膽腸吻合在肝內外膽管結石治療中的應用價值分析

胡桂平，胡欣惠，江雪蓮

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膽腸吻合在肝內外膽管結石治療中的應用價值分析

胡桂平，胡欣惠，江雪蓮

［摘要］目的分析膽管空腸腸Roueny吻合手術在肝內外膽管結石治療中的應用價值。方法對2004年1月至2013 年12月間我院收治的膽腸吻合的患者進行回顧性分析，未獲得隨訪的患者列為排除標準。結果10年間因肝內外膽管結石行膽腸吻合術且獲得有效隨訪的患者96例，結石復發13例，再次手術8例，未復發結石者反復發生膽管炎8例。膽總管直徑大于2．5 cm和小于2．5 cm者的復發比例分別為3．3%(1/30)和18．2%(12/66)，差異有統計學意義(χ2=3．884，P=0.049); Oddi括約肌松弛者的復發率為3．0%(1/33)，無松弛者的復發率為18．8%(12/64)，差異有統計學意義(χ2=4.449，P=0．025);手術方法采用膽總管斷端與空腸端側吻合者術后復發率8．1%(6/74)低于膽總管與空腸側側吻合者31.8%(7/22)，差異有統計學意義(χ2=8．143，P=0．004);行膽腸吻合前的手術次數、膽總管下端是否狹窄以及黃疸情況對術后結石復發均無統計學意義(P＞0．05)。結論對于肝內外膽管結石患者，在必須保證上游狹窄解除，指征明確時行膽腸吻合術才可以最大限度降低術后結石復發幾率，膽總管與空腸的端側吻合為相對較合理的吻合方式。

［關鍵詞］肝內外膽管結石;膽腸吻合術

［作者單位］442000湖北十堰，十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)(胡桂平、江雪蓮);十堰市中醫醫院(胡欣惠)

隨著認識的提高和技術的進步，膽腸吻合術在肝內外膽管結石中的應用逐漸受到限制，本研究對我院近10年行膽腸吻合治療的肝內外膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，以進一步分析膽腸吻合術在肝內外膽管結石中的應用價值和適應癥。現報道如下。

1　資料與方法

1．1患者的一般資料全組96例，男性36例，女性60例，年齡23～76歲，中位年齡54歲。96例患者中，合并高血壓17例，糖尿病5例，2例曾因冠狀動脈粥樣硬化行冠狀動脈支架置入。因其他疾病行膽腸吻合手術以及無法隨訪的患者列為排除標準。所有患者術前均有不同程度的腹痛、黃疸或/和發熱癥狀。

1．2術前資料96例患者中曾因肝內外膽管結石行1次以上膽管探查術者83例，13例為首次膽管手術。所有患者術前均經超聲、CT或/和MRCP證實存在肝內外膽管結石，其中結石分布于左肝管和膽總管者49例，右側肝管和膽總管者21例，雙側肝管和膽總管者17例，僅分布于膽總管者9例。16例患者顯示存在肝內膽管積氣。

術前27例患者血清總膽紅素大于34．2μmol/L。術中探查顯示膽總管直徑大于或等于2．5 cm者30例，2．5 cm以下者為66例。32例患者術中顯示膽總管下端松弛可順利通過1 cm直徑的膽道探子并經膽道鏡檢查Oddi松弛無收縮功能，考慮存在Oddi括約肌松弛，12例術中檢查因發現膽總管下端狹窄而行膽腸吻合術，其余52例患者手術記錄中未發現對膽總管下端或Oddi括約肌的詳細描述，其中4例患者顯示肝門部膽管可見狹窄環。

