后方韌帶復(fù)合體對腰椎椎間融合術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的影響

何方生，吳兵，盛文輝，王春輝，王自剛，尚琦松，韓鵬遠(yuǎn)，陳操

(新疆石河子市人民醫(yī)院骨科，新疆石河子 832000)

后方韌帶復(fù)合體對腰椎椎間融合術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的影響

何方生，吳兵*，盛文輝，王春輝，王自剛，尚琦松，韓鵬遠(yuǎn)，陳操

(新疆石河子市人民醫(yī)院骨科，新疆石河子 832000)

目的 探討后方韌帶復(fù)合體對腰椎椎間融合術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的影響。方法 2000年1月至2010 年1月在我科實(shí)施后路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定治療L4～5椎間盤突出患者60例。A組(30例)行保留后方韌帶復(fù)合體的腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，B組(30例)行切除后方韌帶復(fù)合體的PLIF術(shù)。比較兩組手術(shù)前、后日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評分及改善率。術(shù)前、末次隨訪時(shí)測量腰椎X線片上L3～4椎間盤的高度和椎間隙動(dòng)態(tài)角度、L3～4椎體滑移距離并進(jìn)行比較。術(shù)前及末次隨訪時(shí)對L3～4椎間盤進(jìn)行Pfirrmann分級。結(jié)果 手術(shù)前、后兩組患者的JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后兩組JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組之間改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組9例患者出現(xiàn)了L3～4節(jié)段的鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)，B組17例出現(xiàn)了L3～4節(jié)段的ASD。其中A、B兩組均有2例患者為有癥狀的ASD。術(shù)前兩組患者X線片上L3～4椎間盤的高度、椎間隙動(dòng)態(tài)角度、L3～4椎體滑移距離相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組末次隨訪時(shí)Pfirrmann分級1級6例，2級22例，3級2例，無4、5級病例。B組末次隨訪時(shí)Pfirrmann分級1級4例，2級24例，3級2例，無4、5級病例。結(jié)論 腰椎椎間融合術(shù)中保留后方韌帶復(fù)合體可減少術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的發(fā)生。

