顯微鏡下三種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床比較

張遷，蘇宏偉，韓磊，尤文斌，劉杰

(1宣化縣人民醫院，河北宣化075100；2河北北方學院第一附屬醫院)

顯微鏡下三種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床比較

張遷1，蘇宏偉2，韓磊2，尤文斌1，劉杰1

(1宣化縣人民醫院，河北宣化075100；2河北北方學院第一附屬醫院)

目的 比較顯微鏡下三種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性。方法 選擇精索靜脈曲張患者174例，隨機分成A、B、C組各58例。A組給予顯微鏡下經腹股溝精索內靜脈高位結扎術治療，B組給予顯微鏡下經腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療，C組給予顯微鏡下精索內靜脈低位結扎術治療。記錄三組手術時間、術中出血量、術后當天體溫及住院時間，術前1天及術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率，術后1年并發癥發生率及復發情況。結果 C組手術時間長于A、B組(P均<0.05)，三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。三組術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率均高于術前1天，且C組均高于A、B組(P均<0.05)。術后1年C組并發癥總發生率為5.17%，均明顯低于A組的25.86%及B組的18.97%(P均<0.05)。A組復發2例(3.45%)，B組1例(1.72%)，C組無復發。結論 顯微鏡下經腹股溝或經腹膜后精索內靜脈高位結扎術、精索內靜脈低位結扎術治療精索靜脈曲張療效均較好，但精索內靜脈低位結扎術改善精液質量效果更好、安全性更高。

精索靜脈曲張；精索靜脈結扎術；顯微鏡

精索靜脈曲張指精索中蔓狀靜脈叢異常性擴張、迂曲及伸長，多發于青壯年男性，發病率約為10%，若不及時治療，可能造成不育[1]。目前主要采用顯微鏡下手術治療，經腹股溝精索內靜脈高位結扎術、經腹膜后精索內靜脈高位結扎術、精索內靜脈低位結扎術是其常用術式[2,3]。本研究比較以上三種術式治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月～2014年6月在宣化縣人民醫院接受手術治療的精索靜脈曲張患者174例，均符合WHO關于精索靜脈曲張的有關診斷標準[4]，并經影像學檢查證實，年齡22～37(26.8±2.4)歲。排除陰囊疾病患者、無手術指征者及檢查結果缺失者。根據隨機數字表法將174例患者分為A、B、C組，各58例，三組年齡具有可比性。

1.2 手術方法 患者均于硬膜外麻醉下施術。A組行顯微鏡輔助下經腹股溝精索內靜脈高位結扎術：于患側腹股溝中點內上方1 cm位置至趾骨結節作一長3～5 cm的斜切口。到達腹股溝管后，將提睪肌打開并游離精索，萊卡10倍放大鏡下于精索中游離出精索內靜脈，在內環口位置進行結扎，朝遠端游離出曲張靜脈后將其切除，保留淋巴管、睪丸動脈及神經。B組行顯微鏡輔助下經腹膜后精索內靜脈高位結扎術：于患側髂前上棘前內側二橫指位置作一腹壁下斜切口，下端至腹股溝內環部，切開腹外斜肌，對腹內斜肌及腹橫肌實施鈍性分離，使腹膜推往內上側。剪開精索血管筋膜，萊卡10倍放大鏡下結扎擴張的精索靜脈，保留淋巴管、睪丸動脈及神經。C組行顯微鏡輔助下精索內靜脈低位結扎術：于患側腹股溝外環下作3 cm長切口，分離精索至陰囊，提出睪丸至切口外，結扎擴張的提睪肌靜脈，萊卡10倍放大鏡下結扎全部精索外靜脈，如睪丸引帶處含擴張靜脈亦一并結扎。完成后還納睪丸，將精索提取，分別切開提睪肌和精索內外筋膜，再分離、結扎、切斷精索內靜脈。術中保護睪丸動脈、淋巴管、神經和輸精管的營養血管，若輸精管周圍發生擴張的靜脈直徑超過1 mm，給予結扎。

1.3 相關指標觀察 ①手術相關指標及住院時間：記錄三組手術時間、術中出血量、術后當天體溫及住院時間。②精液質量：術前1天及術后1年留取精液，采用尼康精子分析系統檢測精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率。③并發癥及復發情況[5]：術后隨訪1年，記錄陰囊水腫、附睪炎、睪丸鞘膜積液等并發癥的發生情況；觀察復發情況，判斷復發的標準參照文獻[6]。

