陳舊性踝關節骨折的手術治療

胡茂忠，許東浩，萬東東，姜文學

(天津市第一中心醫院骨科，天津 300192)

陳舊性踝關節骨折的手術治療

胡茂忠，許東浩，萬東東，姜文學

(天津市第一中心醫院骨科，天津 300192)

目的 探討陳舊性踝關節骨折的手術治療方法和效果。方法 回顧性分析天津市第一中心醫院2009年8月至2013年12月收治的9例陳舊性踝關節骨折患者臨床資料，男5例，女4例;年齡20～77歲，平均53.56歲。骨折類型根據Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。本組均行切開復位內固定手術治療，對手術方法及患者術后功能進行分析，采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分標準評估手術療效。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間8～15個月，平均(11.2±2.5)個月。所有患者術后均達到骨性愈合，術后康復情況良好。1例術后傷口延遲愈合，經積極換藥治療傷口痊愈，其余未出現傷口并發癥。術前AOFAS評分平均為(43.5±8.6)分，末次隨訪時平均為(77.3±6.7)分。術前術后評分比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。優2例，良6例，中1例。結論 針對不同類型陳舊性踝關節骨折采用不同手術方法治療，可以有效的改善患者的癥狀，提高踝關節功能。

踝關節骨折;陳舊性;手術治療

踝關節骨折為骨科常見骨折，根據數據統計，每年10萬人中有71～187人罹患踝關節骨折［1］。踝關節骨折的治療包括石膏固定保守治療和切開復位內固定手術治療，因早期處理不當演變為陳舊性踝關節骨折的患者將出現關節不穩、創傷性關節炎等并發癥［2］。本研究回顧性分析我院收治的9例陳舊性踝關節骨折患者臨床資料，探討手術方法及療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2009年8月至2013年12月間收治的9例陳舊性踝關節骨折患者，男5例，女4例;年齡20～77歲，平均53.56歲。患者踝關節骨折后至手術治療前病程為8～52周，平均20.11周。骨折類型根據Lauge-Hansen分型，旋后外旋型6例，旋前外旋型3例。在臨床表現中，患者踝關節具有一定程度的腫脹、疼痛癥狀，患踝不能完全負重。所有患者術前均行X線、CT三維重建及踝關節MRI檢查，可見踝關節間隙喪失正常解剖關系，內外踝畸形愈合，局部存在脫位狀態。

1.2 治療方法 本組患者均進行踝關節骨折切開復位內固定手術治療，手術過程中，患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉，患肢近端預置氣囊止血帶。根據骨折分型采用不同手術方式。旋后外旋型骨折手術入路:先行外踝直切口，暴露骨折斷端，沿原骨折線，分開骨折端，切開脛腓前韌帶和脛腓后韌帶及距腓前韌帶，將腓骨遠端向下翻開，充分暴露踝關節外側間隙，清理骨折端骨痂和疤痕組織及關節內疤痕組織，再行踝關節內側入路，沿骨折線切開骨折斷端，將內踝骨折遠端向下翻開，暴露關節間隙，清除多余骨痂及關節內瘢痕組織，如后踝移位，將后踝沿原骨折線用骨刀切開，將后踝關節面對齊復位，用1枚空心釘從前向后固定后踝，將踝關節過度內翻造成距骨向內側的半脫位，通過手法松解使踝關節周圍的黏連充分得到松解。將骨折復位，內踝1～2枚空心釘固定，外踝接骨板固定，1枚空心釘穿4層皮質固定下脛腓關節。旋前外旋型骨折入路:先行外踝直切口，暴露骨折斷端，沿原骨折線分開骨折端，切開脛腓前韌帶距腓前韌帶和跟腓韌帶，將腓骨遠端先后翻開，充分暴露踝關節外側和后側，其余步驟同旋后外旋型骨折入路。常規關閉傷口，患肢短腿石膏托外固定。

1.3 術后處理 患肢術后應用短腿石膏托外固定4～6周，拆除石膏托后，行踝關節無負重屈伸活動練習，術后6～10周行X線檢查，骨折線模糊后，部分負重行走，逐漸過渡到完全負重。術后12～14個月根據骨折愈合情況行內固定物取出術。所有患者于內固定物取出術前采用美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分標準評價療效［3］，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為中，小于50分為差。

2 結果

本組病例中1例患者術后出現傷口延遲愈合，經積極換藥治療后，傷口痊愈，其余患者未出現傷口并發癥。患者術后隨訪8～15個月，平均隨訪(11.2±2.5)個月。患者術前AOFAS評分35～58分，平均為(43.5±8.6)分，末次隨訪時AOFAS評分為73～95分，平均為(77.3±6.7)分。術后AOFAS評分高于術前，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。其中優2例(22.2%)，良6例(66.7%)，中1例(11.1%)。