后方韌帶復(fù)合體;腰椎;椎間融合術(shù);鄰近節(jié)段;退變

腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎退變性疾病的重要方法，臨床應(yīng)用其療效滿意，得到多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可［1］。脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)是其并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5.2%～30%［2］，差異較大。目前鄰近節(jié)段退變的發(fā)生機(jī)制尚不明確［3］，多種因素可能引起術(shù)后鄰近節(jié)段的退變，其中脊柱融合術(shù)后鄰近節(jié)段的應(yīng)力集中及異常活動(dòng)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，鄰近節(jié)段椎間盤壓力增加，尤其是棘突－棘間韌帶－棘上韌帶(后方韌帶復(fù)合體)在鄰近節(jié)段退變的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用［4］。本研究對2000年1月至2010年1月因腰椎間盤突出癥在我科行后路腰椎減壓融合內(nèi)固定手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討后方韌帶復(fù)合體對腰椎椎間融合術(shù)后早期相鄰節(jié)段退變的影響及其與臨床療效的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2000年1月至2010年1月在我科實(shí)施后路腰椎減壓椎間融合內(nèi)固定治療L4～5椎間盤突出患者60例。A組行保留后方韌帶復(fù)合體的PLIF術(shù)，共30例，其中男18例，女12例;年齡30～55歲，平均42.6歲;病程9 ～24個(gè)月，平均16.4個(gè)月;椎間盤突出偏左14例，偏右16 例; Pfirrmann 1級26例，Pfirrmann 2級4例。B組行切除后方韌帶復(fù)合體的PLIF術(shù)，共30例，其中男17例，女13例;年齡32～54歲，平均40.8歲;病程11～26個(gè)月，平均18.3個(gè)月;椎間盤突出偏左17例，偏右13例; Pfirrmann 1級27例，Pfirrmann 2級3例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 腰伴腿痛或以下肢放射性腿痛為主，有神經(jīng)受壓體征，X線片、CT和MRI影像學(xué)檢查確認(rèn)、臨床診斷L4～5椎間盤突出癥;保守治療超過6個(gè)月;鄰近節(jié)段在術(shù)前無手術(shù)史、Pfirrmann［5］為1級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有脊柱手術(shù)史;年齡小于20歲或是大于60 歲;脊柱骨折、感染、腫瘤等病變。同時(shí)術(shù)前鄰近節(jié)段椎間盤(除責(zé)任椎間隙外)退變分級評分高于Pfirrmann分級的2級。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前30 min使用抗生素預(yù)防感染。患者在全身麻醉生效后、取俯臥位，C型臂透視L4～5間隙，常規(guī)消毒置無菌單，根據(jù)透視結(jié)果以L4～5為中心，做后路正中切口，逐層切開，骨膜下剝離，充分顯露病變節(jié)段關(guān)節(jié)突及橫突，在L4～5經(jīng)椎弓根植入4枚合適長度及粗細(xì)的椎弓根螺釘。兩組減壓: A組患者術(shù)中保留后方棘突、棘間及棘上韌帶，B組患者切除后方棘突、棘間及棘上韌帶，去除壓迫神經(jīng)根的髓核組織，同時(shí)探查神經(jīng)管。處理好椎間隙并沖洗，使用試模測量并確認(rèn)Cage尺寸及高度，椎間隙前方自體骨植骨后取1枚聚醚醚酮(polyetheretherket，PEEK)材料的Cage植入椎間隙，C型臂透視觀察椎間融合器位置及高度合適，安裝椎弓根螺釘連接桿做適當(dāng)加壓。放置引流管，依次縫合各層，術(shù)畢。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)再次使用一次抗生素預(yù)防感染。20%甘露醇125 mL/24 h Bid靜滴，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg qd，共使用3 d。切口引流袋內(nèi)引流量小于50 mL/24 h可拔除引流管。切口引流管拔出后患者在腰圍保護(hù)下可逐步下床功能訓(xùn)練，臥床期間進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練預(yù)防神經(jīng)根黏連。

1.6 患者功能恢復(fù)的評價(jià)方法 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能及最后一次隨訪的神經(jīng)功能采用日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛療效評定(Japanese orthopedics association，JOA)［6］來評估臨床療效。術(shù)后改善率采用Hirabashi方法進(jìn)行計(jì)算:改善率=(術(shù)后評分－術(shù)前評分)/(總分－術(shù)前評分)×100%。

1.7 影像學(xué)評價(jià) 術(shù)前、末次隨訪時(shí)測量腰椎X線片上L4～5椎間盤的高度和椎間隙動(dòng)態(tài)角度、L3～4椎體滑移距離。術(shù)前及末次隨訪時(shí)對L3～4椎間盤進(jìn)行Pfirrmann分級。

1.8 鄰近節(jié)段退變的診斷 與術(shù)前X線片比較L3～4椎間盤高度下降大于3 mm、或椎間隙動(dòng)態(tài)角度大于5°、或過伸過屈位椎體滑移大于3 mm。術(shù)后腰椎MRI顯示L3～4椎間盤Pfirrmann分級大于1級。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用(珋x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析及t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后患者無神經(jīng)功能加重，均得到隨訪。A組手術(shù)時(shí)間(91±5.2)min，B組(95±7.9)min; A組出血量(105± 12.6)mL，B組(120±15.8)mL。術(shù)后A組有3例患者出現(xiàn)切口愈合不佳，清潔換藥后痊愈出院，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。B組1例患者出現(xiàn)對側(cè)下肢疼痛，麻木，3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀消失，1例患者出現(xiàn)傷口感染，給予再次手術(shù)清創(chuàng)，沖洗灌注引流后痊愈出院，1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏。術(shù)后至少隨訪60個(gè)月，平均75個(gè)月。A組9例患者出現(xiàn)了L3～4節(jié)段的ASD，B組17例出現(xiàn)了L3～4節(jié)段的ASD。其中A、B兩組均有2例患者為有癥狀的ASD。術(shù)前兩組患者X線片上L3～4椎間盤的高度、椎間隙動(dòng)態(tài)角度、L3～4椎體滑移距離相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)前、后兩組患者的JOA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后兩組JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組之間改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。A組末次隨訪時(shí)Pfirrmann分級1級6例，2級22例，3級2例，無4、5級病例。B組末次隨訪時(shí)Pfirrmann分級1級4例，2級24例，3級2例，無4、5級病例。