1．3手術方式所有患者均采用開腹手術，術中均經膽道鏡檢查可見范圍未見明顯結石，其中1例為腹腔鏡膽管探查發現膽總管下端狹窄無法通過后中轉開腹手術。

96例患者中51例同時行肝左外葉或左半肝切除，19例患者行肝右后葉切除，3例同時行肝左外葉和右后葉切除，其余23例僅行取石后膽腸吻合術。膽腸吻合方式如下:包括4例明確存在肝門部膽管狹窄在內的52例患者采用在肝門部橫斷肝總管后行左右肝管匯合部與空腸的端側吻合，22例患者采用膽總管橫斷后與空腸行端側吻合;22例患者未橫斷膽總管，其中16例行膽總管和空腸的側側吻合(其中包括3例膽總管下端狹窄的患者)，6例行膽總管側壁與空腸斷端的端側吻合(包括1例膽總管下端狹窄的患者)。

1．4隨訪方式和觀察指標的處理方式均于2014 年5－6月通過我院信息中心調取患者的信息后，通過我院隨訪中心采用電話的方式進行隨訪咨詢。隨訪內容包括是否再發膽總管結石或出現腹痛、發熱、黃疸癥狀，對于存在可疑癥狀而不能明確診斷者，到我科門診明確診斷。

影像學檢查發現膽總管或左右肝管再發結石者均診斷為復發，對于反復發作右上腹疼痛、發熱，需要抗感染治療才能緩解者，無論是否存在黃疸，均考慮為存在反流性膽管炎，對于輕微右上腹疼痛，不需要治療可緩解者，列為無并發癥。對于已經死亡的患者，以死亡前最后一次可查到的資料為準，無明確資料且無癥狀者，按正常處理。

1．5統計學處理所有的分析均采用卡方檢驗，采用SPSS 13．0統計軟件包完成，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1術后恢復情況96例患者中術后發生膽漏3例，均為同時行肝葉切除的患者，經引流后治愈。發生切口感染2例，經換藥處理后治愈。96例患者均順利出院，未發生手術相關死亡。

2．2術后結石復發情況全組隨訪時間最短為6個月，最長為10年。至隨訪結束時，已經確認13例患者結石復發，復發率為13．5%，復發患者多存在腹痛、發熱或/和黃疸癥狀，均經CT或MRCP證實，其中8例患者在我院或其他醫院接受了再次手術治療。

13例首次手術即行膽腸吻合術的患者，有3例(23．1%，3/13)出現結石復發，2次以上膽道手術者有10例(12．0%，10/83)復發;16例術前證實存在膽道積氣者，有1例復發(6．3%，1/16)，無明確膽道積氣的80例患者中有12例復發(15．0%，12/80);膽紅素升高組的27例患者有5例(18．5%，5/27)復發，未升高組有8例(11．6%，8/69)復發，手術次數、是否存在膽道積氣以及術前膽紅素水平與術后是否復發均無統計學意義(見表1)。

膽總管直徑大于或等于2 cm的30例患者，至隨訪結束時，有1例(3.3%，1/30)患者復發，其余66例患者有12例(18.2%，12/66)證實結石復發，2者差異具有統計學意義(OR=0．155，95%CI: 0.019～1．254，χ2=3.884，P=0．049)。Oddi括約肌松弛的32例患者中，1例(3．0%，1/31)出現復發，無明顯括約肌松弛的64例患者，12例(18．8%，12/64)顯示有結石復發(OR=0．140，95%CI:0．017 ～1.128，χ2=4．449，P=0.025)。12例顯示膽總管狹窄者中行膽腸吻合的患者，2例(16．7%，2/12)發現結石復發，無狹窄的患者中11例(13．1%，11/84)復發，差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表1　影響術后結石復發的可能因素分析

行膽總管橫斷后與空腸端側吻合的74例患者中，6例(8．1%，6/74)出現結石復發，22例膽總管未橫斷者，有7例(31．8%，7/22)患者出現結石復發，差異具有統計學意義(OR=5．289，95%CI:1．553～18．012，χ2=8．143，P=0．004)。

