隱性失血對全膝關節置換術后膝關節功能的影響

殷振華，董輝輝，陳軻，劉一海，韓健

(陜西省咸陽市第一人民醫院骨一科，陜西咸陽 712000)

隱性失血對全膝關節置換術后膝關節功能的影響

殷振華，董輝輝，陳軻，劉一海，韓健

(陜西省咸陽市第一人民醫院骨一科，陜西咸陽 712000)

目的 探討隱性失血與全膝關節置換術后膝關節功能的相關性并進一步分析其影響因素。方法 回顧性分析行單側全膝關節置換術的84例患者的臨床資料，計算其隱性失血量并采用美國膝關節協會(knee society score，KSS)功能評分隨訪術后3個月、6個月、1年的膝關節功能，分析兩者之間的相關性;同時分析性別、年齡、體重指數、術中是否輸血、使用假體類型以及術后抗凝方案等對術后隱性失血發生的影響。結果 低隱性失血組在術后3個月、6個月及1年的KSS功能評分均高于高隱性失血組，差異有統計學意義(P＜0.05)。單因素及多因素分析結果顯示年齡、性別以及植入的假體類型與隱性失血發生密切相關(P＜0.05)。結論 隱性失血可影響全膝關節置換術后膝關節功能的恢復，且其與性別、年齡、假體類型有關，圍手術期有針對性的預防有利于術后膝關節功能的恢復。

全膝關節置換術;隱性失血;膝關節功能;因素分析

膝關節骨關節炎是骨科的常見疾病，全膝關節置換術(total knee anhmplasty，TKA)是其有效治療措施。然而TKA術中及術后往往可見“隱性失血”現象，而大量的隱性失血可造成患者血紅蛋白嚴重下降、術側肢體腫脹、長期臥床、增加下肢深靜脈血栓形成的風險，嚴重影響關節功能恢復［1-2］。我們對2012年4月至2015年4月我院收治的84例TKA患者的臨床資料進行隱性失血的相關分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年4月至2015年4月我院收治的84例膝關節置換術的患者進行研究。按照術中的隱性失血量分為高隱性失血組和低隱性失血組。

高隱性失血組46例，其中男30例，女16例，年齡57～85歲，中位年齡為74歲;低隱性失血組38例，其中男23例，女15例，年齡57～85歲，中位年齡為68歲。

納入標準: a)行單側全膝關節置換術者; b)手術由同一醫療組醫師完成; c)為首次手術，且24 h的補液量不超過2 000 mL; d)臨床及手術、隨訪資料完整。

剔除標準: a)合并嚴重實質臟器功能障礙、凝血功能障礙、慢性感染者; b)合并惡性腫瘤者。手術方法:所有患者均行單側全膝關節置換術，手術在全麻下進行，術側大腿近端充氣止血帶壓力設定為280 mm Hg，作膝正中切口，以內側髕旁入路，切除髕骨下的脂肪墊，去除增生的骨贅，切除內外側半月板前交叉韌帶，保留后交叉韌帶。股骨的截骨采用髓內定位技術，首先在股骨髁間窩上前交叉韌帶附著點的前方約1 cm處鑿開髓腔并插入髓內定位桿，然后安裝股骨髁截骨板并外旋3°及外翻5°～7°，依次將股骨前髁髁上以及后髁進行截骨。脛骨的截骨采用髓外定位，保證脛骨軸線與截骨面垂直并后傾3°～5°。分別于膝關節屈曲及伸直90°位時檢查術側膝關節的屈伸間隙是否平衡，必要時將膝關節內側、內后方以及后方關節囊進行松解，安裝合適的假體。采用擠壓配合固定股骨假體。采用4枚鈦質螺釘固定脛骨假體，聚乙烯襯墊的厚度通常為10 mm。術中將髕骨周緣的骨贅切除后予以電刀燒灼，反復檢查髕骨軌跡，必要的時候行外側支持帶松解術。安裝完畢后自行檢查膝關節前后以及內外各方向的穩定性，無誤后沖洗關節腔，留置關節內引流管，引流管接CBCII CorstaVacTM型自體引流血回輸罐。逐層閉合傷口，患膝加壓包扎，患肢彈力繃帶固定。松止血帶，開放引流。

