兩種不同方法固定治療髕骨骨折的療效分析

喻單根，李宏杰，張建河，呂飛

(冀中能源峰峰集團總醫院骨五科，邯鄲河北 056200)

兩種不同方法固定治療髕骨骨折的療效分析

喻單根，李宏杰，張建河，呂飛

(冀中能源峰峰集團總醫院骨五科，邯鄲河北 056200)

目的 探討空心釘張力帶與克氏針張力帶治療髕骨骨折的療效。方法 選擇我科自2005年2月至2014 年6月收治的髕骨骨折患者108例，骨折均為橫型骨折或合并有較大骨塊的骨折，其中空心釘張力帶固定治療62例，克氏針張力帶固定治療46例，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥(內固定物松動、斷裂、內固定物刺激皮膚、骨折再移位、創傷性關節炎)、骨折愈合時間及術后6個月膝關節功能。結果 空心釘張力帶組與克氏針張力帶組手術時間及術中出血量差異無統計學意義(P＞0.05);空心釘張力帶組術后并發癥明顯少于克氏針張力帶組，差異有統計學意義(P＜0.05);空心釘張力帶組骨折愈合時間短于克氏針張力帶組，差異有統計學意義(P＜0.05);術后6個月膝關節功能恢復，空心釘張力帶組優良率為100%，克氏針張力帶組優良率為87.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 對于橫型骨折或合并有較大骨塊的髕骨骨折，空心釘張力帶組的療效顯著優于克氏針張力帶組，手術并發癥少，術后能取得良好的膝關節功能恢復，值得在臨床上推廣。

空心釘;鋼絲;張力帶;髕骨骨折

髕骨骨折是人體最大的一塊籽骨，位于膝關節的前面，位置表淺，骨折的發生率高，占全身骨折的1.65%［1］。其屬于關節內骨折，是膝關節伸膝裝置的一部分，連接了股四頭肌及髕腱，起到了杠桿支點的作用，對膝關節的各項功能活動具有重要的意義［2］，臨床上多以手術治療為主。目前治療髕骨骨折的方法較多，本研究采用空心釘張力帶固定(62 例)和克氏針張力帶固定(46例)治療髕骨骨折，并對療效進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科自2005年2月至2014年6月收治的髕骨骨折患者108例，男性75例，女性33例;年齡18～77歲，平均46歲。其中行走時摔傷42例，墜落傷27例，交通事故傷34例，其他5例。合并有四肢其他部位骨折36例，合并胸外傷8例，合并腦外傷12例，合并腹外傷11例。有2例患者為開放性骨折，所有患者均為新鮮骨折，均沒有合并血管及神經損傷。

1.2 手術時間 入院后2 h～12 d實施手術。

1.3 手術方法 給予硬膜外或腰硬聯合麻醉，取膝關節前正中縱向切口長約8cm，向兩側掀開皮瓣后顯露出骨折端，盡量保護好與碎骨塊相連的骨膜，清理淤血，大量鹽水沖洗關節腔，膝關節屈曲約30°，直視下將髕骨骨折復位，于髕骨兩旁的擴張部用手指伸進去以確保髕骨關節面復位良好，用巾鉗臨時固定骨折。空心釘張力帶組:于髕骨下極向近端縱向穿入2枚1.0 mm克氏針，2枚克氏針相距1.0～2.0 cm，測量2枚克氏針在髕骨內的長度，選擇相應長度的空心釘。于克氏針內用空心鉆鉆孔，分別擰入相應的空心釘，取出克氏針，由其中1枚空心釘釘帽端穿入1根直徑0.8 mm鋼絲。鋼絲穿出后，斜行至另一空心釘釘帽處穿過，將鋼絲兩端收緊于空心釘內“8”字捆綁固定骨折。沖洗切口，妥善止血，縫合髕骨兩旁破裂的擴張部，逐層縫合切口。克氏針張力帶組:于髕骨下極向近端穿入2枚2.0 mm克氏針，2枚克氏針相距1.0～2.0 cm，用0.8 mm鋼絲自2枚克氏針一端后面繞過髕骨前面，交叉經克氏針的另一端后面，繞在髕前呈“8”字拉緊，在髕下極扭緊，打結固定髕骨骨折，將克氏針的兩端剪斷，使克氏針在髕骨上下極各露出0.5 cm，將針端折彎成90°，然后將彎自前向后轉180°，以防針滑出。沖洗切口，妥善止血，縫合髕骨兩旁破裂的擴張部，逐層縫合切口。

