更年期婦女保健指南（2015年）

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)，更年期保健學(xué)組

更年期婦女保健指南（2015年）

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)，更年期保健學(xué)組

隨著人類期望壽命的延長，進(jìn)入中老年期的婦女已形成一個(gè)巨大的人群，到目前為止40～60歲婦女占我國人口的11.28%，預(yù)計(jì)到2030年我國50歲以上的婦女將增加到2.8億以上。世界衛(wèi)生組織已將提高晚年生活質(zhì)量列為21世紀(jì)促進(jìn)健康的三大主題之一。目前，更年期婦女的保健正受到全世界范圍的廣泛重視。開展更年期保健工作，目的在于促進(jìn)更年期婦女健康，延緩老年疾病的發(fā)生，為老年期健康打下基礎(chǔ)。

我國更年期保健水平存在地域差異，目前尚無針對(duì)中國婦女、具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更年期保健指南。很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開設(shè)更年期門診，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員提供更年期保健服務(wù)的專業(yè)能力滯后，科學(xué)、正確的更年期保健知識(shí)缺乏甚至錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)充斥社會(huì)。為幫助廣大醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范開展更年期保健工作，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)更年期保健學(xué)組，組織相關(guān)專家編寫了《更年期婦女保健指南》，以三級(jí)預(yù)防為核心內(nèi)容，參考國內(nèi)外相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，力求提出綜合全面、具體可行、簡便易操作的更年期保健建議，供基層醫(yī)生、更年期保健工作者和更年期婦女參考使用，進(jìn)而推動(dòng)我國更年期綜合保健工作的實(shí)施進(jìn)展。

一 更年期保健概述

更年期是婦女從成年進(jìn)入老年期所必須經(jīng)歷的一個(gè)生理階段，亦是婦女從生殖功能旺盛狀態(tài)過渡到非生殖期的年齡階段。

伴隨著卵巢衰老的進(jìn)程，更年期婦女可能會(huì)出現(xiàn)由性激素變化引起的月經(jīng)紊亂、血管舒縮功能障礙、神經(jīng)精神癥狀等更年期表現(xiàn)。更年期也是老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松、心血管疾病和老年癡呆等的起始階段。

更年期保健服務(wù)應(yīng)立足綜合性、多學(xué)科、全方位的醫(yī)療服務(wù)，包括建立醫(yī)療保健檔案，開展更年期保健相關(guān)內(nèi)容的健康教育活動(dòng)，提供定期、適時(shí)、有效的疾病篩查服務(wù)等。

二 保健重點(diǎn)

【一級(jí)預(yù)防】

（一）正確認(rèn)識(shí)更年期

更年期是每位婦女的自然生理過程，不同婦女其更年期癥狀存在著個(gè)體差異，但多數(shù)婦女可能未經(jīng)治療能夠平穩(wěn)渡過這一時(shí)期。更年期除了潮熱、出汗等常見的一些癥狀外，還是某些老年女性慢性疾病如骨質(zhì)疏松、心血管疾病和老年癡呆的起始階段。在這一時(shí)期，應(yīng)該針對(duì)每個(gè)人的重點(diǎn)問題，給予正確的預(yù)防保健建議指導(dǎo)或積極治療，為健康老年期打下良好基礎(chǔ)。反之，對(duì)更年期相關(guān)問題重視不夠、處理不當(dāng)，都會(huì)影響到婦女更老年期的生活質(zhì)量，甚至生命健康。因此，正確認(rèn)識(shí)更年期的健康問題，開展適宜的健康教育，提高更年期婦女自我保健的知識(shí)水平，對(duì)這一時(shí)期的婦女尤為重要。

更年期面臨的問題是多方面、多系統(tǒng)的；更年期保健的措施也應(yīng)該立足多層次、多維度。本指南基于更年期特點(diǎn)提出綜合的、全面的指導(dǎo)意見和建議，倡導(dǎo)整體的、預(yù)防為先的保健理念，幫助婦女減少更年期相關(guān)不良事件及疾病的發(fā)生，促進(jìn)身心健康。

（二）健康的生活方式

1.飲食與營養(yǎng)

（1）婦女進(jìn)入更年期，應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物的攝入量，總熱量的攝入應(yīng)較年輕婦女減少。飲食特點(diǎn)應(yīng)為低熱量、低脂肪、低鹽、低糖。一般攝入谷類食物250～400 g/d為宜，蔬菜300～500 g/d，水果200～400 g/d，飲水1200 mL，奶300 mL[1]。

（2）增加膳食纖維攝入量，20～30 g/d。粗細(xì)糧應(yīng)該搭配食用，如將粗糧、雜糧和全谷物食品搭配起來，最好能達(dá)到50～100 g/d，每周食用5～7次。

（3）微量元素的攝入推薦量如下：鈣1000 mg/d；鐵15 mg/d；鈉少于6 g/d，高血壓和冠心病患者以5 g以下為宜。

（4）維生素的補(bǔ)充建議：攝入維生素A 3000 μg/d，維生素B1 1.2 mg/d，維生素B2 1.0 mg/d，維生素B6 1.5 mg/d，維生素B12 2.4 μg/d，維生素C 100 mg/d，維生素D 20 μg/d，維生素E 14 mg/d。