3 討論

3.1 后方韌帶復(fù)合體與鄰近節(jié)段退變的關(guān)系 20世紀(jì)60年代Holdsworth等提出了后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)的概念［7］，它是由棘突、棘上韌帶、棘間韌帶組成。PLC的主要作用是限制脊柱過度屈曲、旋轉(zhuǎn)、移位和分離，一旦因外傷或是醫(yī)源性PLC損傷，其自身修復(fù)能力差，對脊柱的穩(wěn)定性有較大影響［8］。Panjabi［9］將PLC稱之為“內(nèi)源性的韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)”，認(rèn)為在屈曲狀態(tài)下，后方韌帶復(fù)合體對脊柱的穩(wěn)定性起著不容忽視的作用。腰椎椎間融合術(shù)改變了腰椎生理性的生物力學(xué)分布及生物學(xué)特征，致使融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，引起非生理性的應(yīng)力傳導(dǎo)，使得相鄰節(jié)段可能會(huì)出現(xiàn)退變或是退變加速引起ASD［10］。局部融合術(shù)后的僵硬與鄰近節(jié)段加速退變的關(guān)系目前尚不清楚。ASD的發(fā)生可能與患者的年齡、病程、骨質(zhì)疏松程度、融合節(jié)段的數(shù)目、術(shù)前鄰近節(jié)段是否存在退變密切相關(guān)［11］。Lai等［12］報(bào)道了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的變化是ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指出后柱作為張力帶結(jié)構(gòu)機(jī)制的重要性。他們同時(shí)指出脊柱融合術(shù)中完整切除棘突后由于上位節(jié)段的棘上韌帶和棘間韌帶的切除導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)將會(huì)使在術(shù)后早期階段即發(fā)生上位鄰近節(jié)段的退變。

表1 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)L3～4節(jié)段影像學(xué)測量指標(biāo)比較(珋x±s)

表2 兩組患者末次隨訪時(shí)L3～4節(jié)段ASD發(fā)生情況和Pfirrmann分級比較(例)

表3 兩組患者末次隨訪時(shí)JOA評分比較

3.2 腰椎融合術(shù)中保留后方韌帶復(fù)合體對鄰近節(jié)段退變的影響 腰椎椎間融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變和不穩(wěn)的發(fā)生率報(bào)道不一，其與臨床療效的相關(guān)性也存在爭議［13］。Okuda等［14］對87例后路L4～5椎體間固定融合患者平均隨訪43個(gè)月，發(fā)現(xiàn)29%的患者出現(xiàn)了相鄰節(jié)段的影像學(xué)退變，但是臨床療效與無相鄰節(jié)段退變組無差異。本研究A、B兩組術(shù)前L3～4椎間盤的高度和椎間隙動(dòng)態(tài)角度、L3～4椎體滑移距離相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，顯示腰椎椎間融合術(shù)后可導(dǎo)致鄰近節(jié)段不穩(wěn)的發(fā)生。A組中末次隨訪時(shí)有9例(30%)患者L3～4出現(xiàn)ASD，B組中有17例(56.7%)患者L3～4出現(xiàn)ASD，A組與Okuda等研究結(jié)果一致，而B組鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率明顯高于A組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腰椎椎間融合術(shù)中保留后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，可減少有影像學(xué)改變的ASD發(fā)生，故后方韌帶復(fù)合體的完整性對維持鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性起著重要作用。末次隨訪時(shí)A、B組各2例為有癥狀的ASD，說明后方韌帶復(fù)合體的保留與否對減少有癥狀的ASD作用相當(dāng)。A、B兩組手術(shù)前、后臨床療效明顯改善，兩組臨床療效改善率無差異，與Okuda研究結(jié)果相同。

