關節鏡下切除與傳統后路切除治療腘窩囊腫的對比分析

何磊，顏廷衛，何崢峰

(新汶礦業集團萊蕪中心醫院骨一科，山東萊蕪 271100)

關節鏡下切除與傳統后路切除治療腘窩囊腫的對比分析

何磊，顏廷衛，何崢峰

(新汶礦業集團萊蕪中心醫院骨一科，山東萊蕪 271100)

目的 比較單一體位關節鏡下治療腘窩囊腫與傳統后路切口治療腘窩囊腫的臨床療效。方法 2012年2月至2014年4月新汶礦業集團萊蕪中心醫院骨一科收治的腘窩囊腫患者中，隨訪到單一體位(單純仰臥位)關節鏡切除腘窩囊腫的患者24例，男10例，女14例;年齡42～71歲，平均58.8歲，平均隨訪10個月。傳統后路切除腘窩囊腫的患者19例，男9例，女10例;年齡41～71歲，平均54.7歲，平均隨訪16個月。分別對兩組患者術后影像學結果、臨床療效及并發癥進行對比分析。結果 單一體位關節鏡組與常規后路組的優良率分別為83.3%和73.7%(P＞0.05)，兩組間優良率、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝關節評分差異均無統計學意義。單一體位關節鏡組復發率較傳統后路組低，分別為4.17%和26.32%(P＜0.05)。單一體位關節鏡組術后康復時間較傳統后路組短，分別是4 d和16 d(P＜0.05)。結論 單一體位關節鏡下切除法與傳統后路切除法均是治療腘窩囊腫的有效方法，單一體位關節鏡下切除法與傳統后路切除法相比，創傷較小，術后康復時間短，可降低腘窩囊腫復發率。

單一體位;關節鏡;傳統后路;腘窩囊腫;對比研究

腘窩囊腫即Baker's囊腫，是最常發生于半膜肌、腓腸肌之間的滑液囊腫［1］，一般與關節內的病變有關系。傳統的后路腘窩囊腫切除，手術切口大，恢復周期長，且較易復發［2］。近年來，關節鏡技術的發展使腘窩囊腫的切除方法逐漸轉移到關節鏡下，同時處理關節內病變，可取得較好的療效［3-5］。本研究就單一體位關節鏡下治療腘窩囊腫與傳統后路切口治療腘窩囊腫的術后影像學結果、臨床療效及并發癥進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 對象 本組對象為2012年2月至2014年4月間新汶礦業集團萊蕪中心醫院骨一科收治的腘窩囊腫患者，隨訪到單一體位(單純仰臥位)關節鏡下切除腘窩囊腫的患者24例，男10例，女14例;年齡42～71歲，平均58.8歲，平均隨訪10個月。傳統后路切除腘窩囊腫患者19例，男9例，女10例，年齡41～71歲，平均54.7歲，平均隨訪16個月。

對于兒童原發性腘窩囊腫，一致的看法是無需特殊治療，一般可自愈。對于成人繼發性腘窩囊腫，原則上應以患者的癥狀作為治療指證，無癥狀的可不作處理。因此所選兩組患者均存在腘窩脹痛不適同時伴有關節內癥狀，表現為行走時關節間隙疼痛、膝關節腫脹、膝關節交鎖和膝關節伸直受限等。所有患者之前均未行手術治療，包括關節鏡檢查和囊腫切除術等。

1.2 方法

1.2.1 單一體位關節鏡下切除法(見圖1～2)患者取仰臥位，行硬膜外麻醉。術前彩超定位標記囊腫位置，術中根據標記用注射器針頭穿刺定位腘窩囊腫，回抽見有囊液回流即注入亞甲藍，采用標準的膝關節鏡前內側和前外側入路治療關節內病變，對撕裂的半月板進行修整，對關節內軟骨嚴重損傷區域進行刨削，對過度增生的滑膜和滑膜皺襞進行切除，對游離體予以取出。關節鏡自前外側入路經股骨內髁與后交叉韌帶間隙進入后內側間室。可發現亞甲藍溢出，刨刀刨削后關節囊，可發現腓腸肌半膜肌間隙，腘窩囊腫與關節腔通道持續溢出亞甲藍(見圖3)，并發現其被皺襞、滑膜或撕裂的半月板等所覆蓋。在光影引導下，以穿刺針穿刺定位，作后內側入路，置入操作器械，用籃鉗或刨刀清除通道口周圍的遮擋物后，選用刨刀或射頻電刀將通道口擴大至5 mm×5 mm左右(見圖4)。關節鏡監視下將刨刀伸入囊腫內，隨后關節鏡緊跟刨刀伸入囊腫內，關節鏡監視下刨刀由內而外囊內切除藍染的囊壁(見圖5)。若術中操作有困難，則在關節鏡監視下從膝關節后內側用交換棒穿過后正中隔進入后外側間室，協助建立后外側入路，關節鏡由后外側入路進入輔助操作。