2.吸煙與被動(dòng)吸煙

（1）吸煙的危害

煙草燃燒后煙霧中含有已知的致癌物達(dá)69種。這些致癌物會(huì)引發(fā)機(jī)體內(nèi)關(guān)鍵基因突變，使正常生長控制機(jī)制失調(diào)，最終導(dǎo)致惡性腫瘤發(fā)生[2]。吸煙引發(fā)的惡性腫瘤以肺癌最多。由于吸煙可減低呼吸道免疫功能、損害肺部結(jié)構(gòu)、影響肺功能，還會(huì)引起其他多種呼吸系統(tǒng)疾病[3]。吸煙可降低高密度脂蛋白水平和升高甘油三酯水平，損傷血管內(nèi)皮功能，更引發(fā)多種心腦血管疾病，增加冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。吸煙對(duì)女性的影響還包括使絕經(jīng)提前或月經(jīng)周期改變。

（2）二手煙暴露的危害

二手煙中含有大量有害物質(zhì)及致癌物，不吸煙者暴露于二手煙之中同樣會(huì)增加多種吸煙相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。二手煙暴露可以導(dǎo)致不吸煙女性肺癌、乳腺癌、冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，避免二手煙暴露同樣重要。

3.飲酒

（1）酒可促進(jìn)血液循環(huán)，可能有利于高血壓和血脂異常的預(yù)防。適量飲酒對(duì)于更年期婦女有一定的保健作用。

（2）飲酒要限量，45～59歲中老年人，酒精攝入量應(yīng)掌握在5～10 g/d為宜。

4.運(yùn)動(dòng)

適宜的運(yùn)動(dòng)有益健康，可以提高機(jī)體脂肪的供能比例；可以改善脂質(zhì)代謝；對(duì)維持正常血壓﹑降低血清膽固醇水平﹑提高心肺功能都有積極作用。運(yùn)動(dòng)還可以改善人體心理狀態(tài)，有助于消除焦慮。

（1）更年期婦女在運(yùn)動(dòng)鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷，鍛煉的最佳方式為每周至少3次，30 min/次，強(qiáng)度達(dá)中等。另外，每周增加2次額外的肌肉力量鍛煉，益處更大。

（2）建議每天進(jìn)行累積相當(dāng)于步行6000步以上的身體活動(dòng)。根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率來控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)心率一般應(yīng)達(dá)到150次/min。

5.體重管理

（1）更年期婦女正常的體重指數(shù)應(yīng)保持18.5～23.9 kg/m2。

體重指數(shù)的計(jì)算方法：體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）。BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖，女性腰圍≥80 cm為腹部脂肪蓄積的界限。

肥胖對(duì)身體健康造成顯著的影響，在絕經(jīng)后婦女中，肥胖已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問題；體重若減輕5%～10%，就能有效改善那些與肥胖相關(guān)的多種異常狀況。

（2）減肥建議

輕度肥胖的成人患者，每月可穩(wěn)定減肥0.5～1 kg，中度以上成年肥胖患者，每周可減少體重0.5～1 kg。

熱量的攝入多于消耗，是肥胖的根本成因。對(duì)于熱量的控制要循序漸進(jìn)﹑逐步降低，且增加其消耗。減少熱量125～250 kCal/d，是較長時(shí)間內(nèi)的最低安全水平。

6.睡眠

（1）更年期婦女需要7～8 h/d睡眠時(shí)間，午睡為15～20 min。

（2）失眠的處理方法。①對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的失眠婦女，應(yīng)首先排除此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等。若存在上述疾病應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)病。治療方法包括睡眠衛(wèi)生和認(rèn)知行為指導(dǎo)等；②藥物治療：催眠藥物中建議選擇非苯二氮卓類藥物（如唑吡坦）作為一線藥。對(duì)于由于低雌激素造成的失眠，伴有血管舒縮癥狀、焦慮、抑郁等患者，可同時(shí)采用補(bǔ)充女性激素的治療方案。

7.性生活

性生活質(zhì)量在各年齡段都是影響生活質(zhì)量的重要因素，包括絕經(jīng)階段。性生活是更年期婦女生命活動(dòng)的一個(gè)組成部分。如果更年期婦女過早地終止性生活，不僅對(duì)本人的身心健康有影響，而且會(huì)影響夫妻感情和關(guān)系，影響家庭的幸福與和諧。

應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況及當(dāng)前需求，選擇合適的性激素療法、非激素療法、性心理治療等，制定有針對(duì)性的治療方案。

（三）避孕

1.避孕時(shí)機(jī)

在確認(rèn)絕經(jīng)以前婦女應(yīng)該繼續(xù)采取避孕措施，并選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

2.可選擇的避孕方式

（1）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）：在多數(shù)情況下更年期婦女可以選擇IUD避孕。使用IUD避孕的更年期婦女，建議在最后一次月經(jīng)的12個(gè)月后取出。

