PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的研究

彭育沁，薛峰，盛曉文，房小文，陳兵乾

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇常熟 215500)

PFNA治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的研究

彭育沁，薛峰，盛曉文，房小文，陳兵乾*

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，江蘇常熟 215500)

目的 探討股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定術治療老年不穩定性股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的情況。方法 回顧性分析了自2012年1月至2014年1月，采用PFNA治療81例老年不穩定性股骨轉子間骨折患者，男35例，女46例;年齡61～91歲，平均年齡68歲。采用Gross方程計算圍手術期失血量和隱性失血量。結果 患者術中平均時間為59.2 min，術中平均出血75 mL。圍手術期出血量平均610 mL，其中隱性失血為535 mL，占總失血量的87.7%。其中未輸血患者68例，隱性失血平均約為499.6 mL;采取輸血支持的患者13例，隱性失血平均為727.5 mL。復雜型骨折(A3型)組隱性失血量平均為715 mL，簡單型骨折(A2型)組隱性失血量平均為460 mL，兩者具有顯著性差異(P＜0.05)。術后6例切開復位的患者，平均隱性失血量為810 mL，術后均因低血紅蛋白而給予了輸血。結論 PFNA內固定術治療老年不穩定性股骨轉子間骨折，創傷小，術中出血少，但是圍手術期隱性失血較多，應該引起足夠的重視。隱性失血的量與骨折的分型、術中的操作等因素相關。

股骨轉子間骨折;股骨近端防旋髓內釘;內固定術;隱性失血

*本文通訊作者:陳兵乾

股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)采用中心性固定，具有創傷小、穩定性強等優點，是目前治療老年不穩定性轉子間骨折的主要方法［1］。但在臨床應用中發現，雖然PFNA術中出血小，但術后患者往往存在血紅蛋白明顯下降情況，甚至造成嚴重的貧血。這容易被臨床醫生忽視，需要引起重視。本研究旨在回顧總結自2012 年1月至2014年1月行PFNA手術患者的隱性失血情況。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組81例，男35例，女46例;年齡61～91歲，平均年齡68歲。按照AO骨折分型，A2型58例，A3型23例。合并內科疾病者44例，包括高血壓、糖尿病、中風史等。

患者均為外傷所致骨折。所有患者術前常規脛骨結節牽引，術前給予低分子肝素5 000 U皮下注射抗凝，至術前12 h停止。手術前1 d、術后分別在1 d和3 d復查血常規，根據術中出血量和術后血常規結果決定是否需要輸血，常規血紅蛋白低于80 g/L作為輸血的指標。

1.2 手術方法和圍手術期處理 患者硬膜外麻醉或者全身麻醉。術中骨折復位方法:先外展位牽引患肢，然后再內收內旋，X線透視證實骨折復位理想。在大轉子上方三橫指處行約3 cm切口，切開深筋膜后手指鈍性分離軟組織，觸摸到大轉子，不必顯露大轉子。X線透視下確認理想開孔點為:正位片在大轉子最高點外側，側位片為髓腔的中央軸線上。開孔器開孔，插入導針至髓腔，插入合適直徑的股骨近端髓內釘主釘，在瞄準器引導下經股骨頸向股骨頭內鉆入定位克氏針，測量長度后在近端打入抗旋轉刀片，遠端擰入鎖定釘1枚。注意螺旋刀片在X線正位和側位上均位于股骨頭頸的中央，頭端距股骨頭0.5～1 cm。如果術中骨折閉合復位困難，則輔助小切口行骨折切開復位。其中6例行切開復位。

1.3 術后處理 根據骨折固定的穩定程度，患者一般術后3 d在助步器保護下下床活動。術后6 h后開始應用低分子肝素5 000 U皮下注射，直到出院。出院后給予口服拜阿司匹林預防下肢深靜脈血栓。術后分別在1 d和3 d后復查血常規，觀察血紅蛋白情況。

1.4 數據整理與計算 a)總失血量由紅細胞比容(hematocrit，Hct)和估計的血容量計算得來［2］。總血紅細胞丟失量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×(術前HCT－術后HCT)。b)PBV(女性)= h(m)3×0.356 + w(kg)×0.033 + 0.183，PBV(男性)= h(m)3×0.367 + w(kg)×0.032 + 0.604(h:身高; w:體重)。c)理論失血總量=總紅細胞丟失量/術前HCT。d)圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量=理論失血量總量+輸血量。e)隱性失血量=理論失血量總量+輸血量－顯性失血量。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件數據t檢驗進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術時間40～90 min，患者術中平均時間為59.2 min。術中出血60～250 mL，平均75 mL。圍手術期失血量為500 ～1 410 mL，平均610 mL。其中平均隱性失血為535 mL，占總失失血量的87.7%。

其中未輸血患者68例，術中出血60～180 mL，平均為70.4 mL。圍手術期總失血量為500～860 mL，平均570 mL;其中隱性失血約為499.6 mL，占總失血量的87.6%。采取輸血支持的患者13例(其中6例為切開復位)，術中出血共70～250 mL，平均為132.5 mL。圍手術期總失血量為560～1 410 mL，平均860 mL，其中平均隱性失血為727.5 mL，占總失血量的84.6%。

復雜型骨折(A3型)平均隱性失血量為715 mL，而簡單型骨折(A2型)平均隱性失血量為460 mL，差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后6例切開復位的患者，平均隱性失血量為810 mL，術后均因低血紅蛋白而給予輸血(見表1)。

