原發性早泄臨床治療方案的選擇及療效分析

虎志鵬　王瑞　張衛星

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科　河南 鄭州　450052)

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原發性早泄臨床治療方案的選擇及療效分析

虎志鵬王瑞張衛星

(鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的對比分析不同治療方案治療原發性早泄(PPE)的臨床效果。方法選取2014年6月到2015年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的132例PPE患者，其中37例行改良式陰莖背神經離斷術(A組)，61例行復方利多卡因乳膏藥物治療(B組)，34例按需服用鹽酸達泊西汀(C組)。治療1個月后隨訪記錄陰道內射精潛伏期(IELT)變化情況并評價療效。結果A、B、C 3組有效率分別為29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B組與C組有效率均高于A組(P<0.05)，B組與C組有效率差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組IELT均較治療前延長(P<0.05)，但B組與C組IELT均較A組長(P<0.05)，B組與C組IELT差異無統計學意義(P>0.05)。B組并發癥發生率顯著高于A組和C組(P<0.05)。結論改良式陰莖背神經離斷術是一種侵入性且不可逆的治療手段，有效率并不及國內相關文獻報道的水平，應慎重選擇此手術；復方利多卡因乳膏和鹽酸達泊西汀療效相當，但鹽酸達泊西汀并不影響患者勃起功能及性快感。

【關鍵詞】原發性早泄；陰莖背神經離斷術；復方利多卡因乳膏；鹽酸達泊西汀

早泄(premature ejaculation，PE)是一種常見的男性性功能障礙疾病，發病率為30%～40%[1]。2014年國際性醫學會最新制定的《2014年版早泄診治指南》，對原發性早泄(primary premature ejaculation，PPE)給出明確定義：從初次性生活開始，射精往往或總是在插入陰道1 min左右發生。目前PPE的確切發病機制還不完全清楚，但隨著近些年來對PE病因及病理過程研究的不斷深入，已經發現中樞性5-羥色胺(serotonin，5-HT)及多巴胺(dopamine，DA)在射精調控中起重要作用，且PPE患者的陰莖感覺閾值比正常人顯著降低[2-3]。目前，藥物治療PPE仍然是臨床主要手段，陰莖背神經離斷術近年來也被廣泛采用，但療效并不盡如人意。本研究對比分析了改良式陰莖背神經離斷術、復方利多卡因乳膏、鹽酸達泊西汀治療PPE的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準年齡20～45歲；有固定性伴侶；規律性生活時間>1 a；陰道內射精潛伏期(intravaginal ejaculation latency time，IELT)<2 min；早泄診斷工具(premature ejaculation diagnostic tool，PEDT)>11分；勃起功能正常；陰莖龜頭震動感覺閾值<4 V，龜頭感覺過于敏感。

1.1.2排除標準合并其他性功能障礙，如射精抑制或不射精、性高潮抑制或無高潮、性欲降低等；合并下尿路癥狀，如慢性前列腺炎、前列腺增生癥、慢性膀胱炎等；近1 a有藥物濫用史；合并生殖系統慢性炎癥，如慢性精囊腺炎、包皮龜頭炎等；陰莖畸形；合并心理疾病。

1.2一般資料選取2014年6月到2015年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的132例PPE患者。其中37例行改良式陰莖背神經離斷術(A組)，年齡23～45(32.14±2.36)歲，病程1～5 a，平均(1.83±0.81)a；61例行復方利多卡因乳膏藥物治療(B組)，年齡20～44(30.50±6.12)歲，病程1～7 a，平均(2.48±0.97)a；34例按需服用鹽酸達泊西汀(C組)，年齡20～43(29.93±5.41)歲，病程1～6 a，平均(1.87±0.76)a。3組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3治療方案A組采用全身靜脈麻醉，麻醉成功后，取平臥位，常規消毒鋪巾，距冠狀溝約0.5 cm處環形切開包皮，依次切開陰莖肉膜及淺、深筋膜，完全顯露陰莖背神經，保留11點及1點方向神經，離斷其余神經(離斷長度1～2 cm)，并徹底離斷神經分支，逐層縫合陰莖筋膜及皮膚，完成手術。B組給予復方利多卡因乳膏0.5 g，性生活前提前20 min涂抹于冠狀溝及龜頭表面，性生活時帶安全套或清洗龜頭。C組給予鹽酸達泊西汀，按需服用30 mg，性生活前1～3 h口服，連續服藥4周。

1.4療效評價分別于治療前及治療1個月后由患者的性伴侶采用秒表記錄患者的IELT，IELT>3 min為有效。

2結果

2.1治療效果A、B、C 3組有效率分別為29.7%(11/37)、65.6%(40/61)和61.8%(21/34)。B組與C組有效率均高于A組(P<0.05)，B組與C組有效率差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療前IELT差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組IELT均較治療前延長(P<0.05)，但B組與C組IELT均較A組長(P<0.05)，B組與C組IELT差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組治療前后IELT變化情況比較