12例膽總管下端狹窄的患者中，8例行膽總管橫斷后與空腸端側吻合，均未出現結石復發，而4例未橫斷膽總管，有2例(50%，2/4)出現膽總管結石復發，差異有統計學意義(χ2=4．800，P=0．028)。2．3術后反流性膽管炎的發生情況全組96例除結石復發的13例患者外，其余83例患者中有6例考慮存在反流性膽管炎。其中膽總管橫斷者的68例患者中，有5例(7．4%，5/68)表現為反流性膽管炎癥狀，而未橫斷膽總管，僅行膽總管側壁與空腸吻合22例患者，去除結石復發者后的15例中，有2例(13．3%，2/15)有反流性膽管炎表現，差異無統計學意義(OR=0．629，95%CI:0．114～3．472，χ2= 0.287，P=0．592)。

3　討論

肝內外膽管結石是臨床上常見的一類良性疾病，因其術后復發率高且容易出現膽汁性肝硬化使其治療變得困難。雖然在取盡結石、清除病灶、解除梗阻、通暢引流和預防復發的治療原則的指導下，其治療效果明顯好轉，但總體復發率仍較高。本組96例患者，雖然有83例為術后復發的患者，在行膽總管空腸Roux-en-y吻合后，總體復發率為13．5%，與筆者前期研究結果一致［1］。

目前，雖然膽腸吻合術在膽道結石中的應用受到了諸多之一，但從本組資料來看，筆者認為膽總管空腸Roux-en-y吻合在肝內外膽管結石的治療中仍有重要價值。有學者認為，對于已行膽總管切開取石、T管引流術的患者，其膽總管往往擴張或管壁增厚而失去彈性，從通暢引流的原則出發，再次手術時膽腸吻合往往需要更積極一些［2］。從本組資料結果看，首次手術即行膽腸吻合的患者，其術后結石復發率雖然高于二次以上手術行膽腸吻合者，但無統計學的差異。筆者認為，從手術次數決定是否行膽腸吻合是不合理的，術中需要根據膽總管擴張的程度和膽總管壁的厚度情況綜合決定是否需要，才能有效發揮膽總管空腸Roux-en-y吻合在通暢膽道引流中的價值［3］。

膽總管空腸吻合在膽管結石治療中的價值主要體現在通暢引流和預防復發方面。對于肝門部或膽總管疤痕狹窄者，目前部分學者為了盡可能保留Oddi括約肌功能，主張采用肝圓韌帶、空腸壁或胃壁行局部修補成型，達到解除梗阻及通暢引流的目的［4-5］。

然而，對于肝門部膽管存在多支膽管狹窄的患者，采用自體移植物行成型術較困難，且難以達到完全去除狹窄的效果，而將狹窄段膽管徹底切開后直接行肝管空腸大口吻合更容易被學者接受［6-7］。而對于膽總管末端明顯狹窄的患者，無論行Oddi括約肌切開或成形術，均不可避免的損傷Oddi括約肌功能造成Oddi括約肌松弛，從而不可避免的引起十二指腸膽管反流，容易發生膽管感染，客觀上使膽汁排泄受阻，加重了結石復發的可能性，這與目前大家一致認為膽管十二指腸吻合不適合膽管結石的原因相一致［8］。而膽管空腸Roux-en-y吻合可明顯降低反流性膽管炎的發生，對預防結石復發起到較好作用，是對膽管結石合并膽總管末端狹窄患者較理想的治療方式。

本組病例中Oddi括約肌松弛的患者，采用膽管空腸吻合后，結石復發率明顯低于無松弛的患者，考慮與該因素有關。然而本組病例中是否合并膽總管狹窄患者術后復發率差異無統計學意義，考慮可能與部分膽總管狹窄患者采用了不恰當吻合方式有關。

對于膽總管明顯擴張的結石患者，擴張的膽管動力較差，造成膽汁排泄受阻，該因素是導致結石復發的重要因素，因此僅僅取出結石而不去除擴張的膽管，術后結石復發在所難免。本組病例中，膽總管明顯擴張的患者，術后結石復發率明顯低于膽總管未擴張者，與第二軍醫大學史嵩教授觀點相符［9］。而多次膽道結石行手術的患者，膽總管擴張容易與Oddi括約肌松弛同時存在，一方面反復發生結石或多次手術可損傷Oddi括約肌造成反流，另外擴張的膽管也是結石形成的重要原因。因此對于兩種病變同時存在者，膽管空腸Roux-en-y吻合的效果更為理想。

