改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術的指導價值

馬轅華

(中國人民解放軍第181醫院第158臨床部，廣西柳州 545006)

改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術的指導價值

馬轅華

(中國人民解放軍第181醫院第158臨床部，廣西柳州 545006)

目的 探討改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術治療方法選擇的指導價值。方法 選取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，根據改良Load-sharing評分選擇不同的手術方式，對于評分為4～6分的患者應用后路手術;對于評分≥7分且保留完整骨折椎后方結構、不伴有脫位的患者，應用前路手術+骨折椎體次切+前路植骨術;對于評分≥7分且骨折椎后方結構破壞或伴有脫位的患者，應用前后路聯合手術+骨折椎體次切+前路植骨術。觀察記錄臨床治療效果。結果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮于手術后均得到恢復，與手術前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。40例不完全性神經功能損害患者中，3級神經功能恢復者2例，2級神經功能恢復者14例，1級神經功能恢復者24例。根據Denis分級對術后腰痛評價分級，P1 49例，P2 14例，P3 6例。術后31例恢復原來從事工作或體力勞動，32例更換較輕松工作或輕體力勞動，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動。結論 改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術治療方法的選擇具有重要指導價值。

改良Load-sharing評分;胸腰段脊柱骨折;治療方法

脊柱損傷最常見的位置為脊柱的胸腰段，約90%的脊柱骨折發生部位均在胸腰段［1］，其中爆裂性骨折約占15%，間接暴力因素是脊柱骨折的主要原因。近年來隨著生物力學、醫療影像學的進步發展以及內固定醫療器械、手術操作的改進，胸腰段脊柱骨折的臨床治療效果已獲得了極大提高［2］。盡可能早地對患者施行準確適宜的手術十分重要，能使患者的脊髓神經功能在最大程度上得到有效修復，降低了致殘、致死概率［3］。但迄今為止對于胸腰段脊柱骨折的治療原則和最佳手術方式選擇一直頗受爭議［4］。McCormack等研究者在1994年提出了Load－sharing評分標準，對臨床脊柱骨折手術方案的選擇起到了重要作用［5］，然而其評價方式存在測量不變、誤差偏大等缺點，之后張振武等學者對該評分進行了改良［6］，方便了檢測，提高了重復性。本研究即探討改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術治療方法選擇的指導價值，以期為臨床治療胸腰段脊柱骨折施行合理、高效的手術方式提供更多的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2014年9月我院收治的69例胸腰段脊柱骨折患者為研究對象，根據改良Loadsharing評分選擇不同的手術方式，本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準: a)經X線和CT掃描檢查均確診為胸腰段脊柱骨折患者; b)TLICS評分高于4分(包括4分); c)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準: a)多節段骨折患者; b)伴有顱腦損傷等嚴重多發外傷患者; c)失訪患者。69例胸腰段脊柱骨折患者中男38例，女32例，年齡15～65歲，平均年齡(38.6±6.8)歲。T11節段損傷12例，T12節段損傷25例，L1節段損傷26例，L2節段損傷6例。脊髓神經功能分級［7］，A級3例，B級6例，C級13例，D級22例，E級25例。其中交通事故傷26例，重物砸壓傷11例，高處墜落傷25例，其他傷7例。

1.2 方法 手術前X線檢測標準前后位及側位，測定椎體楔變角度數和壓縮程度，三維CT及MRI檢査評估椎管內骨塊占位百分比，并計算出改良Load-sharing評分［6］。根據改良Load-sharing評分選擇不同手術方式，對于評分為4～6分的患者應用后路手術;對于評分≥7分且保留完整骨折椎后方結構、不伴有脫位的患者，應用前路手術+骨折推體次切+前路植骨術;對于評分≥7分且骨折椎后方結構破壞或伴有脫位的患者，應用前后路聯合手術+骨折椎體次切+前路植骨術。術后隨訪時間6個月，根據脊髓神經功能分級記錄神經功能，參考Denis［8］分級記錄患者疼痛程度及工作恢復情況。

1.3 觀察指標 觀察記錄所有患者的椎體楔變角度數、壓縮程度和椎管占位率，計算改良Load-sharing評分，記錄患者神經功能、疼痛程度。

1.4 統計方法 影像學數據使用Photoshop CS2 v9.0軟件進行測量，應用SPSS 19.0軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數/百分比的形式表示，計量資料用均值±標準差的形式表示，兩組間比較采用成組t檢驗。當P值＜0.05或＜0.01時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后改良Load-sharing評分及影像學結果 所有患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮比在手術后均得到有效矯正。三組接受不同手術方案:后路手術、前路手術+骨折椎體次切+前路植骨術、前后路聯合手術+骨折椎體次切+前路植骨術的患者，手術后各自的椎體放射學參數均得到恢復，與手術前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。具體數值見表1。

表1 手術前后放射學指標比較(珋x±s)

2.2 脊髓神經功能 手術前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神經功能損傷，根據脊髓神經功能分級: A級3例，B級4例，C級13例，D級23例。3例神經功能完全性損害患者無恢復，40例不完全性神經功能損害患者中，3級神經功能恢復者2例，2級神經功能恢復者14例，1級神經功能恢復者24例。

2.3 患者疼痛及工作狀態 根據Denis分級對腰痛進行評價分級，49例患者屬于P1無痛，14例患者為P2微痛、無需治療，6例為P3中度疼痛、偶爾需要服藥。31例恢復原來從事工作或體力勞動，32例更換較輕松工作或輕體力勞動，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動。