圖1 前方刀口圖

圖2 后內側刀口圖

1.2.2 傳統后路切除法(見圖6)患者俯臥位，行硬膜外麻醉。上氣囊止血帶，取腘窩弧形切口，切開深筋膜顯露突起的囊腫。鈍性分離囊腫與周圍組織，探查與關節相交通的囊腫通道，在囊腫的蒂部鉗夾后切斷，切除囊腫后將蒂斷端貫穿縫合結扎以關閉通道，再取周圍半腱肌，腓腸肌內側頭腱膜加強縫合阻塞囊腫與關節腔相通的開口部。切口縫合后加壓包扎。

圖3 腓腸肌半膜肌間隙(箭頭為半膜肌)

圖4 刨刀擴大通道口，亞甲藍溢出

圖5 由內而外用刨刀囊內切除囊壁

圖6 傳統后路切口

1.2.3 術后處理 a)單一體位關節鏡下切除組:患者術后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術后第1天開始鍛煉患肢關節，并可下地行走，術后2～5 d出院。b)傳統后路切除組:患者術后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術后1 d行直腿抬高活動鍛煉。術后7 d開始屈膝活動鍛煉，術后14 d下地活動。

1.2.4 隨訪內容 所有患者均獲得隨訪，隨訪時除復查膝關節MRI外，還使用疼痛視覺模擬評分系統(visual analog scale，VAS)和Lysholm膝關節評分進行疼痛和功能評價。

1.2.5 療效評價 根據Rausching和Lindgren分級方法［6］、VAS和Lysholm膝關節評分對術后療效進行綜合評價。

1.2.6 統計學處理 所有資料采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。對兩治療組的癥狀和體征、術后疼痛和功能評分進行比較，采用t檢驗或χ2檢驗將數據進行統計學處理。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

本組病例隨訪6～26個月，單一體位關節鏡下切除組平均隨訪10個月，傳統后路切除組平均隨訪16個月。

2.1 膝關節MRI所有患者術前和術后最終隨訪時均行膝關節MRI檢查(見圖7～8)，并進行對比。術前MRI檢查均發現腘窩處囊腫。術后最終隨訪時，單一體位關節鏡下切除組檢查發現23例囊腫消失，1例術前屬于巨大囊腫，術后復發，復發率4.17%。傳統后路切除組檢查發現14例囊腫消失，5例復發，復發率26.32%。兩者復發率比較，差異有統計學意義(見表1)。

圖7 術前MRI顯示腘窩囊腫，并與關節腔相通

2.2 療效評價結果 根據Rausching和Lindgren分級方法，單一體位關節鏡下切除組優15例，良5例，可3例，差1例(0級15例，Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例)，優良率83.3%，傳統后路切除組優8例，良6例，可1例，差4例(0級8例，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例)，優良率73.7%。疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS):單一體位關節鏡下切除組術前平均7.66分，術后平均3.22分;傳統后路切除組術前平均7.31分，術后平均3分。采用Lysholm膝關節評分:單一體位關節鏡下切除組術前平均37.75分，術后平均84.88分;傳統后路切除組術前平均39.32分，術后平均82.68分。兩組間的優良率、VAS評分和Lysholm膝關節評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后康復時間(以開始正常行走時間為標準):單一體位關節鏡下切除組平均4 d，傳統后路切除組平均16 d。兩者間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