但如果出現(xiàn)以下情況時(shí)，不宜選擇IUD避孕：①不明原因的陰道出血（尤其可疑有子宮內(nèi)膜、宮頸腫瘤確診前）；②合并有子宮腔變形的子宮肌瘤；③妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病；④有局灶性神經(jīng)癥狀的頭痛；⑤現(xiàn)患盆腔感染性疾病或性傳播疾病。

（2）激素類避孕方法

【復(fù)方口服避孕藥（COC）】

40歲以上的婦女，通常仍然可以選擇COC避孕。

如果存在以下情況不推薦使用COC避孕：①35歲以上的吸煙女性；②存在偏頭痛；③存在多種心血管疾病高危因素，如高血壓（即使控制滿意的高血壓患者）、中風(fēng)病史、高脂血癥及缺血性心臟病等；④糖尿病同時(shí)存在腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變或患糖尿病20年以上；⑤不明原因的陰道出血；⑥未確診的乳腺包塊及乳腺癌患者；⑦膽囊及肝臟疾患。

（3）屏障避孕法

包括男用避孕套、女用避孕套、陰道隔膜、宮頸帽等。任何年齡均可以選擇，但需要堅(jiān)持并正確使用，避孕才相對(duì)可靠。

（4）安全期法

圍絕經(jīng)期不推薦使用此方法，因?yàn)樵陆?jīng)周期和排卵的紊亂使得這種方法避孕不可靠。

3.停止避孕的時(shí)間

臨床明確診斷絕經(jīng)者，可以停止避孕。

4.避孕失敗應(yīng)選擇何種方式終止妊娠

應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。年齡40歲以上者，不推薦使用米非司酮配伍米索前列醇的藥物流產(chǎn)。建議選擇人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)終止早孕10周以內(nèi)的妊娠；若妊娠已至中期應(yīng)評(píng)估女性全身情況后選擇住院引產(chǎn)。

（四）婦科/泌尿系統(tǒng)炎癥的預(yù)防

婦女進(jìn)入更年期階段后，雌激素減少、缺乏會(huì)伴隨泌尿生殖道逐漸發(fā)生以萎縮改變?yōu)橹鞯臓顟B(tài)，造成陰道局部抵抗力降低。更年期婦女除表現(xiàn)泌尿生殖道萎縮性炎癥，仍然有罹患生殖道感染/性傳播疾病的可能，應(yīng)給予重視，注意個(gè)人衛(wèi)生，減少發(fā)病，患病后應(yīng)及時(shí)就診進(jìn)行規(guī)范的治療。

【二級(jí)預(yù)防】

（一）識(shí)別更年期癥狀

1.更年期相關(guān)癥狀

包括潮熱出汗、睡眠障礙、感覺異常、情緒波動(dòng)、抑郁、疑心、疲乏、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛、頭暈、心悸、血壓波動(dòng)、皮膚蟻?zhàn)吒小⑿越煌醇懊谀蛳岛完幍栏腥镜劝Y狀。

2.更年期癥狀的嚴(yán)重程度分類

以改良Kupperman評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分≤6分為正常，6＜評(píng)分≤15分為輕度，16＜評(píng)分≤30分為中度，評(píng)分＞30分為重度。

（二）月經(jīng)

1.正常的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的改變

月經(jīng)周期平均長度為28天，正常范圍為21～35天。月經(jīng)的持續(xù)時(shí)間因人而異，一般在2～7天。經(jīng)血量通常以用多少紙墊及浸透程度來作粗略的估計(jì)，一般為30～50 mL為正常。

2.需要就診的月經(jīng)異常情況

發(fā)生月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的改變、尤其出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡或陰道異常出血，不要認(rèn)為只是更年期的月經(jīng)紊亂延誤就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行必要的檢查，排除器質(zhì)性病變。確認(rèn)是內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的更年期功能性子宮出血，也應(yīng)積極治療并及時(shí)糾正貧血。

（1）陰道異常出血：表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（即周期性），間隔時(shí)長時(shí)短或持續(xù)出血，出血量或多或淋漓不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至失血性休克。

（2）月經(jīng)過多：雖然月經(jīng)周期、經(jīng)期均在正常范圍，但經(jīng)血量≥80 mL為月經(jīng)過多，應(yīng)進(jìn)行治療。

（3）停經(jīng)或閉經(jīng)：停經(jīng)指月經(jīng)停止＞30天，且＜6個(gè)月；閉經(jīng)指月經(jīng)閉止＞6個(gè)月。應(yīng)查找確定原因后再?zèng)Q定處理方法。

3.卵巢早衰（過早絕經(jīng)）的識(shí)別3

卵巢早衰（POF）是指婦女在40歲前出現(xiàn)卵巢衰竭。

（三）重點(diǎn)篩查疾病

1.宮頸癌及癌前病變[4]

（1）篩查意義：更年期婦女仍然有罹患宮頸癌的可能，應(yīng)定期做宮頸癌篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌前病變和早期宮頸癌是降低宮頸癌發(fā)生率和死亡率的重要措施。

（2）推薦篩查方法：

宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭瘤病毒HPV檢測是目前較為常用的初篩方法，可以單獨(dú)也可同時(shí)進(jìn)行檢測。

①宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：采集宮頸外口鱗-柱狀上皮細(xì)胞交接部（移行帶）和宮頸管內(nèi)細(xì)胞，并對(duì)其進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。包括宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查和宮頸液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查。

②人乳頭瘤病毒HPV檢測：絕大多數(shù)宮頸癌是由高危HPV感染造成的，HPV檢測是宮頸癌及癌前病變的篩查方法之一?？赏瑫r(shí)進(jìn)行低危和高危型人乳頭瘤病毒檢測。

③全子宮切除術(shù)后的婦女可不再做宮頸癌篩查。但仍應(yīng)常規(guī)婦科體檢。

④宮頸細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)異?；蛘撸埃〩PV陽性者均需及時(shí)到醫(yī)院就診。

（3）開始篩查年齡及時(shí)間間隔

宮頸癌篩查建議在開始性生活后進(jìn)行。

①30～65歲的婦女HPV和細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，兩項(xiàng)均正常者每5年查一次；單獨(dú)細(xì)胞學(xué)篩查或者HPV篩查，正常者每3年查一次。

②＞65歲的婦女既往接受了規(guī)范的篩查，并且無宮頸癌高危因素，結(jié)果陰性者可終止篩查。如果既往有≥CINⅡ及以上病史者至少進(jìn)行20年的常規(guī)篩查。

③宮頸細(xì)胞學(xué)檢查出現(xiàn)異?；蛘撸埃〩PV陽性者均需及時(shí)到醫(yī)院就診。

2.乳腺疾病

（1）篩查意義：通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，對(duì)無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，以降低人群乳腺癌的死亡率。

（2）推薦篩查方法

①乳腺彩色超聲檢查：可能對(duì)致密型乳腺的篩查有價(jià)值?？赏ㄟ^乳腺局部血管的變化發(fā)現(xiàn)部分早期病變。雖然單獨(dú)作為乳腺癌篩查的措施尚有待證實(shí)，但國內(nèi)目前多作為乳腺疾病篩查的首選方法。也可以作為乳腺X線篩查的聯(lián)合檢查措施或乳腺X線篩查結(jié)果為BI-RADS-0級(jí)者的補(bǔ)充檢查措施。

②乳腺X線檢查（鉬靶）：國際目前把乳腺X線檢查作為乳腺癌篩查的常規(guī)檢查手段，認(rèn)為其射線劑量低，不會(huì)危害婦女健康。

③乳腺臨床體檢：建議作為乳腺X線或乳腺超聲篩查的聯(lián)合檢查措施，可能彌補(bǔ)乳腺X線篩查的遺漏。不單獨(dú)作為乳腺癌篩查的方法。

④乳腺自我檢查：鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)工作者向婦女傳授每月1次乳腺自我檢查的方法，建議選擇月經(jīng)來潮后7～10天進(jìn)行，可以提高婦女的防癌意識(shí)。

⑤其他檢查：目前的證據(jù)不支持近紅外線掃描、核素掃描、導(dǎo)管灌洗等檢查作為乳腺癌篩查方法[5-7]。

（3）開始篩查年齡、時(shí)間間隔：

篩查一般建議40周歲開始，每年一次。有明顯乳腺癌遺傳傾向者、BRCA1/2基因突變攜帶者、以及乳腺不典型增生和小葉原位癌患者可提前參加乳腺篩查[4-5]。

（4）分類管理方法

①40～49周歲：每年1次乳腺超聲或乳腺X線檢查；推薦與臨床體檢聯(lián)合；尤其對(duì)致密型乳腺推薦X線與B超檢查聯(lián)合[8-10]。

②50～69周歲：上述方法每1～2年1次。

③70周歲或以上：上述方法每2年1次。

【乳腺自我檢查方法】

見附件。

3.高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病

（1）高危因素

【2型糖尿病的危險(xiǎn)因素】

表1 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素

【高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素】

（1）高鈉、低鉀膳食；（2）超重和肥胖；（3）飲酒過量；（4）精神緊張。

【冠心病的危險(xiǎn)因素】

（1）年齡；（2）吸煙；（3）高血壓；（4）高膽固醇血癥；（5）糖尿病；（6）70歲以后女性。

（2）更年期是成人慢性疾病高發(fā)階段，因此有必要開展高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等的篩查。具有上述高危因素者應(yīng)該引起重視，具體防治措施參見《中國Ⅱ型糖尿病防治指南》、《中國高血壓防治指南》等相應(yīng)疾病的防治指南。

4.骨質(zhì)疏松癥

（1）高危因素

①不可改變因素：人種（白種人和黃種人），老齡，絕經(jīng)，母系家族史；

②可改變因素：低體重，性腺功能低下，吸煙，過度飲酒，飲過多咖啡，體力活動(dòng)缺乏，制動(dòng)，飲食中營養(yǎng)失衡，蛋白質(zhì)攝入過多或不足，高鈉飲食，鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少），有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物[11-14]。（參見附件：骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問卷）