2.4 典型病例 a)T12椎體骨折患者，改良Load-sharing評分4分，選擇后路手術，手術前后影像學資料見圖1～2; b)L2椎體骨折患者，改良Load-sharing評分7分，選擇前路手術+骨折椎體次切+前路植骨術，手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討論

由于脊柱的胸腰段(T11～L2)結構特殊，位于脊柱生理性彎曲的交界部位，關節面由胸椎的冠狀面轉變為腰椎的矢狀面，中上段胸椎受胸廓限制活動度小，而腰椎則活動度較大，因此胸腰交界處是脊柱損傷的常發位置，約90%的脊柱骨折發生于此［9］。脊柱骨折造成脊柱、韌帶結構不穩定及聯合椎管縮小，致使脊髓真性受壓，甚至造成神經功能性損傷［10］。胸腰段脊椎骨折的治療可以進行手術以矯正脊椎體位，從而恢復脊髓神經功能，減輕疼痛［11-12］。

圖1 術前影像學資料示T12椎體楔形改變、椎管內輕度占位

圖2 術后X線片顯示椎體楔形糾正

圖3 術前影像學資料顯示L2椎體壓縮爆裂性骨折、椎管內占位＞50%

圖4 術后X線片顯示椎體楔形恢復

胸腰段脊柱骨折損傷的分型方法較多，其在臨床診斷、分型與治療上頗受爭議。較常用的是Denis提出的“三柱理論”，該理論是之后多種分型評估的基礎，如Margel即在脊柱三柱理論基礎上提出AO分型［13］，AO與Denis分型均是根據脊柱骨結構損傷分型，沒有納入神經損傷與軟組織損傷的評估，因此無法全面客觀地對脊柱骨折損傷進行分型。TLICS評分［14］則是一種對骨折結構形態、后方韌帶復合體及神經功能損傷情況三方面進行評估的分型系統。臨床上脊柱骨折主要根據骨折形態及TLICS評分來判斷是實施手術還是保守治療，而是否需要進行前路椎管減壓術及前中柱的重建主要根據改良Load-sharing評分判斷。張振武等［6］提出的改良Load-sharing評分方法操作簡便、易于測量，且療效較好，在臨床上應用較廣泛。

胸腰段脊柱骨折的手術治療主要包括前路手術與后路手術兩種。后路手術主要用于恢復椎體輪廓與高度，是治療胸腰椎脊柱骨折的傳統術式，其中創傷小、操作簡便、運動節段損失少的短節段固定是主流方法［15］。前路手術的主要優點是可在直視下充分進行前側減壓，并矯正固定以恢復神經功能。而前后路聯合手術能實現充分減壓、有效支撐及牢固固定［16］。前路手術、后路手術及聯合手術各有優缺點，應根據患者的骨折類型、致傷力方向、節段及術者經驗與醫療條件等選擇適宜的手術方式，在最大程度上促進患者康復，降低術后并發癥的發生率。

本次研究結果顯示，三組接受不同手術方案患者的后凸角、椎管占位及椎體壓縮比于手術后均得到恢復，與手術前比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。手術前有43例患者(62.3%)伴有不同程度的脊髓神經功能損傷，3例神經功能完全性損害患者無恢復，40例不完全性神經功能損害患者中，3級神經功能恢復者2例，2級神經功能恢復者14例，1級神經功能恢復者24例。根據Denis分級對腰痛進行評價，49例患者為P1，14例患者為P2，6例患者為P3。其中31例恢復原來從事工作或體力勞動，32例更換較輕松工作或輕體力勞動，6例生活能自理但不能參加正常工作及勞動。

綜上所述，改良Load-sharing評分對胸腰段脊柱骨折手術治療方法的選擇具有重要指導價值，可作為臨床手術方式選擇的輔助參考依據。

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Improved Load-Sharing Scoring System for The Choice of Surgical Method in The Treatment of Thoracolumbar Spine Fracture

Ma Yuanhua
(The 158th Clinical Department of the 181 Hospital of PLA，545006)

Objective To explore the values of the improved Load-Sharing scoring system for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.Methods The 69 thoracolumbar spine fracture patients from September 2010 to January 2014 in our hospital were selected and accepted different surgery approach according to modified Load-sharing score.Posterior surgery was suitable for 4～6 scores.Anterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft was suitable for≥7 scores without vertebral rear structural damage or dislocation.Anterior combined posterior surgery + subtotal vertebrectomy + anterior bone graft were suitable for≥7 scores with vertebral rear structural damage or dislocation.Clinical results were recorded.Results Cobb angle，spinal canal and vertebral compression in all patients were restored after surgery.The difference between pre-and post-surgery was statistically significant(P＜0.05).There were 40 patients of incomplete neurological impairment in which 2 cases of neurological recovery by 3，14 cases of neurological recovery by 2 and 24 cases of neurological recovery by 1.The evaluation of low back pain according to Denis classification were 49 cases of P1，14 cases of P2 and 6 cases of P3.31 cases backed to the original work or physical labor.32 cases had light work.6 cases lived without aid but could not participate in normal work and labor.Conclusion The improved Load-Sharing scoring system has important guiding value for the choice of surgical method in the treatment of thoracolumbar spine fracture.

improved Load-Sharing scoring; thoracolumbar spine fracture; treatment methods

R683.2

B

1008－5572(2016)02－0103－04

2015-08-20

馬轅華(1973－)，男，副主任醫師，中國人民解放軍第181醫院第158臨床部，545006。