1.2 統計指標及方法

1.2.1 患者的一般資料 記錄所有患者術前的性別、年齡、身高、體重、體重指數、血常規中紅細胞壓積(hematocrit，HCT)以及術后3 d的的紅細胞壓積結果，并記錄術中的手術入路、植入假體的種類、手術持續時間、術中輸血情況以及術后的抗凝方案。

1.2.2 隱性失血量的計算 根據GROSS方程［3］計算失血量:術前總血容量(patient blood volume，PBV)=身高(m)× K1 +體重(kg)×K2 +K3(K1:男性為0.366 9，女性為0.356 1; K2:男性為0.032 19，女性為0.033 08; K3:男性為0.604 1，女性為0.183 3);理論總失血量=(術前HCT－術后3 d HCT)×PBV。隱性失血量=依據GROSS方程所計算出的總失血量－可直接測到的顯性失血量+輸入的異體或回收血總量。

1.2.3 高、低隱性失血量的判定標準 根據如下標準判斷［4］:超過480 mL的隱性失血量定為高隱性失血量(共46 例)，≤480 mL的隱性失血量為低隱性失血量(共38例)。

1.2.4 膝關節功能評估 術后3個月、半年、1年按美國膝關節協會(knee society score，KSS)功能評分評估膝關節功能。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(珋x±s)表示，組間比較采用兩組獨立樣本均數t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistc回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者術后膝關節疼痛程度、膝關節活動度以及膝關節冠矢狀面畸形程度較術前均好轉明顯，生活質量明顯提高。術后并發癥包括感染3例，下肢深靜脈血栓1例，膝前區疼痛3例，上述并發癥經積極對癥治療后均獲得緩解。

2.1 不同隱性失血量患者術后膝關節功能情況比較 兩組患者術后的KSS功能評分均較術前明顯改善，術后3個月、6個月及1年隨訪點低隱性失血組的KSS功能評分均高于高隱性失血組，經過統計學處理，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同隱性失血量患者術后膝關節功能情況比較(珋x±s，分)

2.2 膝關節置換術后高隱性失血的單因素分析 對可能影響膝關節置換術后隱性失血的各項因素進行單因素分析，結果顯示年齡、性別以及植入的假體類型可影響隱性失血，經過統計學處理，差異具有統計學意義，而體重指數、手術持續時間、術中是否出血以及術后采用的抗凝方案與術后隱性失血無明顯相關性，經過統計學處理，差異無統計學意義，見表2。2.3全膝關節置換術高隱性失血的多因素分析 對單因素分析中P＜0.2的相關因素采用Logistc回歸分析行多因素分析，結果表明影響全膝關節置換術后高隱性失血的獨立因素是:男性，年齡≥70歲以及術中植入的為骨水泥型假體，見表3。

3 討論

隱性失血一般定義為大量積聚在關節腔或外滲至組織間隙，以及因各種原因導致溶血后血紅蛋白丟失，其量一般為關節置換術中及術后總出血量與所見出血量(包括術中出血量和術后引流量)之差，有研究表明全膝關節置換術患者的隱性失血量大約占其總出血量的50%左右［5］。隱性失血的確切發生機制仍不明朗，可能與溶血、血液滲透至組織間隙的血液和積留在關節腔、手術創傷對紅細胞的損傷、抗凝藥物的使用以及術中軟組織分離、術野暴露、髓腔開放或擴髓、截骨、止血程度等有關［5］。由于膝關節解剖結構的差異、術中止血帶使用造成的再灌注損傷以及術中截骨面積大等因素使隱性失血量在膝關節置換術要高于髖關節置換［6］。

表2 膝關節置換術后高隱性失血的單因素分析

表3 全膝關節置換術高隱性失血的多因素分析結果

多項研究認為，隱性失血量與關節置換術后關節功能的恢復密切相關［7-8］。我們通過長期隨訪膝關節功能評分，發現低隱性失血的患者其術后3個月、6個月以及1年的KSS功能評分均高于高隱性失血組患者，經過統計學處理，差異具有統計學意義(P＜0.05)。因此可認為隱性失血可影響全膝關節置換術后膝關節功能的恢復，其原因可能與以下因素有關: a)大量的隱性失血出現會加重患者肢體腫脹程度，阻礙術后關節功能的鍛煉，對關節功能的恢復產生一定影響［1］; b)大量的隱性失血可使患者術后早期長期處于貧血狀態，在一定程度上使患者術后臥床時間延長，增加患者深靜脈血栓形成等并發癥的風險，從而阻礙早期關節功能的恢復［2］; c)術后早期的隱性失血使外周小血管的選擇性收縮來保證重要臟器的有效灌注，這樣的機體調節反而導致關節周圍皮膚、肌肉及韌帶等組織血供不足，延誤早期的關節功能鍛煉，從而失去最佳恢復時機; d)隱性失血導致的貧血往往使患者精神狀態不佳、食欲不振，這些因素與關節功能的恢復亦有一定的關聯。但是趙磊等［8］研究認為隱性失血僅僅與術后7 d、3個月的膝關節功能有關，與筆者的結果存在一定的差異，考慮與入選病例標準以及失血量統計等因素有關。

