老年退變性肩袖損傷的肩關節鏡治療

李小飛，謝文瑾，盛路新

(徐州醫學院附屬連云港醫院，連云港市第一人民醫院創傷骨科，江蘇連云港 222000)

老年退變性肩袖損傷的肩關節鏡治療

李小飛，謝文瑾，盛路新

(徐州醫學院附屬連云港醫院，連云港市第一人民醫院創傷骨科，江蘇連云港 222000)

目的 探討關節鏡治療老年退變性肩袖損傷的手術技巧及療效。方法 回顧分析本院2012年7月至2015 年2月期間收治的14例老年退變性肩袖損傷患者的臨床資料，通過肩關節鏡下行肩袖修復術治療。術后2、4、6、8、12周，6、12個月定期門診隨訪指導功能鍛煉，此后每年隨訪一次。分別在術前和終末隨訪時采用美國加州大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關節評分標準進行評價。結果 術后均給予隨訪，隨訪時間平均17.4個月(6～36個月)，手術前UCLA評分平均為(9.4±2.6)分，其中疼痛評分平均為(2.6±1.2)分，功能評分平均為(4.2±1.4)分，肩關節主動前屈評分平均為(2.6±1.4)分，前屈肌力評分平均為(2.8±0.6)分;手術后終末隨訪平均UCLA評分為(30.4±3.6)分，其中疼痛評分平均為(8.2±1.6)分，功能評分平均為(8.8士1.2)分，肩關節主動前屈評分平均(4.9±0.4)分，前屈肌力評分平均為(4.6±0.6)分，與術前比較差異均有統計學意義(均為P =0.000)。本組優8例，良4例，可2例，優良率達85.7%。結論 肩關節鏡下手術創傷小、視野清晰、治療全面、術后恢復快，且能最大程度地恢復肩關節的功能，是治療老年退變性肩袖損傷的首選方式。

老年;退變性肩袖損傷;肩關節鏡;手術

退變性肩袖損傷通常是引起老年患者肩關節疼痛及功能障礙的主要原因。現普遍認為肩袖損傷的發病率與患者的年齡具有一定的相關性［1］。退行性肩袖損傷通常沒有明確的外傷史，表現為進行性的肩關節疼痛和功能障礙［2］。老年患者本身睡眠時間較短，再患此類肩袖損傷的疾病，夜間疼痛明顯，更加難以入睡，嚴重影響生活質量。隨著臨床醫生逐步認識此類疾病，通常先給予3～6個月的保守治療，保守治療失敗或肩袖損傷嚴重的患者需要行手術治療。近幾年隨著關節鏡技術進步以及器械的不斷發展，使用關節鏡治療老年退變性肩袖損傷成為當前臨床醫生關注的熱點。以下通過回顧分析我院近幾年收治的老年退變性肩袖損傷患者臨床資料，探討肩關節鏡治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月至2015年2月期間收治的老年退變性肩袖損傷患者14例，男性5例，女性9例，年齡50～71歲，平均年齡(60.4±4.2)歲。全部患者均通過肩關節正位及岡上肌出口位X線片、肩關節MRI檢查，符合肩袖損傷臨床診斷標準。按照Bigliani肩峰分型標準:其中2例為Ⅰ型，9例Ⅱ型，3例Ⅲ型。按照Burkhart肩袖分類，其中新月型撕裂3例，U型撕裂5例，L型撕裂5例，巨大短縮型撕裂1例。按照Cofield肩袖分類，其中小撕裂傷(小于1 cm)1例，中撕裂傷(1～3 cm)6例，大撕裂傷(3～5 cm)5例、巨大撕裂傷(大于5 cm)2例。所有老年患者均有夜間痛及主動活動受限，其中9例被動活動良好，其余5例被動活動受限(即合并肩周炎)。所有患者給予至少3個月以上保守治療，包括藥物及物理止痛、功能鍛煉、肩峰及關節內封閉等，效果不佳。

1.2 方法 所有患者在肩關節鏡監視下行肩袖修復術治療。首先對患者給予全麻并行氣管插管，取沙灘椅位，血壓控制在90～100 mm Hg/50～60 mm Hg，常規建立后側、前上入路，觀察盂肱關節內部結構，根據各組織的色澤、張力、退變情況判斷盂唇、關節軟骨、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱等部位有無受損。14例病例中發現3例盂唇退變撕裂，給予盂唇新鮮化后，止點處擰入錨釘，固定撕裂盂唇。4例肱二頭肌長頭腱退變撕裂嚴重，行長頭腱離斷，使用錨釘將長頭腱近端固定于結節間溝內。2例肱骨頭及1例肩胛盂軟骨Ⅱ～Ⅲ度損傷，給予軟骨清理及微骨折術。隨后建立肩峰下外側、外上附加等入路，入肩峰下間隙對滑囊進行徹底的清理并行肩峰成形術擴大肩峰下間隙;檢查患者肩袖損傷情況，判斷肩袖的撕裂形態、大小，松解新鮮化后復位肩袖，采取單排固定(single row，SR)、雙排固定(double row，DR)或縫線橋雙排技術(suture bridge，SB)縫合肩袖［3］。對小的新月型撕裂、U型撕裂、L型撕裂以及部分撕裂的肩袖采取單排固定。小的新月形撕裂可以直接縫合。小的U型撕裂及先通過邊對邊會聚縫合，殘余的撕裂再通過單排錨釘固定縫合。小的L型撕裂先尋找到轉角處撕裂，將其復位，其余通過邊對邊及錨釘固定縫合;對中大的撕裂或巨大撕裂，采用雙排固定或縫線橋雙排技術固定。固定時使用前方間斷滑動、后方間斷滑動和關節囊松解等方法，充分松解肌腱，固定外排釘后在側方完全覆蓋肌腱止點。術后常規給予外展包保護固定，采取針對老年人肩袖損傷的4階段康復計劃，包括控制疼痛、漸進性牽拉計劃、肌力練習計劃、維持階段。