（2）篩查意義

60歲以上老年人中骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯增高，以女性尤為突出。骨質(zhì)疏松癥會(huì)造成骨折發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響了更老年期婦女的生活質(zhì)量，帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的，盡早預(yù)防可能會(huì)避免骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生[15-18]。

（3）推薦篩查方法

世界衛(wèi)生組織開發(fā)的FRAX模型。

雙能X線骨密度儀（DEXA）是診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，髖部、腰椎及全身的BMD均可測定。超聲波檢查的準(zhǔn)確性不及DEXA，目前不推薦使用超聲波檢查來診斷。定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）是在三維空間測量BMD得出真實(shí)體積BMD的方法，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的研究是有價(jià)值的手段，但因放射量較大等因素在臨床使用方面遠(yuǎn)不及DEXA。

（4）開始篩查年齡、時(shí)間間隔、篩查指證

更年期婦女應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。骨密度測定并非經(jīng)濟(jì)有效的群體篩查工具，最好能依據(jù)年齡或其他危險(xiǎn)因素有選擇地進(jìn)行測定。

世界衛(wèi)生組織開發(fā)的FRAX模型可以用來計(jì)算個(gè)體10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，可用于判斷65歲以下的婦女中誰應(yīng)當(dāng)進(jìn)行DEXA測定[19-22]。

65歲或65歲以上的絕經(jīng)后婦女，如從未進(jìn)行過BMD測定，不論是否有其他危險(xiǎn)因素，均應(yīng)接受BMD測定。

5.焦慮和抑郁

對(duì)更年期婦女焦慮和抑郁障礙，爭取做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，防止復(fù)發(fā)。

（1）高危因素

包括遺傳、性別、兒童期經(jīng)歷、人格、心理社會(huì)環(huán)境、軀體因素（惡性腫瘤、內(nèi)分泌代謝疾病、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病）、精神活性物質(zhì)的濫用和依賴等。通常多種危險(xiǎn)因素并存共同影響[23-25]。

（2）更年期婦女發(fā)生抑郁癥的比例

更年期是女性抑郁障礙的高發(fā)期。絕經(jīng)過渡期50%女性出現(xiàn)抑郁癥狀，26%達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。圍絕經(jīng)期抑郁癥發(fā)生率是絕經(jīng)前期的4倍。女性罹患抑郁癥的終生患病率中，圍絕經(jīng)晚期是育齡期的14倍，是圍絕經(jīng)早期的3倍。

（3）焦慮、抑郁常用量表

抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）。見附件。

（4）就診

出現(xiàn)下述癥狀，持續(xù)2周以上的時(shí)間：心情不好、悲觀、壓抑、消極、高興不起來、懶散、絕望、很沉悶、沮喪、愛哭泣、空虛、喜怒無常、很傷心、沒有笑容、很無助、效率下降、對(duì)什么都沒興趣、憤世嫉俗、生不如死。見附件。

【三】三級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防包括針對(duì)更年期癥狀、功能性子宮出血、生殖道腫瘤、乳腺疾病、骨質(zhì)疏松癥、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等的主要藥物治療和其它綜合干預(yù)手段，目的在于改善更年期相關(guān)癥狀和疾病、減少更年期并發(fā)癥、防止傷殘和促進(jìn)康復(fù)。應(yīng)聯(lián)合相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行診治[26-28]。

（一）更年期綜合征

1.保健品類干預(yù)措施

（1）大豆制品對(duì)改善更年期癥狀幾乎無作用；（2）所謂“生物類激素或“天然激素”等保健品，以及類似產(chǎn)品的長期安全性和有效性的高質(zhì)量數(shù)據(jù)缺乏[29]。

2.非藥物干預(yù)措施

（1）冥想，休息，控制呼吸和認(rèn)知行為治療可改善潮熱癥狀，但是仍然需要足夠有力的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。

（2）很少有證據(jù)表明飲食調(diào)整和鍛煉能改善潮熱，但可能改善情緒和生活質(zhì)量。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，減重和避免潮熱的觸發(fā)因素（比如咖啡因，直接的熱刺激）可以將潮熱和它們的影響降到最低。

3.藥物治療

（1）性激素治療

詳見“性激素治療（HT）的作用”部分的內(nèi)容。

（2）非性激素治療

拒絕或不宜使用性激素的女性可以考慮選擇使用。

植物藥：黑升麻提取物通過多種通道的綜合作用，直接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能緩解女性絕經(jīng)癥狀。

部分神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)藥物如加巴噴丁、文拉法辛、可樂定等可通過不同機(jī)制改善更年期潮熱等癥狀。

（二）焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀

應(yīng)以全面改善或消除焦慮、抑郁的核心癥狀、恢復(fù)患者社會(huì)功能（工作、學(xué)習(xí)、生活）和最大限度減少復(fù)發(fā)為目標(biāo)。對(duì)更年期的焦慮、抑郁障礙婦女進(jìn)行心理咨詢指導(dǎo)和治療及社會(huì)功能的康復(fù)訓(xùn)練，能夠達(dá)到重返社會(huì)的目的[30]。

1.藥物治療

主要應(yīng)由精神科醫(yī)生明確診斷后，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/p>