圖8 術后最終復查時囊腫消失

2.3 術后并發癥 兩組術后以及長期的隨訪，均未發現明顯的并發癥，如血管、神經和肌肉的損傷，骨筋膜室綜合征等。

表1 兩組病例隨訪結果比較

3 討論

兩種術式的優缺點:單一體位關節鏡下切除法在將腘窩囊腫切除前利用關節鏡治療膝關節原發疾病。成形破碎半月板，清理增生滑膜皺襞，取出游離體，以減少關節內磨損。減少關節液滲出，降低關節腔內壓力，能減少腘窩囊腫復發機會。Sansone等［8］研究證實成人腘窩囊腫大部分與關節腔相通，如在后關節囊壁的后內側區薄弱處形成“單向活瓣”，因膝關節內各種病變所形成的關節積液可由關節腔向囊腫單方向流動，從而形成腘窩囊腫。我們認為關節鏡下治療腘窩囊腫有其獨特的優勢，除創傷小、安全可靠外，還表現為它在直接切除腘窩囊腫同時可處理關節內病變，進行病因治療，而只對腘窩囊腫處理，效果常不理想。Rupp等［9］發現只治療腘窩囊腫患者關節腔內病變，而未對囊腫做任何處理，隨訪1～3年的16例患者中，B超檢查示5例囊腫消失，9例囊腫無明顯變化，2例囊腫逐漸變大，因此只處理關節腔內病變也不能得到良好的療效。Hughston等［10］嘗試縫合封閉關節腔和腘窩囊腫之間的通道，結果發現并不能保證關節囊通道被嚴密封閉，同時也不能持續對抗關節腔內的壓力。Lindgren等［11］研究表明縫合關節腔和囊腫之間的通道是沒有必要的，因為50%的正常成人存在這個通道，卻沒有典型腘窩囊腫的臨床癥狀。華英匯等［12］選擇患者健側臥位后路關節鏡切除腘窩囊腫囊壁，然后前方入路處理關節內病變，取得了良好的效果。但對于外側的腘窩囊腫，此術式損傷血管神經的風險較大，技術要求較高。

傳統后路切除法能夠完整的切除囊腫和囊壁，安全性較高，采用簡單縫合、利用腓腸肌或半膜肌的腱組織修補通道等方法封閉關節囊通道，以降低術后復發率。但這些方法并不能保證關節囊通道被嚴密封閉，同時也不能持續對抗關節腔的壓力。

總之，本研究顯示單一體位關節鏡下切除法與傳統后路切除法均是治療腘窩囊腫的有效方法，單一體位關節鏡下切除法較傳統后路切除法，創傷較小，術后康復時間短，并可降低腘窩囊腫復發率。

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［4］Sansone V，De Ponti A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults［J］.Arthroscopy，1999，15(4):368-372.

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［6］Kanekasu K，Nagashima K，Yamauchi D，et al.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis［J］.Ryumachi，1997，37(6):761-769.

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［10］Lindgren PG，Willen R.Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint: I.Anatomy and histology［J］.Acta Radiol，1977(18):497-511.

［11］華英匯，陳世益.Arthroscopic Technique for Popliteal Cyst Treatment［J］.Techniques in Knee Surgery，2008，7(2):84-88.

Comparative Analysis of Arthroscopic a Single Position Versus Traditional Posterior Incision in the Treatment of Popliteal Fossa Cyst

He Lei
(Department of Orthopaedics，Xinwen Mining Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China)

Objective To compare the clinical efficacy of popliteal cyst with single position arthroscopic treatment and traditional posterior incision.Methods From February 2012 to April 2014，our hospital enrolled 24 patients(10 males and 14 females)with popliteal cyst excision via single position arthroscopic treatment，the ages of whom ranged from 42 to 71 years old(AVG 58.8).The mean time of follow－up was 10 months.While 19 patients(9 males and 10 females)via traditional posterior incision，at the ages of 41 to 71 years old(AVG 54.7)were also included.The mean time of follow－up was 16 months.The postoperative imaging results，clinical efficacy and complications were compared and analyzed between the two groups.Re-sults The favorable ratios of single position arthroscopy and conventional posterior incision were 83.3% and 73.7%(P＞0.05)，respectively.There was no statistical significance between the two groups in the favorable ratio，VAS(visual analogue pain score)and Lysholm knee scores.The recurrence rate of single body posture was 4.17%，compared to that of 26.32% in conventional posterior incision group(P＜0.05).The recovery time of single body posture arthroscopy group(4 days)was shorter than that of the conventional posterior group(16 days)(P＜0.05).Conclusion Both single position arthroscopic resection and conventional posterior resection are effective in the treatment of popliteal cyst.However，in contrast to traditional posterior incision，single position arthroscopic excision performed less trauma，shorter postoperative recovery time and lower recurrence rate of popliteal cyst.

single position; arthroscopy; traditional posterior approach; comparative study; popliteal fossa cyst

R684

B

2015-08-15

何磊(1983－)，男，主治醫師，新汶礦業集團萊蕪中心醫院骨一科，271100。

1008－5572(2016)02－0150－03