1.3 統計學方法 將數據納入SPSS 19.0統計軟件中進行分析，計量資料比較采用t檢驗，并以(珋x±s)表示，(P＜0.05)為差異有統計學意義。

2 結果

14例術前診斷結果術中均得到證實，14例術前診斷準確率100%。術后均給予隨訪，隨訪時間平均17.4個月(6～36個月)，肩關節功能評估采用美國加州洛杉磯大學(University of California at Los Angeles，UCLA)功能評分標準。根據肩關節疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力以及患者主觀滿意度進行術前及終末隨訪評分，各項評分差異均具有統計學意義(P＜0.05，見表1)。本組優8例，良4例，可2例，優良率達85.7%。

表1 術前與終末隨訪時UCLA評分對比情況(珋x±s，分)

典型病例為一63歲女性患者，右肩疼痛伴活動受限1年余，加重1個月。查體:右肩大結節壓痛。主動活動度:前屈上舉90°，外旋70°，內旋: T9水平。Neer撞擊試驗陽性，Hawkins撞擊試驗陽性，Jobe試驗陽性，O'Brien試驗陽性，Speed試驗陰性，右上肢感覺正常，橈動脈搏動好，末梢血運好。行肩關節鏡下探查、肩袖及上盂唇修復手術，術后1年患者前屈、外旋、內旋功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前肩關節MRI顯示岡上肌損傷

3 討論

3.1 肩袖的解剖及退變性損傷因素 肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4塊肌肉及其肌腱共同組成，其袖狀結構止于肱骨大、小結節及結節間溝附近，是肩關節的“動態穩定器”，通過冠狀面及矢狀面兩對力偶來平衡活動［4］。老年退變性肩袖損傷由外在因素及內在因素引起。其外在因素為:95%的肩袖損傷患者存在肩峰前下部的骨刺，有學者研究肩峰形態分為3類，其中肩峰坡平坦和外側肩峰角下降與肩袖損傷的發病率呈正相關。Moor等［5］研究顯示退行性肩袖損傷的患者比肩袖完整的患者表現出更高的肩峰指數、較小的外側肩峰角和更大的主要肩關節角度，并認為這三個指標可以準確預測退行性肩袖損傷的存在。另外還包括生物力學上的原因:老年人的活動不足或活動不正確可導致肩胛帶萎縮，特別是岡上肌和岡下肌的萎縮。這種肌肉的失用可導致一系列的生物力學和運動學改變［6］。大量的證據表明肩關節撞擊、肩袖損傷與肩胛骨運動學改變有密切聯系。其內在因素為:肩袖肌腱存在乏血管區和肩袖本身的退變。所謂的乏血管區只是一個血管相對較少的區域［7］，該區域恰是肩袖撕裂常發生的部位。與年齡相關的肌腱退變是肩袖撕裂又一大病因，流行病學研究表明年齡與肩袖撕裂的發病率有一定的關系。肩袖肌腱慢性退變會逐漸引起肩袖部分損傷，然后進一步發展成為肩袖全層撕裂。

圖2 關節鏡下岡上肌損傷裂口

圖3 術中發現上盂唇損傷

圖4 術后X線片示肩關節在位，固定肩袖及上盂唇的錨釘位置良好

圖5 術后肩關節外觀，箭頭所示岡上肌(Neviaser)入路，為置入上盂唇錨釘通道

3.2 關節鏡治療退變性肩袖損傷的優勢 目前臨床多采用肩峰下激素注射等保守治療退變性肩袖損傷，但保守治療效果不確切，患者難以忍受長時間的疼痛。若合并肩周炎，行患肢功能鍛煉，反而加重肩袖損傷。因此，臨床醫生精確診斷疾病也就十分重要。既往發現肩袖損傷，常常采取開放手術治療，但診斷與治療的全面性欠缺。近幾年隨著我國運動醫學及關節鏡技術不斷發展，關節鏡技術逐漸應用于臨床。通過關節鏡可全面檢查關節內病變，有效提升術野，充分展現組織內部結構，及時處理合并癥，降低了常規開放手術中三角肌等損傷率，符合肩袖治療的4項重要原則:完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點及積極康復［8］。