1.4 術后處理 術后應用抗生素不超過3 d，年齡40歲的患者，術后24 h開始應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，同時進行股四頭肌等長收縮運動及下肢直退抬高鍛煉，術后3 d患肢伸直位可下地活動，在患肢不負重、患者自主保護下可適當行膝關節伸屈鍛煉。

1.5 療效觀察 觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥(內固定物松動、斷裂、內固定物刺激皮膚、骨折再移位、創傷性關節炎)、骨折愈合時間及術后6個月膝關節功能。

1.6 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件，計量資料以(珋x±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量的比較 兩組的手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.2 術后并發癥的比較 空心釘張力帶組沒有出現內固定物松動、斷裂的情況，有2例因空心釘偏長致輕度刺激皮膚，偶有不適，沒有出現骨折再移位及創傷性關節炎。克氏針張力帶組中8例出現克氏針尾端刺激皮膚，出現滑囊，其中2例滑囊破潰，3例出現克氏針松動，有1例出現創傷性關節炎。

2.3 骨折愈合時間的比較 空心釘張力帶組骨折愈合時間為(2.8±0.4)個月，克氏針張力帶骨折的愈合時間為(3.7± 0.6)，差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

2.4 術后6個月膝關節功能的比較 根據美國特種外科醫院(hospital for special surgery knee score，HSS)膝關節百分評分系統［3］對術后6個月的膝關節進行療效評價。HSS評分標準分為疼痛、功能、關節活動范圍、肌肉力量、屈曲畸形和穩定性等6方面，根據得分可分為，優:大于等于85分;良: 70～84 分;中:60～69分。兩組HSS得分比較:空心釘張力帶組優54例，良8例，優良率100.0%;克氏針張力帶組優33例，良7例，中6例，優良率87.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間的比較(珋x±s)

3 討論

隨著人們生活節奏的加快及現代交通工具的快速發展，髕骨骨折在臨床上非常常見。而髕骨是連接髕腱與股四頭肌的樞紐，為伸膝裝置的重要一部分，能夠有效的增強股四頭肌的肌力和保持膝關節的穩定［4］。髕骨的后側與股骨髁形成髕股關節，因此，髕骨骨折為關節內骨折，需解剖復位，以防后期出現髕股關節創傷性關節炎。朱福良等［5］指出，當髕骨關節面不平整程度超過2～3 mm時，可能導致創傷性髕股關節炎的發生，影響膝關節功能。目前，髕骨骨折的手術方法較多，有空心釘張力帶固定、克氏針張力帶固定、鋼纜固定、鎳鈦記憶合金髕骨爪固定、絲線荷包縫合固定等。國外已有學者對其進行生物力學測試［6］，利用尸體膝關節標本設計多種內固定方法:克氏針+張力帶鋼絲固定、單純拉力螺釘固定、空心釘張力帶鋼絲固定、環扎鋼絲+張力帶鋼絲固定等，其中空心釘張力帶鋼絲固定承受負荷為732 N，優于其他內固定方法的承受負荷。

髕骨的前面為張力側，而克氏針張力帶是在克氏針上“8”字捆綁鋼絲，鋼絲經過髕骨的前方固定，使張力轉變為壓力，有利于促進骨折的愈合。在臨床上應用克氏針張力帶固定髕骨骨折正是應用了張力帶原則，對于髕骨橫斷骨折，能夠將骨折端的張力轉變為壓力，促進骨折的愈合。但在臨床手術時發現克氏針張力帶固定髕骨骨折也有許多缺點: a)克氏針較軟，有彈性，如骨折愈合時間延長，克氏針有可能折彎，導致張力帶松動，致內固定失效。b)鋼絲需繞過髕骨上下兩端的鋼絲才能起到作用，符合張力帶原則，但如克氏針有松動，尾端的克氏針旋轉，有可能出現鋼絲從克氏針上滑脫，導致內固定失效。c)克氏針的上下兩端需繞鋼絲固定骨折，因此在骨質外需露出約0.5 cm，而骨質外的克氏針后期可能出現松動、摩擦周圍軟組織致滑囊炎、髕骨周圍疼痛不適、膝關節活動受限等可能，影響患者的功能康復，影響療效。在克氏針張力帶組病例中，有8例出現克氏針尾端刺激皮膚，出現滑囊，其中2例滑囊破潰，3例出現克氏針松動，有1例因骨折出現錯位，后期出現髕股關節創傷性關節炎。

