誰來為重病患者的生命藥買單？

任蕙蘭

雖然這些年國家基礎醫保覆蓋面越來越廣泛，但當人們罹患重大疾病，因病致貧的現象仍在真實地發生。

2013年，中國紅十字基金會和中國青年政治學院青少年研究院共同發布過一份《中國貧苦白血病兒童生存狀況調查》，在遍及全國31個省、自治區、直轄市的1229個貧困白血病患兒樣本中，白血病兒童家庭平均負債14萬余元。

全國每年新增白血病患者4萬余人，其中，白血病患兒占二分之一。如今，白血病通過化療、造血干細胞移植等方式，80%至90%可緩解，60%至70%可治愈。然而，其治療一般需2至3年，費用10萬元至30萬元，骨髓移植費則高達30萬元至100萬元。

盡管當前醫療保險覆蓋率較大，但因報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線、異地治療、自費藥等因素影響，過半受訪者家庭報銷比例不到一半，遠遠彌補不了高昂的醫療費，有的白血病類型甚至不在大病救助范圍內。

數據顯示，69.19%需進行造血干細胞移植的患兒沒完成移植手術。其中，因費用高昂無法完成手術的達62.59%。

可以想象，如果有充足的資源，這些白血病患兒很可能經過手術恢復痊愈，和同齡人一起出現在課堂上，重新踏上正常的人生軌跡，但現實情況卻是，即便醫保覆蓋了醫療費用很大一部分，但剩下的自費部分仍是家庭無法承受之重。多用一種自費藥，就可能成為壓垮一個家庭的稻草。

報告的最后呼吁全社會加強對白血病患兒的救助和關愛，提出了幾條具體建議，其中有一條，加大政府購買服務的力度，增加醫療保障的可及性。對于重癥患者來說，多層次的醫療保障體系或許能為他們帶來生命的曙光。

深圳模式的試水

截至2016年1月底，深圳市重特大疾病補充醫療保險參保人數500余萬人，深圳總共有1192.94萬人有參加重疾補充醫保的資格，也就是說其中約40%的人都投了保。從市場的熱情可以看出，人們對重疾補充醫保的需求是如此迫切。

2015年4月，深圳市發布了《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》，采取向商業保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。這一次的創新試水，不僅在當地備受關注，還吸引了全國各地的眼球。

2015年9月，深圳市政府通過政府采購方式確定平安養老保險股份有限公司深圳分公司為中標人，具體承辦參保繳費、待遇理賠等業務，承擔重特大疾病補充保險責任的時間為2015年7月1日至2017年6月30日。

深圳重病補充醫保的投保政策非常寬松，唯一的門檻就是參加社會醫保。深圳所有社會醫療保險參保人，不分戶籍、不分年齡、無論是否已經患病，都可以在規定的參保時間內，依照自愿原則參加重特大疾病補充醫療保險。保費標準為每人每年20元，保障時限從2015年7月1日到2016年6月30日。

根據深圳社保局的介紹，為了照顧到特殊群體，保費支付分三種情況：一是個人賬戶劃扣，深圳基本醫保一檔參保人個人賬戶余額達到上年度在崗職工年平均工資5%（目前按3632元計算）以上的，保險費可以從個人賬戶中劃扣，將由社保經辦機構協助統一辦理參保手續（參保人亦可在規定時段內申請不參加）。二是現金支付，一檔參保人個人賬戶余額未達到3632元的，以及二檔、三檔參保人，保險費由個人現金支付，本人自愿申請參加。三是享受低保的非從業居民、孤兒、優撫對象及重度殘疾居民，分別由市民政和殘聯部門統一辦理繳費，保費由福彩金或殘保金來支付。

采用醫保個賬、個人自費、福彩金、殘保金支付的多渠道籌資模式，是深圳重特大疾病補充醫療保險的創新之處。使用醫保個人賬戶基金結余支付保費，符合條件的參保人不需要額外出錢，社保局通過短信通知參保人的方式，確認個人投保意愿，然后集體劃扣，使得整個項目既盤活了個人賬戶基金，又高效率地實現了參保。另一方面，深圳制定了寬松的投保政策，讓每個深圳的醫保參保人都可以有機會參與到這個福利保障項目，充分做到應保盡保。