2 結果

2.1 三組手術相關指標及住院時間比較 C組手術時間長于A、B組(P均<0.05)，三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組手術相關指標及住院時間比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05。

2.2 三組手術前后精液質量比較 三組術后1年精子密度、(A+B)級活動力精子比例及精子存活率均高于術前1天，且C組均高于A、B組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組手術前后精液質量比較

注：與同組術前1天比較，▲P<0.05；與A組術后1年比較，*P<0.05；與B組術后1年比較，△P<0.05。

2.3 三組術后并發癥及復發情況比較 三組均完成1年隨訪。A組發生陰囊水腫7例、附睪炎4例、睪丸鞘膜積液4例，并發癥發生率為25.86%；B組發生陰囊水腫6例、附睪炎3例、睪丸鞘膜積液2例，并發癥發生率為18.97%；C組發生陰囊水腫2例、附睪炎1例、睪丸鞘膜積液0例，并發癥發生率為5.17%；C組并發癥發生率均低于A、B組(P均<0.05)。A組復發2例(3.45%)，B組為1例(1.72%)，C組無復發。

3 討論

精索靜脈曲張被認為是引發男性不育的常見病因[7，8]，但是關于其常用術式的對比分析報道較少。

本研究結果顯示，C組手術時間顯著長于A組及B組，但三組術中出血量、術后當天體溫及住院時間差異不顯著。顯微鏡下精索內靜脈低位結扎術手術時間更長，原因可能為外環下水平的靜脈較多，鑒別及分離耗時長，同時該術式對術者的手術技巧及操作經驗要求也更高。三組術后精液質量均有改善，C組效果更優?？赡茉蚴茿組在操作時容易損傷精索動脈，清晰辨認淋巴管較困難，可能在結扎靜脈時對淋巴管亦進行結扎，因此損傷較大；B組術中解剖層次較深，相關操作亦容易對睪丸或陰囊造成損傷。Ma等[9]報道，利用顯微鏡下精索內靜脈低位結扎術治療精索靜脈曲張，患者術后精液質量可獲得快速提升，且具有微創及恢復早等優點。此外，C組并發癥發生率顯著低于A、B組，且無復發者，提示C組術式安全性更好，可能與C組微創及麻醉損傷較小有關。

總之，經腹股溝精索內靜脈高位結扎術、經腹膜后精索內靜脈高位結扎術、精索內靜脈低位結扎術治療精索靜脈曲張均可獲得一定的療效，但顯微鏡下精索內靜脈低位結扎術改善精液質量效果更好、安全性更高。

[1] 姜辰一,趙福軍.青年男性精索靜脈曲張231例分析[J].中華全科醫師雜志,2015,14(1):50-51.

[2] Grasso M, Lania C, Blanco S, et al. Efficacy of spermatic vein ligation in patients affected by high grade left varicocele[J]. Int Braz J Urol, 2014,40(1):62-66.

[3] 李云龍,文建國.青少年精索靜脈曲張的診斷和治療進展[J].中華實用兒科臨床雜志,2015,30(11):877-880.

[4] Ni K, Steger K, Yang H, et al. Sperm protamine mRNA ratio and DNA fragmentation index represent reliable clinical biomarkers for men with varicocele after microsurgical varicocele ligation[J]. J Urol, 2014,192(1):170-176.

[5] 張斌,常德輝,王養民,等.自制單孔腹腔鏡與顯微外科治療精索靜脈曲張的臨床療效及并發癥對比[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(1):38-41.

[6] 金鵬,謝晉良,彭梅康,等.精索靜脈曲張結扎術改善精液質量效應的Meta分析[J].現代生物醫學進展,2012,12(25):4851-4857.

[7] 何磊,黃永漢.兩孔法腹腔鏡精索血管高位集束結扎治療精索靜脈曲張療效觀察[J].山東醫藥,2014,54(25):88-89.

[8] 劉潔,石紅林,陳國曉,等.腹腔鏡2種術式治療精索靜脈曲張療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2014,28(1):69-70.

[9] Ma Y, Zhang B, Miao FC, et al. Single-port laparoscopic ligation with suture silk for varicocele: a report of 20 cases[J]. Zhonghua Nan Ke Xue, 2011,17(12):1101-1103.

蘇宏偉(E-mail: 983441262@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.16.034

R699

B

1002-266X(2016)16-0088-02

2015-08-26)