3 討論

股骨轉子間骨折多為老年人骨質疏松導致的骨折，傳統的保守治療方法常遺留髖內翻、肢體短縮等畸形，失敗率較高;而且，老年人長期臥床可導致墜積性肺炎、褥瘡等一系列并發癥，危及生命。所以，對于老年人股骨轉子間骨折，應該積極手術，給予足夠穩定的內固定，使患者能早期下床活動和功能鍛煉，減少長期臥床的并發癥，減少死亡率。新型的PFNA采用中心性固定，相較傳統的鋼板內固定系統能提供更加堅強的穩定性，可以使老年人早期下床活動［3］。而且，PFNA的植入采用微創技術，術中無廣泛剝離軟組織和骨膜，操作簡單，手術時間短，創傷小。另外，PFNA其特殊設計的螺旋刀片，能把局部骨質壓向四周，增加局部的骨密度，防止螺旋刀片切割或者松動，特別適用于骨質疏松的老年患者［4］。目前，PFNA內固定系統已成為治療老年人股骨轉子間骨折最主要的方法。

表1 圍手術期總失血量、隱性失血量、手術前后HCT的變化(mL)

在臨床應用中發現，雖然PFNA術中創傷小、出血少，但是術后往往存在血紅蛋白的明顯下降。本研究中，術中出血平均約75 mL，但是，術后患者估計的總失血量約610 mL，可見其中很大一部分是隱性失血，占總失血量的87.7%。這是容易被臨床醫師忽視的。隱性失血的機制可能有多種，目前尚不十分明確。Erskine等［5］認為圍手術期血液大量進入組織間隙，不參與體循環，造成Hb水平下降。這也導致患者術后股部皮下的腫脹青紫。MacManus等［6］使用放射性同位素標記紅細胞，發現術后大量標記的紅細胞進入組織間室，造成血紅蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛細血管床的異常開放有關。Pattison［7］則認為，術后隱性失血是和術中擴髓有關，術中擴髓破壞了紅細胞，導致術后隱性失血。

圍手術期的失血量可以根據Gross方程計算而出，在骨科其他擇期手術創傷的評估中已廣泛使用［2，8］。其原理是失血導致人體循環血量下降，但組織液可同時轉移進入血管內，補充代償喪失的有效循環血量。圍手術期的補液實際上是一種外源性的血液稀釋過程，以保證有效循環總量的穩定，在此基礎上只要不是短期內大量輸液小于2 000 mL，紅細胞總量的減少程度就基本上決定了Hb、Hct的降低程度。這樣根據手術前后Hb、Hct的變化值就可計算出圍手術期的實際出血量和隱性失血量。

我們認為有如下幾種因素可影響隱性失血的量。首先，創傷的大小和骨折的類型，創傷越大，骨折越是復雜，其隱性失血就越是多。文獻報道，轉子間骨折后可使Hb平均下降20.2 g/L，約相當于2個單位的失血。本組病例中，復雜型骨折(A3型)隱性失血的量為715 mL，要明顯大于簡單型骨折(A2型)的隱性失血量460 mL。其次，與術中操作有關。如術中采用切開復位、軟組織骨膜剝離明顯、反復擴髓等，這些不僅增加術中的出血量，還能增加術后的隱性失血量。在本組病例中，術中行開放復位的病例，其隱性失血的量要明顯多于非開放手術組的隱性失血量，術后均因為血紅蛋白過低而給予了輸血。另外，圍手術期低分子肝素、阿司匹林等抗凝藥物的應用，影響了凝血功能，也會導致隱性失血的增加。本組病例術前、術后均使用抗凝治療，這也在一定程度上增加隱性失血的量。

本研究發現，雖然PFNA術中出血不多，但是術后血紅蛋白是明顯下降的，根據Gross方程計算出的總失血量是看得見失血量的幾倍。老年人對急性失血的代償能力不足，如未及時糾正低血容量和低血紅蛋白，可造成嚴重的后果。所以，術后必須嚴格檢測患者的生命體征，復查血紅蛋白和HCT變化情況，防止血容量不足和嚴重的貧血。

［1］陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.股骨近端防旋髓內釘固定治療老年不穩定性股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2013，16(3):332-335.

［2］Gross JB.Estimating allowable blood loss corrected for dilution［J］.Anesthesiology，1983，58(3):277-280.

［3］Simmermacher RK，Bosch AM，Vander Werken C.The AO/ASIF-proximal femoral nail(PFN): a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures ［J］.Injury，1999，30(5):327-332.

［4］張立國，張學斌，孫長林，等.動力髖螺釘與防旋股骨近端螺釘治療高齡股骨轉子間骨折的療效［J］.臨床骨科雜志，2012，15(3):276-278.

［5］Erskine JG，Fraser C，Simpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement［J］.J R Coll Surg Edinb，1981，26(5):295-297.

［6］MacManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al.Non-invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RBCs［J］.J NuclMed，1987，28(1):565-568.

［7］Pattison E，Protheroe K，Pringle RM，et al.Reduction in haemoglobin after knee joint surgery［J］.Ann Rheum Dis，1973，32(6):582-584.

［8］李志國，邢更彥，趙斌，等.Gamma3治療老年股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的初步分析［J］.中國骨與關節外科，2012，5(3):224-227.

683.42

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2015-07-08

彭育沁(1973－)，男，副主任醫師，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，215500。

1008－5572(2016)02－0164－04