每人每年20元的保費對普通家庭來說只是一餐飯錢，而覆蓋的保險內容卻極好地擴展了基礎醫保的外延。參加重特大疾病補充醫療保險主要可以享受兩項待遇：

第一，在同一社會醫療保險年度內，參保人住院時發生的醫療費用，按《深圳市社會醫療保險辦法》規定屬于社會醫療保險目錄范圍內、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構支付70%。上不封頂。

以一些真實案例來分析，一名因急性心臟病住院的一檔醫療保險參保人，住院總費用為81.36萬元，基本醫療保險支付53.17萬元，個人自付12.22萬元（其余部分由地方補充醫療保險支付）。如果參加了重特大疾病補充醫療保險，最后還可以再報銷（12.22萬-1萬）×70%=7.85萬元。

另以一名患有心血管疾病的三檔參保人為例，住院總費用為67.07萬元，基本醫保支付46.99萬元，個人支付13.99萬元。如果參加了重特大疾病補充醫療保險，最后還可以再報銷（13.99萬-1萬）×70%=9.09萬元。

這就實現了住院費用的二次報銷。雖然按照基礎醫保政策，住院費是醫保出“大頭”，個人出“小頭”，但高達幾十萬的住院費用，個人承擔部分也很可觀，而深圳重疾補充醫保的設立顯著降低了個人自費部分的負擔。

第二，在同一社會醫療保險年度內，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用，由承辦機構支付70%，支付金額最高不超過15萬元。

《目錄》在國家、省、市醫保確定的藥品目錄之外，挑選了11種療效特別好的惡性腫瘤治療為主的藥物，這11種藥物主要是針對肺癌、乳腺癌、腸道腫瘤以及非腫瘤類疑難病癥的藥物，其針對的病癥都排在深圳疾病譜前列。

深圳重疾補充醫保的一個顯著創新，正是在于突破醫保藥品目錄，將一些原本昂貴的自費藥納入保障范圍。而目前市場上的商業醫保，大部分還是參考社會基本醫保目錄。

平安養老保險股份有限公司（以下簡稱“平安養老險”）相關負責人向《新民周刊》表示，“參保人在患肺癌、乳腺癌、白血病等惡性腫瘤疾病時所使用的一些新、特效藥品，價格較為昂貴，雖然其臨床效果非常好，但由于尚未納入到國家、廣東省基本醫保藥品目錄，患者使用成本很高。”

“國家的大病醫保只報銷規定目錄內的藥品，對于化療后抵抗力低、血項不好的白血病患者，許多進口用藥都是目錄外的。患者需要定期化療，每次化療扣除起付線、自費藥外，實際能報銷的比例很低。深圳模式納入了兩個治療白血病的化療藥，突破基本醫保藥品目錄，進一步緩解因病致貧、返貧問題。”

那么這些自費藥是以什么標準被選入重疾補充醫保的呢？

上述平安養老險負責人表示，“主要是由政府組織專業機構，通過深圳市的疾病譜中相關疾病發生率的排位來進行確定的。這11項是從幾十個基本醫保目錄外藥品中嚴格遴選出來的，基本上具有以下特點：一是近幾年參保人需求較為強烈、長程使用的高值品種；二是經專家論證藥物經濟學評價較高的品種；三是經測算保費成本能維持在適宜水平，不會因保費的提高影響到大家參保的積極性；四是綜合考慮深圳市的惡性腫瘤發病率情況，優先納入發病率排名前列的肺癌、腸癌、白血病以及乳腺癌等治療藥品；五是國內上市達三年，國內其他城市已有納入報銷的情況。后期待這些藥品運營成熟后，再將其逐步納入商保目錄內，商業補充險再納入新的藥品目錄，保障參保人新的醫療需求。”