典型病例為一36歲男性患者，扭傷致左側踝關節骨折(Lauge-Hansen分型旋后外旋型)，內踝、外踝及后踝骨折移位明顯，患者因行肝臟移植手術故傷后8周行踝關節骨折切開復位內固定手術治療，術中將外踝向后翻開暴露關節間隙，清除多余骨痂及關節內瘢痕組織，螺釘固定內踝、后踝及下脛腓關節，解剖型接骨板固定外踝骨折，12個月后患者骨折達到骨性愈合，踝關節功能良好，AOFAS評分為95分(見圖1～6)。

圖1 術前踝關節正側位X線片示內外踝及后踝骨折移位明顯

圖2 CT三維重建示踝關節骨折塊分離移位明顯

圖3 術中清除多余骨痂及關節內瘢痕組織

3 討論

3.1 踝關節陳舊性骨折手術治療的意義 踝關節骨折是下肢最常見的骨折，踝關節骨折的治療要把它看做關節內骨折進行治療，比如踝穴增寬，內側關節間隙增寬，關節面不平整，這些都是踝關節骨折的手術指證，處理不好會影響踝關節重要的負重功能。Ramsey和Hamilton［4］研究指出距骨外移1 mm減少脛距關節的接觸面42%，使局部關節面承受的壓力增加，關節面的不匹配造成關節疼痛、腫脹、功能障礙。Khan等［5］指出如果陳舊性骨折達到解剖復位，手術可達到或接近新鮮骨折的效果。

圖4 術后踝關節正側位X線片示骨折復位滿意，內固定物位置良好

圖5 術后12個月踝關節正側位X線片示骨折達到骨性愈合

圖6 踝關節功能大體照片示踝關節屈伸活動度良好

3.2 手術前充分的評估 術前充分了解患者的全身狀況，心臟、血壓、血糖，如有問題及時調整。了解患肢的皮膚狀況，如復位后可能產生皮膚缺損，應做皮瓣轉移準備。對患肢進行X線片、CT及MRI檢查。根據X線片、CT了解骨折類型，制定手術方案和內固定器械。根據MRI了解關節軟骨損傷情況，如果關節軟骨特別是距骨軟骨面剝脫損傷嚴重，不應做切開復位，應行關節融合術。

3.3 手術關鍵步驟 踝關節陳舊骨折往往由于瘢痕組織增生、黏連使距骨恢復踝穴困難，增加了手術難度，術中注意事項: a)徹底清除骨折斷端間瘢痕組織及增生的骨痂，盡可能使內外踝復位; b)應盡量沿原骨折線分離骨折端，切除增生骨痂，使骨折達到解剖復位; c)若后踝骨折塊大于脛距關節面1/3，后踝應先行復位固定; d)距骨后脫位復位后不穩定者用克氏針固定脛距關節; e)骨折整復過程中必須保持踝穴關節面等寬及外踝15°外翻角。

3.4 作者的經驗 a)采用腓骨遠端向下或向后翻轉能夠充分顯露外踝和后踝關節面，即避免了踝關節后側切口暴露后踝，減少創傷，也便于直視下清除瘢痕組織及增生骨痂。b)術中手法松解相當重要，因為手術不能顯露的部位應用手法松解安全有效，又能減少損傷。c)外踝長度恢復很重要［6］，它能避免踝穴增寬，但不能通過截骨延長實現，因為旋后外旋和旋前外旋型骨折，腓骨遠端都有外踝關節面的外旋移位，單純截骨延長不能糾正關節面旋轉，必須沿骨折線截骨清理骨折斷端骨痂，才能充分糾正外踝的短縮和關節面旋轉畸形。d)有文獻報道超過3個月的陳舊踝關節骨折手術非常困難，建議關節融合［7］。筆者認為超過3個月的陳舊踝關節骨折若術前經MRI檢查可見踝關節面嚴重破壞，創傷性關節炎程度較重的患者，也主張行踝關節融合術。

［1］Thur CK，Edgren G，Jansson K，et al.Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91，410 Swedish inpatients［J］.Acta Orthop，2012，83(3):276-281.

［2］Bigsby E，Cowie Sn，Middleton RG，et al.Complications after revision surgery of malreduced ankle fractures ［J］.J Foot Ankle Surg，2014，53(4):426-428.

［3］Clare MP，Lee WE，Sanders RW.Intermediate to longterm results of a treatment protocol for calcaneal fracture malunions［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(5):963-973.

［4］Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(3):365-357.

［5］Khan WS，Malik AA，Agaewal M，et al.Delayed open reduction and internal fixation of a neglected fracture dislocation of the ankle［J］.Int J Clin Pract，2007，61(4):594-595.

［6］Weber BG.Lengthening osteotomy of the ? bula to correct a widened mortise of the ankle after fracture［J］.Int Orthop，1981，4(4):289-293.

［7］曾小龍，錢瑞霓，王海潮，等.陳舊性踝關節骨折手術治療的遠期療效分析［J］.實用骨科雜志，2002，8(4):258-260.

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2015-08-19