應用空心釘張力帶固定髕骨骨折，延續了克氏針張力帶的優點，又克服了克氏針張力帶的缺點，其優勢表現在: a)2枚空心釘通過螺紋擰入髕骨骨質內，對骨折本身有加壓作用，且穩定性較克氏針明顯增強。郭二鵬等［7］對比空心釘拉力螺釘與克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的療效，認為空心釘可更好地恢復膝關節功能，縮短骨折愈合時間和手術時間，減少術后并發癥。b)選用長度適宜的空心釘，擰入空心釘后其尾端仍在髕骨骨質內，空心釘不會刺激周圍軟組織，不會出現滑囊炎、髕前疼痛不適等并發癥。c)鋼絲在空心釘內穿出，“8”字固定骨折，使髕骨前面的張力轉變為壓力，有利于促進骨折的愈合。空心釘張力帶組骨折愈合時間平均2.8個月，優于克氏針張力帶組平均3.7個月，差異有統計學意義(P＜0.05)。d)由于空心釘張力帶固定可靠，術后不需給予外固定，能夠早期活動，術后3 d膝關節伸直位可以下地活動，能夠有效的預防下肢深靜脈血栓形成，促進肢體功能恢復。e)對于合并有較大骨折塊的骨折，給與空心釘張力帶固定后，可以用單個空心釘固定較大的骨折塊，能夠增強骨折的固定強度。胡昌慶等［8］分析了空心釘張力帶、克氏針張力帶及鋼絲張力帶3種方法治療髕骨骨折，認為空心螺釘鋼絲張力帶治療髕骨骨折，膝關節功能恢復佳，生物力學固定牢靠，是治療髕骨骨折的有效方法之一。

但應用空心釘張力帶固定髕骨骨折也應注意以下幾點: a)空心釘遠端不能穿出髕骨骨質，否則可能出現空心釘的尾端刺激周圍軟組織致滑囊炎，有可能出現螺釘與鋼絲切割致鋼絲斷裂、內固定失效。本組病例中有2例早期病例，因空心釘偏長，髕骨上緣出現小滑囊，行走時疼痛不適，骨折愈合后將內固定物取出后癥狀消失。b)空心釘的位置在髕骨側位X線上位于中下1/3處，這樣張力帶才能充分發揮作用，如果空心釘的位置偏上，捆綁鋼絲后髕骨關節面有張開的趨勢，不利于骨折的愈合。c)空心釘的螺紋需通過骨折線，否則不能起到加壓作用。d)應用空心釘張力帶固定骨折，骨折類型必須為橫型骨折或合并有較大骨塊的骨折，如果為粉碎性骨折，空心釘的螺絲不能擰入至骨質內，不能對骨折進行有效的加壓。e)在手術結束后，需將髕骨兩旁撕裂的擴張部給予縫合結實，才能對髕骨骨折端起到有效的壓力作用，促進骨折愈合。

總之，空心釘張力帶固定治療橫型或合并有較大骨塊的髕骨骨折，固定可靠，并發癥小，骨折愈合快，術后能夠獲得良好的膝關節功能，值得在臨床上廣泛推廣。

［1］楊光，徐志坤.改良式張力帶內固定術治療62例髕骨骨折患者的臨床研究［J］.中外醫療，2009，28(29): 36.

［2］王鵬建，李超.髕骨骨折的分型及其臨床應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，21(10):112-114.

［3］Slupik A，Bialoszewski D.Comparative analysis of clinicalu sefulness of the Staffelstein Score and the Hospital forSpecial Surgery K nee Score(HSS)for evaluation of earlyresults of total knee arthroplasty［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2007，9(6):627-635.

［4］滕明星，王云波，賈子剛，等.可分離式髕骨爪與張力帶鋼絲治療髕骨骨折的臨床對比研究［J］.南京醫科大學學報，2014，34(6):805-807.

［5］朱福良，倪東馗，鄭道明，等，空心釘加張力帶鋼絲治療髕骨骨折［J］.中國現代醫學雜志，2012，22(5):73-75.［6］Carpenter JE，kasman RA.Biomechanical evaluation of current patella［J］.Orthop Trauma，1997，11(5): 351-356.

［7］郭二鵬，李寬新，李建柱，等.空心拉力釘和克氏針張力帶治療髕骨骨折療效的Meta分析［J］.吉林大學學報(醫學版)，2015，41(3):606-611.

［8］胡昌慶，李關興，李龍，等.三種張力帶內固定治療髕骨骨折的臨床療效分析［J］.實用骨科雜志，2015，19(4):366-368.

R683.42

B

1008－5572(2016)02－0169－03

2015-07-15

喻單根(1977－)，男，副主任醫師，冀中能源峰峰集團總醫院骨五科，056200。