稿日期：2015-12-11]