他補充道，這11種藥僅僅是一個起點，未來隨著產品的不斷完善，會有越來越多的內容納入到報銷覆蓋范圍。未來也可以根據不同人群的需求，提供豐富的保障內容。

大病醫保漸行漸近

“性價比”極高的深圳重疾補充醫保，一經發布就取得了非常好的市場反響。

截至2015年8月，深圳共有參加社會醫療保險人數為1192.94萬人，也就是說有1192.94萬人有參加重疾補充醫保的資格。一檔參保個人賬戶余額達到3632元的有約200萬，其余近1000萬人需現金支付。

2015年11月1日起深圳辦理參保，到11月7日，一周之內線上個人自費參保數達到49萬。

當年12月，社保局對基本醫療保險一檔參保個人賬戶余額達到3632元的參保人統一劃扣繳費，參加重疾補充醫保，共有198萬人。截至2016年1月底，深圳市重特大疾病補充醫療保險參保人數500余萬人，也就是約40%有資格參保的市民都投了保。

20元的保費覆蓋了相當可觀的保險內容，這一商業模式是否能可持續運營？或是需要政府對企業提供額外的補貼？

根據簡單計算，500萬參保人，每人保費為20元，保險公司的保費收入在1億左右，從數據來看，截至今年1月底已理賠人次5219人，理賠金額合計3037萬元，賠付率約為30%，當然，離保險到期還有半年時間。曾有大病險企提出，大病保險的目標賠付率應定為85%。

上述平安養老險相關負責人向《新民周刊》表示，“深圳補充醫保是一個政府公益性項目，是深圳政府的民生福利保障項目，要實現精準扶貧目標，必須要做到應保盡保，保險重點是在于如何有效的分散風險。”

“通過政府宣傳組織，以優惠的價格和優質服務，吸引更多的參保人投保，就可以稀釋個體風險。寬松的投保條件能夠促使更多的市民參與到商業保險的市場當中，這有利于提高國民的保險意識，進一步拓寬保險市場，提高保險公司的保費收入。”

根據深圳市政府與保險公司簽署的協議，合同期內承辦機構凈利潤率控制在5%以內，運營成本控制在賠付總金額的3%以內，非政策性虧損自行承擔。

隨著大病保險漸行漸近，深圳推出的重疾補充保險，成為廣東省乃至全國政策推行的一個實驗。

據廣東保監局介紹，2015年是廣東實現大病保險全省覆蓋的第一年，保險業為廣東18個地市的6700多萬城鄉居民提供了大病保險保障。截至 2015年12月底，廣東保險業已支付大病保險賠款12.21億元，未決賠款5.15億元，超過20萬城鄉居民得到了大病保險理賠。

2015年，各地紛紛開始推行大病保險計劃，建立大病保險制度。數據顯示，截至去年年底，大病保險覆蓋人口9.2億，報銷比例普遍提高了10到15個百分點，345萬大病患者直接受益，有效緩解了因病致貧、因病返貧現象。

在2016年全國保險監管工作會議上，保監會主席項俊波提出，圍繞民生這一問題，保險的重要突破點之一就是提升大病保險服務水平，推動實施大病保險“一站式”結算和異地就醫即時結算。

以大病保險為切入點，各家保險公司在積極與政府開展多方面合作。中國人壽在山東與政府合作開展大病保險，并在試點長期護理保險等其他保障類業務。人保健康在19個省（區、市）開展大病保險業務，還先后開展了長期護理保險、預防接種異常反應補償保險、醫療救助保險等新型政府委托業務。該公司的相關數據顯示，2015年，該公司承辦大病保險項目81個，保費收入16.34億元。

政府與市場優勢互補，政府拿出組織能力和公信力，保險公司拿出市場效率和專業服務，共同投入民生福利項目，是實現低成本、高效率運營的一種可能性。商業補充保險和社會保險之間形成良性互動和循環，構成多層次醫療保險體系，為解除患者和家庭的沉重經濟負擔，緩解因病致貧、返貧的社會問題，提供了一種解答。