膽腸吻合術的方式不同可能影響術后結石的復發率，膽管空腸吻合方式有側側吻合和端側吻合兩種方式，本組行膽管空腸側側吻合的患者其術后結石復發率明顯高于端側吻合組，其原因為吻合口遠段膽管可能成為盲端，或仍存在十二指腸液反流可能，因此遠端容易導致膽汁淤積形成結石或因反流導致結石復發［10］，本組病例中膽總管下端狹窄患者行側側吻合的4例患者，其結石復發率達到了50%，而行端側吻合的患者未見結石復發。

然而，膽腸吻合畢竟改變了膽管的正常解剖結構，失去了Oddi括約肌的作用，腸內容物反流在所難免，還可能發生膽腸吻合口狹窄、盲袢綜合征等可能，更重要的是，僅僅單純依靠膽腸吻合來預防結石的復發已經證實是不科學的［11-13］。

所以，若患者Oddi括約肌功能正常，且膽管狹窄可通過其他方式有效處理的膽石癥患者，不建議行膽腸吻合術;對于上游膽管狹窄無法去除的患者，膽腸吻合亦應慎重。對于指征明確，譬如存在明顯的膽管擴張、膽總管末端狹窄以及肝門部狹窄可通過膽腸吻合去除的膽石癥患者，采用有效的膽腸吻合方式，精細的手術操作才可達到理想的治療效果。

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(本文編輯:林永麗)

Value of choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis

Hu Guiping，Hu Xinhui，Jiang Xuelian
(Shiyan Taihe Hospital Affiliated to the HubeiMedical College，Shiyan 442000，China)

［Abstract］ObjectiveTo analyze the clinical value of Rou-en-y choledochoenterostomy in the treatment of hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis．MethodsA retrospective analysis of the 96 patients admitted into our hospital from January，2004 to December，2013 for the treatment of choledochoenterostomy wasmade．Those who failed to havemedical follow-up were excluded in the study．ResultsIn the said 10 years，there were 96 patients who underwent choledochoenterostomy due to hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis and had duemedical follow-ups．Of the 96 cases，13 cases had bile duct stone recurrence，8 had re-surgery treatment and another 8 had recurrent cholangitis．The recurrent rates for those patientswith the internal diameter of hepatocystic duct larger or smaller than 2．5cm were respectively 3．3%(1/30)and 18．2%(12/66)．There were significant differences in them，when comparisonsweremade between the 2(χ2=3．884，P=0．049)．The recurrent rate of Oddi sphincter relaxation was3．0% (1/33)，the recurrent rate of no Oddi sphincter relaxation was 18．8%(12/64)．There was statistical significance，when comparisons weremade between the 2(χ2=4．449，P=0．025)．The recurrent rate in cases of the end-to-side cholangiojejunostomy was 8．1(6/74)，which was lower than that of the side-to-side cholangiojejunostomy〔(31．8%(7/22)〕，(χ2=8．143，P=0．004)．Before the implementation of choledochoenterostomy，the number of surgery，the stricture of the lower end hepatocystic duct and jaundice had no significant effect on the recurrence of biliary calculi．Conc lusion For the patients with hepatolithiasis and/or extrahepatic cholangiolithiasis，itwas ascertained that the upstream stricture be released．When the indication of the Rou-en-y choledochoenterostomy was clear，choledochoenterostomy should be performed，so as to reduce the recurrent rate of biliary calculi to the largestextent．The end-toside cholangiojejunostomy was considered as the relatively reasonable anastomosis．

［Key words］Hepatolithiasis;Choledochoenterostomy

(收稿日期:2015－07－10)

［中圖分類號］R575．7

［文獻標識碼］A［DOI］10．3969/j．issn．1009－0754．2016．01．012