2.2不良反應A組術后龜頭麻木感2例，于術后3個月癥狀逐漸消失，無勃起功能障礙及龜頭壞死等，并發癥發生率為5.4%；B組術后4例勃起困難，6例射精無快感，并發癥發生率為16.4%；C組3例出現不可耐受的頭暈、惡心癥狀，并發癥發生率為8.8%。B組并發癥發生率高于A組和C組(P<0.05)。

3討論

目前，對PE的發病機制尚缺乏足夠的認識。臨床研究表明，男性射精反射涉及大腦射精中樞及脊髓射精中樞，而前者對后者具有調控作用。治療PE關鍵在于調節射精中樞，延長IELT。手術治療雖可一定程度增加IELT，但其創傷性令患者多難接受。因此，藥物仍是治療PE的主要手段。

在性生活中，射精后下丘腦外側區(LHA)釋放了大量的5-HT，其必須與相應的受體結合才能發揮生物學效應。5-HT至少存在14種受體亞型，其中與射精有關的有5-HT1A、5-HT1B、5-HT2C受體。腦中的5-HT1A受體促進射精，在某些情況下又抑制勃起，5-HT1B受體抑制射精功能。動物實驗已證實5-HT2C受體可促進陰莖勃起，抑制射精[4]。原發性中樞性早泄可能主要由5-HT1A受體高敏感性和(或)5-HT2C受體低敏感性所致[5]。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取部位，增加突觸間隙5-HT濃度，激活突觸后膜5-HT2C和5-HT1A受體，提高射精閾值，發揮延遲射精的作用[6]。鹽酸達泊西汀是一種新型SSRIs，具有吸收快、Tmax和t1/2短、排泄快的藥動力學特征，使其成為PPE的首選治療藥物。但是，本研究中部分PPE患者按需服用鹽酸達泊西汀30 mg仍無明顯效果，這可能是由于按需服用SSRIs后所有的5-HT轉運體被阻斷，導致突觸間隙5-HT濃度增高，高濃度的5-HT激活5-HT1A、5-HT1B自體受體，使釋放到突觸間隙的5-HT減少，從而導致突觸間隙中5-HT濃度保持在較穩定的水平[7]。也就是說，按需服用SSRIs后，并不能提高或很少提高突觸間隙中5-HT濃度，從而不會或很少激活突觸后膜上的5-HT受體，也不會產生臨床療效。同時，按需服用SSRIs不僅作用于5-HT系統，也可能作用于其他系統，亦或是外周神經高敏感性在這部分PPE患者中起主導作用。Zorba等[7]研究發現PPE患者的基礎交感神經興奮性明顯增高，交感神經過于興奮有可能是PE的重要致病因素。Xia等[8]研究進一步證實了上述觀點，并給予SSRIs(舍曲林)治療8周后患者IELT及自我評價均明顯改善。因此，我們認為交感神經興奮性高的PPE患者更適合SSRIs藥物治療。PPE患者被認為陰莖敏感度高于正常人，因此局部麻醉劑被推薦用于PPE的治療。Xin等[3]發現PPE患者的陰莖體感誘發電位的潛伏期明顯短于正常人，認為增加的髓鞘神經和A/C類(A類神經有髓鞘，更粗，傳遞速度更快)纖維比例增加可能是PPE患者外周神經傳導速度加快的原因之一。張春影等[9]研究38例尸體和314例PPE患者陰莖背神經的分布情況，認為陰莖背神經數目異常增多可能是PPE的病理學基礎。本研究觀察到部分改良式陰莖背神經離斷術后患者的IELT無明顯改善，陰莖龜頭震動感覺平均閾值測試結果>4 V，故推斷PPE發病機制可能同時涉及中樞遞質系統及自主神經系統。

綜上所述，改良式陰莖背神經選擇性離斷術不失為一種治療PPE的手段，但是目前沒有證據顯示改良式陰莖背神經離斷術能有效治療PPE。手術離斷陰莖背神經是一種侵入且不可逆的治療方法，采用該方法前需嚴格把握手術適應證并確認其安全性。因此，手術治療PPE的方法在臨床上并不建議推廣。藥物治療PPE是主流的治療方法，外用復方利多卡因乳膏療效顯著，能夠明顯延長IELT，但對勃起功能及性快感的影響不容忽視。鹽酸達泊西汀藥理機制涉及中樞射精調控，對于交感神經興奮性高的PPE患者療效顯著，起效快，多數患者首劑服用即可見效，其按需服藥的特性使患者的耐受程度及治療依從性提高，并且按需服藥安全性及經濟性更是其優勢。

參考文獻

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[9]張春影,李興華,袁譚,等.陰莖背神經局部解剖學研究及其臨床意義[J].中華男科學雜志,2009,15(2):130-133.

(收稿日期：2015-12-06)

【中圖分類號】R 698

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.03.024

通訊作者：王瑞，E-mail：huzi918@hotmail.com。