2.轉(zhuǎn)診

應(yīng)提高非精神科醫(yī)生對(duì)抑郁障礙的識(shí)別能力，尤其是存在自殺傾向患者的識(shí)別，做到及時(shí)轉(zhuǎn)診非常重要。

（三）泌尿生殖道萎縮癥狀

陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、遺尿、尿急等是絕經(jīng)女性中常見的泌尿生殖道癥狀。隨著年齡的增加，尿失禁的患病率增加。

泌尿生殖道萎縮癥狀對(duì)雌激素治療反應(yīng)良好。停止治療后癥狀會(huì)反復(fù)，長期治療可獲得持續(xù)有效性。目前尚未發(fā)現(xiàn)局部使用低劑量低效雌激素制劑會(huì)帶來全身不良反應(yīng)。

所有壓力性尿失禁的女性，在發(fā)病初期，通過盆底肌肉訓(xùn)練都能改善癥狀。但仍有一些患者最終需要接受手術(shù)治療。

雌激素水平降低，陰道干澀缺乏潤滑可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。對(duì)這種情況進(jìn)行治療可以改善女性及其性伴侶的生活質(zhì)量。

（四）骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥防治的目標(biāo)是預(yù)防骨折。對(duì)于有脆性骨折的患者或T值≤-2.5（骨質(zhì)疏松癥）或-2.5＜T值＜-1.0（骨量減少）的患者，或是存在其他骨折危險(xiǎn)因素的患者，均應(yīng)給予治療，因?yàn)橛邢喈?dāng)一部分骨量減少的患者也會(huì)發(fā)生骨折。所有骨質(zhì)疏松治療藥物均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。

1.非激素治療藥物

（1）鈣和維生素D

①絕經(jīng)后女性需要每日飲食攝入元素鈣，其推薦攝入量參考值為1000 mg/d。每日鈣的補(bǔ)充劑量達(dá)到參考值與飲食攝入量的差值即可。

②研究顯示，補(bǔ)充維生素D可以獨(dú)立地降低老年患者骨折和摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后女性，維生素D的攝入?yún)⒖贾禐?00 IU/d。需注意維生素D補(bǔ)充量存在個(gè)體差異。

（2）雙膦酸鹽制劑

雙膦酸鹽強(qiáng)力抑制骨的重吸收，并且降低骨轉(zhuǎn)換率，已被證明可有效預(yù)防椎骨和髖骨骨折?；颊呓?jīng)過3～5年的雙膦酸鹽治療后，骨密度已有明顯改善且沒有發(fā)生骨折，可以考慮暫時(shí)停藥[31-32]。

（3）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑

雷洛昔芬、拉索昔芬、苯卓昔芬可以降低絕經(jīng)后女性椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合使用苯卓昔芬和雌激素可以維持骨密度。

（4）1，25-二羥維生素D（1，25-（OH）2D3）

可以促進(jìn)機(jī)體對(duì)鈣和磷的吸收，調(diào)節(jié)骨鈣的沉積和釋放。

（5）降鈣素

可抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收，同時(shí)促進(jìn)骨骼吸收血漿中的鈣，使血鈣降低。

（6）甲狀旁腺激素

甲狀旁腺激素（PTH）是通過刺激骨的生成，有效降低椎骨和非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射，最長可使用18個(gè)月。

2.非藥物措施

運(yùn)動(dòng)、飲食，建議參考一級(jí)預(yù)防。

3.轉(zhuǎn)、會(huì)診

嚴(yán)重絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)分泌科、骨科進(jìn)行會(huì)診，或者轉(zhuǎn)診進(jìn)行相應(yīng)?？浦委?。

（五）心血管疾病

更年期婦女出現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀，應(yīng)到心內(nèi)科進(jìn)行專科檢查、評(píng)價(jià)，給予規(guī)范治療。運(yùn)動(dòng)、飲食，建議參考一級(jí)預(yù)防。

三 性激素治療（HT）的作用

（一）選擇適合性激素治療（HT）的臨床癥狀與疾病

因性激素缺乏所引起的一切臨床癥狀或疾病，且沒有禁忌癥，均可選擇使用性激素治療。主要相關(guān)癥狀或疾病包括：

（1）月經(jīng)紊亂、各種原因?qū)е碌拈]經(jīng)等；（2）更年期綜合征如潮熱、出汗、關(guān)節(jié)和肌肉痛，情緒波動(dòng)、睡眠障礙及其他神經(jīng)精神癥狀、性功能障礙/性欲減低等。；（3）泌尿生殖道萎縮問題，包括萎縮性陰道炎（老年性陰道炎）/尿道炎，如陰道干燥、疼痛、尿痛、尿頻等，可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作；（4）骨關(guān)節(jié)肌肉癥狀，如疼痛、抽筋、關(guān)節(jié)晨僵，骨質(zhì)疏松/骨折；（5）其他絕經(jīng)相關(guān)癥狀如皮膚干燥、心臟癥狀等。