3.3 退變性肩袖損傷診治技巧及注意事項 a)術前需關注老年患者的一般情況，有無吸煙史、糖尿病、骨質疏松癥等疾病，明確需修復肌腱的肌肉側有無脂肪浸潤，以上因素是決定肌腱能否愈合的關鍵［9-11］; b)術中利用控制血壓及壓力泵來減少出血，增強視野; c)體位的選擇，筆者習慣選擇沙灘椅位，因為在此體位下關節鏡下的圖像能夠與術者腦海中的肩關節解剖印象相一致，減少手術時間，且能夠自由活動肩關節，便于操作。但此體位也有其缺點，在全麻下自主神經系統失去控制血壓的能力，又要求降低血壓保持視野清晰，因此易致老年患者腦低灌注，需要麻醉師密切觀察治療; d)術中需全面檢查關節腔內組織，如盂唇、關節囊、軟骨等，若發現問題，及時處理。注意勿造成醫源性神經血管損傷，其中腋神經、肩胛上神經、肌皮神經最易傷及; e)可以從后方、前方、外側等通道進行肩袖的觀察，探查全貌，評估肩袖損傷類型，鉚釘位置的合理分布。在行縫合打結時，因老年患者易合并骨質疏松，容易出現拔釘等并發癥，筆者的體會是不使用滑結技術，直接打普通外科結，這樣就能減少結在滑動過程中鉚釘與骨質的應力; f)是否實施肩峰成形術仍存在爭議。在實際工作中發現，此類患者多存在肩峰下滑囊炎、骨贅、骨質硬化等，因此行肩峰下清理及適度肩峰成形是必要的; g)術前給予臂叢神經阻滯，再在手術結束時在關節腔內及肩峰下常規注射羅哌卡因能明顯減輕患者術后疼痛。另外再配合冰敷等處理減輕水腫; h)術后應對患側區域進行恰當保護，如外展包等，建議外展包放置于腋前線，從而減少肱骨大結節與肩峰前外緣的撞擊，以及縫合肌腱的張力; i)對于老年退變性肩袖損傷的患者，其術后的疼痛、關節僵硬等一直是棘手的問題。因此術后的康復尤其重要。我們采用針對老年人肩袖損傷的四階段康復計劃(控制疼痛、漸進性牽拉計劃、肌力練習計劃、維持階段)進行指導鍛煉，取得良好的效果。其中首先緩解疼痛，然后再進行一個溫和的、漸進式的家庭肩部康復計劃。

綜上所述，肩關節鏡下手術修復老年退變性肩袖損傷能夠明顯緩解患者癥狀，術后疼痛指數、肩關節功能的恢復效果確切。肩關節鏡手術治療過程中術野清晰、診治全面、保護三角肌、可靠評估肩袖撕裂的大小、肌腱質量及活動度。對肩袖的二次損傷較小，利于后期恢復。但是關節鏡下肩袖修復術后并發癥，尤其是術后肩關節黏連、肩袖再撕裂、腱－骨界面不易愈合等問題仍未解決，仍需我們臨床及科研工作者繼續努力，尋求解決方法，提高此類老年患者的生活質量。參考文獻:

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Treatment Degenerative Rotator Cuff Lesion by Athroscopy in Elderly Patients

Li Xiaofei，Xie Wenjin，Sheng Luxin(Department of Orthopaedic Trauma，1st People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China)

Objective To investigate surgical techniques and clinical efficacy of arthroscopy in elderly patients with degenerative rotator cuff tears.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 14 cases of elderly patients with degenerative rotator cuff tears in our hospital from July 2012 to February 2015.Rotator cuff tears were repaired using arthroscopy.Patients did functional exercises under doctors' guidance after operation(2，4，6，8，12 weeks，and 6，12 months after operation)，and then were followed up every year.UCLA shoulder scoring criteria was used to evaluate the function before operation and in the final follow－up.Before surgery，the UCLA score was(9.4±2.6)points on average.Wherein the pain score was(2.6± 1.2)points，function score was(4.2±1.4)points，initiative shoulder flexion score was(2.6±1.4)points，flexion strength score was(2.8±0.6)points.Results All patients were followed up for 17.4 months(6～36 months)and the final UCLA score on average was(30.4±3.6)points after surgery.Wherein the pain score was(8.2±1.6)points，function score was(8.8±1.2)points，initiative shoulder flexion score was(4.9±0.4)points，flexion strength score was(4.6±0.6)points，the scores were statistically significant with preoperative differences(P =0.000).The group had 8 excellent cases，4 fine ones and 2 normal ones.The good rate was 85.7%.Conclusion The arthroscopic surgery may offer minimal invasion，clear vision，a comprehensive treatment and rapid recovery，it can also maximize the recovery of shoulder function.So it is obviously the preferred way to treat the elderly with degenerative rotator cuff tears.

elderly; degenerative rotator cuff tears; shoulder arthroscopy; surgery

R684

B

1008－5572(2016)02－0107－04

2015-08-19

李小飛(1980－)，男，主治醫師，連云港市第一人民醫院創傷骨科，222000。