3.3 MRI在診斷早期鄰近節(jié)段退變的作用 鄰近節(jié)段退變在術(shù)后早期的報(bào)道較少，其中一個(gè)重要的原因是檢測水平有限，方法不夠敏感。椎間盤髓核退變的早期表現(xiàn)為蛋白聚糖的降解，導(dǎo)致髓核結(jié)合水的能力下降，髓核脫水。這種髓核改變在早期的X線片及CT上不能夠被反應(yīng)出來，而在核磁共振上可表現(xiàn)為T2加權(quán)像上的信號降低［5］。相關(guān)研究證實(shí)了T2加權(quán)像的椎間盤信號強(qiáng)度與椎間盤髓核的含水量及生化成分的定量相關(guān)性［15］。在我們的研究中采用Pfirrmann分級來評估鄰近節(jié)段的退變情況。A、B組中各有80.0%、86.7%患者出現(xiàn)了L3～4節(jié)段Pfirrmann分級2級以上的改變，表明MRI檢查可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)早期的椎間盤髓核退變。既然MRI檢查可較早觀察到類似影像學(xué)改變，是否可以采取一些干預(yù)措施，例如正確的姿勢預(yù)防、理療、潛在的生物治療等，來延緩?fù)俗兊陌l(fā)生或逆轉(zhuǎn)這些較早期的退變，是我們脊柱外科醫(yī)師所面臨的重大課題，這對于腰椎融合術(shù)后患者尤其是早期進(jìn)展比較明顯的患者具有重要的防治意義。

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Effect of the Posterior Ligament Complex on the Adjacent Segment Degeneration after Posterior Lumbar Interbody Fusion

He Fangsheng，Wu Bing，Sheng Wenhui，et al
(Department of Orthopaedics，Shihezi People's Hospital，Xinjiang 832000，China)

Objective To explore the effect of the posterior ligament complex on the adjacent segment degeneration after posterior lumbar interbody fusion.Methods From January 2000 to January 2010，60 patients were treated by posterior lumbar interbody fusion(PLIF)and internal fixation with posterior lumbar interbody fusion(L4～5).Group A(30 cases): the PLIF group(30 cases)underwent PLIF with posterior ligament complex conserved，B group(cases): PLIF with posterior ligament complex resected.We compared the JOA score，improve rate before and after surgery of the two groups.At the end of the operation，the height of lumbar 3～4 intervertebral disc and the dynamic angle of lumbar intervertebral space were measured and compared with the lumbar 3～4 intervertebral disc.Before and at the end of the follow－up，the 3～4 lumbar intervertebral disc was graded according to Pfirrmann grade.Results There was significant difference in JOA score before and after operation(P ＜0.05)in both group.There was no significant difference between the two groups(P＞0.05).A group had 9 patients with lumbar 3/4 segment of the ASD，B group had 17 cases of lumbar 3～4 segment ASD.Among them，each groups had 2 cases of patients with symptoms of ASD.There were not difference in 3～4 lumbar intervertebral disc height，intervertebral space dynamicangle，waist3～4 vertebral slip distance.But at the time of last follow－up significant difference could be found(P＜0.05).At the end of the follow－up A group had 6 cases of Pfirrmann grade 1，22 cases of 2，2 cases of grade 3，no 4，5 cases.B group had 4 cases of Pfirrmann grade 1，24 cases of 2，2 cases of grade 3，no 4，5 cases.Conclusion In lumbar interbody fusion，posterior ligament complex can decrease the incidence of adjacent segment degeneration.

posterior ligament complex; lumbar; interbody fusion; adjacent segment; degeneration

R681.5+7

B

1008－5572(2016)02－0100－04

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)八師科技局基金資助項(xiàng)目(2014YL05);*本文通訊作者:吳兵

2015-08-12

何方生(1982－)，男，主治醫(yī)師，新疆石河子市人民醫(yī)院骨科，832000。