（二）性激素治療用藥原則

（1）需明確：HT是維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康全部策略（包括關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙和限酒等生活方式建議）中的一部分；（2）HT是醫(yī)療措施，須在有治療的適應(yīng)癥（性激素缺乏的臨床癥狀和體征），并且沒有禁忌癥的情況下方可使用；（3）治療應(yīng)采用個(gè)體化方案，根據(jù)癥狀、患者要求解決的臨床問題和預(yù)防需求；結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果、個(gè)人史、家族史等綜合因素，評(píng)估并擬定治療方案；（4）HT的女性應(yīng)該至少每年進(jìn)行一次臨床隨訪，包括體格檢查； 更新病史和家族史；評(píng)價(jià)效果后制定繼續(xù)治療方案。

（三）性激素藥物簡介

性激素包括雌激素、孕激素、雄激素。更年期性激素治療通常使用雌激素和孕激素，非特殊需要，較少使用雄激素。雌、孕激素種類、劑型都很多。種類有天然與合成兩大類制劑，臨床提倡使用天然制劑。劑型有口服、經(jīng)皮膚、經(jīng)陰道、注射等劑型。使用何種藥物及何種方法，應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施。

（四）風(fēng)險(xiǎn)及其他獲益評(píng)估

（1）已有充分證據(jù)證明HT可以有效預(yù)防絕經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)引起的骨丟失，降低所有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的骨折的發(fā)病率；HT對(duì)結(jié)締組織、皮膚、關(guān)節(jié)和椎間盤有益，可以作為50～60歲具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)女性的一線治療選擇。但在60歲以上女性中，不推薦以單純預(yù)防骨折為目的而進(jìn)行HT。HT對(duì)骨丟失的保護(hù)作用在停止治療后會(huì)有不同程度的降低[33]。

（2）有證據(jù)表明如果在圍絕經(jīng)期開始性激素治療，可通過改善血管內(nèi)皮功能、血清膽固醇水平、血糖代謝和血壓對(duì)心血管起到保護(hù)作用（即“時(shí)間窗”概念），從而降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。＜60歲、無心血管病史、絕經(jīng)少于10年的女性，HT可降低冠心病的發(fā)病率和死亡率；年齡＞60歲、絕經(jīng)超過10年的女性，不建議單純?yōu)轭A(yù)防冠狀動(dòng)脈疾病實(shí)施HT。60歲以上的女性HT應(yīng)在權(quán)衡所有風(fēng)險(xiǎn)及獲益之后進(jìn)行。

（3）HT可通過改善胰島素抵抗，降低糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素如血脂譜和代謝綜合征有積極的影響。

（4）有證據(jù)表明60歲以前使用HT，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很?。òl(fā)生率＜每年0.1%），并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）研究顯示口服HT可以降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦單獨(dú)使用HT預(yù)防結(jié)腸癌。

（6）靜脈血栓栓塞是口服HT的風(fēng)險(xiǎn)之一，其風(fēng)險(xiǎn)與性激素藥物種類、劑量、用藥方法、年齡和體重指數(shù)等密切相關(guān)。非口服HT避免了肝臟首過效應(yīng)，可能對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高的患者有益，60歲以前危險(xiǎn)性很小。

（7）有子宮的婦女使用雌激素治療同時(shí)需加用孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜，防止因單純使用雌激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生。

（8）由阿茲海默氏病引起的癡呆女性，有限的臨床試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)HT并不能改善癡呆癥狀或延緩疾病進(jìn)程。在圍絕經(jīng)期的年輕女性中，HT可能會(huì)降低阿茲海默氏病的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需更有力證據(jù)的支持[34]。

（9）性激素治療的有效性、獲益及風(fēng)險(xiǎn)與性激素藥物制劑、使用方法密切相關(guān)，天然制劑的風(fēng)險(xiǎn)更低。性激素治療的具體方案請(qǐng)參閱“絕經(jīng)管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南”。

四 附件

（一）乳腺自我檢查方法

檢查時(shí)間：月經(jīng)來潮的7～10天內(nèi)，如無月經(jīng)，則可固定每月的某一天進(jìn)行檢查。初次檢查時(shí)，詳細(xì)觀察自己兩側(cè)乳腺的正常情況，以后再檢查時(shí)可按此標(biāo)準(zhǔn)找出有無不正常表現(xiàn)。

檢查方法：視診即看和觸診即摸。

視診：最好站或坐在鏡子面前，面對(duì)鏡子對(duì)比觀察兩側(cè)乳腺：大小形狀有無不對(duì)稱和輪廓有無改變；注意外形有無微細(xì)變化，包括皮膚皺褶、凹陷、乳頭回縮等情況；注意乳頭有無血性分泌物；雙手舉過頭，稍微側(cè)過身，再從不同角度觀察乳腺輪廓是否變形以及皮膚是否有凹陷。