鑒于高隱性失血可影響術后膝關節功能的康復，因此通過哪些控制因素來減少全膝關節置換術的隱性失血量亦是本研究的重點。一般認為年齡、性別、肥胖、有無內科疾病、應用抗凝藥物、術中使用止血帶時間、術中使用假體類型、術后引流量等因素均有可能影響全膝關節置換術的隱性失血量。然而既往各研究對于全膝關節置換術隱性失血的危險因素結果卻不完全相同。如有文獻［5，9］報道全膝關節置換術患者隱性失血量與身高、體重、年齡、性別、有無內科疾病、止血帶時間等因素密切相關，而高福強等［10］卻認為年齡、性別、下肢深靜脈血栓形成以及抗凝方式與術后隱性失血形成無關。我們通過多因素回歸分析結果表明年齡、性別以及植入的假體類型是影響隱性失血的獨立危險因素。首先行全膝關節置換術的患者多為老年患者，如為高齡患者，其本身代償能力差，紅骨髓的減少、大量失血后的血容量減低、自身糾正貧血能力的不足，導致其很難在短時間內補充循環血容量，因此高齡患者隱性失血量明顯增高。其次多數研究認為女性患者的隱性失血量均較男性患者明顯減少，可能與男性患者血容量大，術中截骨面積大有關，筆者亦支持這一結論，但是雖然女性患者隱性失血絕對數值較男性患者少，但是由于女性患者本身血容量偏少，因此高福強等［10］亦認為男女患者隱性失血量分別占總循環血量的相對數值非常接近，故可能男女患者之間隱性失血量并無明顯差異。最后手術中骨水泥以及骨碎屑進入血液循環可引起毛細血管床異常的開放［11］，可能在一定程度上影響隱性失血量，可解釋本研究中植入骨水泥型假體患者隱性失血量較高的現象，與前期研究結果一致［10］。

總之，隱性失血是影響全膝關節置換術術后膝關節功能康復的重要因素之一，其與性別、年齡、假體類型有關。圍手術期有針對性地預防對患者功能的康復有一定積極意義。當然隱性失血的發生是一個多因素作用下的結果，且發生機制目前尚未完全明確，本研究樣本量小，所選擇的影響因素尚不完全，具有固有的局限性，有待后期研究進一步完善。

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Correlation of Knee Joint Function and Hidden Blood Loss after Total Knee Arthroplasty

Yin Zhenhua，Dong Huihui，Chen Ke，et al
(1st People's Hospital of Xianyang，Xianyang 712000，China)

Objective To investigate the correlation and influence factors of knee joint function for hidden blood loss after total knee arthroplasty.Methods A retrospective study of 84 cases who underwent total knee arthroplasty was performed to calculate the hidden blood loss and evaluate the knee joint function score after 3 month，6 month，1 years of follow-up.The effect of patient gender，age，body mass index，ntraoperative blood transfusion，the use of prosthesis type，and postoperative anticoagulation on the postoperative hidden blood loss were analyzed.Results The functional scores of KSS in the patients with low hidden blood loss were higher than those with high hidden blood loss at 3 month，6 month，1 years of follow-up.The difference was statistically significant(P＜0.05).Unvaried and multivariate linear regression ananlysis showed that postoperative hidden blood loss were associated with the patient gender，age and prosthesis type(P＜0.05).Conclusion Hidden blood loss can affect the recovery of knee joint function after total knee arthroplasty，and the gender，age，prosthesis type are its independent risk factors，early prevention in perioperative period is conducive to the recovery of knee joint function after surgery.

total knee arthroplasty; hidden blood loss; knee joint function; factor analysis

R687.4+2

B

1008－5572(2016)02－0118－04

2015-08-13

殷振華(1973－)，男，副主任醫師，陜西省咸陽市第一人民醫院骨一科，712000。