觸診：平臥于床上，被檢查的一側(cè)上臂高舉過頭，背部墊以小枕頭，使乳腺移到胸壁前面并平鋪于胸壁上，以利于檢查。先用右手檢查左側(cè)乳腺，應(yīng)用食中無名指掌面捫摸，手指并攏平放，動(dòng)作輕柔，切忌重按或抓摸，一般先由乳腺內(nèi)側(cè)開始，自上而下，或以乳頭為中心呈放射狀觸摸（如下圖），隨后把左手放下，再以右手觸摸它的外上方，外下方及乳暈、腋窩部。觸摸兩側(cè)乳腺的感覺應(yīng)該是一樣，倘若發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳腺異常，可同時(shí)與對(duì)側(cè)相同部位進(jìn)行反復(fù)對(duì)比觸摸，特別注意仔細(xì)觸摸乳腺的外上象限，了解有無腫塊、腺體厚度或其它異常改變，因外上象限發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)較多，如果發(fā)現(xiàn)腫塊，應(yīng)及時(shí)就診，以便早期診斷和治療。

（二）焦慮、抑郁自評(píng)量表及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.焦慮自評(píng)量表

焦慮自評(píng)量表

注：焦慮自評(píng)量表的主要評(píng)定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，共分4級(jí)：沒有或很少時(shí)間；小部分時(shí)間；相當(dāng)多時(shí)間；絕大部分或全部時(shí)間。正想評(píng)分題，依次評(píng)為1、2、3、4。反向評(píng)分題（5、9、13、17、19題），則評(píng)分4、3、2、1。 焦慮自評(píng)量表的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。在自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得總粗分。然后通過公式轉(zhuǎn)換：Y=in+（1.25X）。即用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)總分（Y）

2.抑郁自評(píng)量表

抑郁自評(píng)量表

注：抑郁自評(píng)量表的主要評(píng)定依據(jù)為項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，共分4級(jí)：沒有或很少時(shí)間；小部分時(shí)間；相當(dāng)多時(shí)間；絕大部分或全部時(shí)間。正想評(píng)分題，依次評(píng)為1、2、3、4。反向評(píng)分題（2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題），則評(píng)分4、3、2、1。

抑郁自評(píng)量表的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。在自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得總粗分。然后通過公式轉(zhuǎn)換：Y=in+ （1.25X）。即用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)總分（Y）

臨床使用時(shí)可采用抑郁嚴(yán)重指數(shù)（0.25～1.0）來反映被測試者的抑郁程度。

抑郁嚴(yán)重指數(shù)=粗分（各條目總分）/80（最高總分）

抑郁程度判斷方法：無抑郁（抑郁嚴(yán)重指數(shù)＜0.5）；輕度抑郁（抑郁嚴(yán)重指數(shù)0.5～0.59）；中度抑郁（抑郁嚴(yán)重指數(shù)0.6～0.69）；重度抑郁（抑郁嚴(yán)重指數(shù)0.7及以上）。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)

【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】

以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：

（1）興趣喪失、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。

【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

【病程標(biāo)準(zhǔn)】

（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周；（2）可存在某些分裂性，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

【排除標(biāo)準(zhǔn)】

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

（三）改良kupperman評(píng)分量表

指導(dǎo)語：下面一些問題是關(guān)于您最近2周身體情況，請(qǐng)選擇或填寫最符合您近2周實(shí)際情況的答案畫勾（√）。

1.潮熱出汗

①無 ②＜3次/d ③3～9次/d ④≥10次/d

2.感覺異常

①無 ②與天氣有關(guān) ③平常有冷熱痛麻木感 ④冷熱痛感喪失

3.失眠

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，安眠藥有效 ④影響工作生活

4.情緒波動(dòng)

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，無自知覺 ④自知、不能自控

5.抑郁、疑心

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，能自控 ④失去生活信心

6.眩暈

①無 ②偶爾 ③經(jīng)藏，不影響生活 ④影響生活

7.疲乏

①無 ②偶爾 ③上四樓困難 ④日常生活受限

8.骨關(guān)節(jié)痛

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，不影響功能 ④功能障礙

9.頭痛

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常、能忍受 ④需服藥

10.心悸

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，不影響 ④需治療

11.皮膚蟻?zhàn)吒?/p>

①無 ②偶爾 ③經(jīng)常，能忍受 ④需治療

12.性生活

①正常 ②性欲下降 ③性生活困難 ④性欲喪失

13.泌尿感染

①無 ②偶爾 ③＞3次/年，能自愈 ④＞3次/年，需服藥

注：基本分：第1題為4，第2、3、4、11、12題為2，第5、6、7、8、9、10題為1。

癥狀指數(shù)：①為0分，②為1分，③為2分，④為3分。

癥狀評(píng)分=基本分×癥狀指數(shù)

總分：各癥狀指數(shù)之和

病情程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：輕度（總分為15～20），中度（總分為20～35），重度（總分＞35）。

（四）國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題

只要其中一項(xiàng)回答“是”即為陽性。

（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？

（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？

（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？

（4）您身高是否比年輕是降低了（超過3 cm）？

（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？

（6）您每天吸煙超過20支嗎？

（7）您經(jīng)常腹瀉嗎？（由于消化道疾病或腸炎）

（8）女士回答：你是否在45歲前絕經(jīng)？

（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)（除了孕期）？

（10）男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？

[1]中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).中國居民膳食指南.拉薩:西藏人民出版社,2013.

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ISSN.2095-8803.2016.02.021.12

張 鈺