心房顫動患者環肺靜脈消融術術后左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的變化

秦續潭，劉浩，王強，覃詩耘，李偉

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021)

心房顫動患者環肺靜脈消融術術后左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的變化

秦續潭，劉浩，王強，覃詩耘，李偉

(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧530021)

目的 探討環肺靜脈消融術對心房顫動(簡稱房顫)患者左心房肺靜脈嵴及各肺靜脈直徑的影響。方法 選擇接受環肺靜脈消融術的房顫患者30例，分別于術前、術后24～48 h、術后3個月經食管超聲排除左心耳血栓并測量肺靜脈嵴寬度，同時測量左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開口處血流速度。結果 患者均成功完成手術，術后均維持竇性心律。術后24～48 h左上肺靜脈直徑、左下肺靜脈直徑、右上肺靜脈直徑均較術前減少(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術前增加(P<0.05或<0.01)；術后3個月肺靜脈嵴寬度較術前減少(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 環肺靜脈消融術術后對房顫患者早期左心房功能可能有一定損傷；但遠期對左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

心房顫動；經食管超聲；環肺靜脈消融術；肺靜脈嵴寬度；肺靜脈直徑

心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一，環肺靜脈消融術是目前開展的最有效的治療房顫的方法。研究表明，位于肺靜脈內的異位興奮灶是誘發房顫的重要原因[1]，大部分陣發性房顫起源于肺靜脈，左心耳肺靜脈間嵴也參與房顫的折返和局灶性形成。本研究探討心房顫動患者環肺靜脈消融術后左心房肺靜脈嵴、各肺靜脈直徑的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2015年7月我院診治的房顫患者30例，男20例、女10例，年齡(47.9±10.2)歲，陣發性房顫23例、持續性房顫7例，房顫持續時間<6個月21例、6～12個月6例、>12個月3例，合并高血壓6例。排除甲亢心臟瓣膜病、左房內徑>50 mm、左房血栓、年齡<18歲及>75歲患者。

1.2 治療方法 患者均行環肺靜脈消融術：首先在Carto3指導下行左房、肺靜脈三維建模及電解剖標測，然后行左、右肺靜脈的環肺靜脈消融術，以左、右肺靜脈電位均消失為手術終點。術后患者均維持竇性心律，應用華法林維持國際標準化比值(INR)處于2～3，常規應用胺碘酮3個月。

1.3 相關指標觀察 患者分別在術前、術后急性期(24～48 h)、術后遠期(術后3個月)經食管超聲檢查排除左心耳血栓；測量肺靜脈嵴寬度及左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈直徑及右下肺靜脈開口處血流速度。

2 結果

30例患者均成功完成環肺靜脈消融術，術后均維持竇性心律，術后3個月內均未出現血栓、心包填塞、肺靜脈狹窄、心房食管瘺等并發癥。術后24～48 h左上肺靜脈、左下肺靜脈及右上肺靜脈直徑均較術前減小(P均<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度均較術前增加(P<0.05或<0.01)；術后3個月肺靜脈嵴寬度較術前減小(P<0.05)，左下肺靜脈直徑較術后24～48 h增加(P<0.05)，右下肺靜脈血流速度、肺靜脈嵴寬度較術后24～48 h降低(P<0.05或<0.01)；其余各指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

3 討論

環肺靜脈消融術是目前治療陣發性房顫最主要的方法，通過消融能量對左心房局部心肌造成損傷，使肺靜脈電位與左心房電隔離，阻斷房顫傳導路徑，從而達到治療房顫的目的。Lin等[2]報道，房顫患者肺靜脈開口直徑顯著大于非房顫患者，肺靜脈起源的房顫患者的肺靜脈開口直徑顯著大于非肺靜脈起源(異位灶位于上腔靜脈、界嵴等部位)的房顫患者。Schwartzman等[3]發現，房顫患者肺靜脈直徑大于正常人，持續性房顫患者肺靜脈直徑明顯大于陣發性房顫患者。趙子文等[4]研究發現，房顫時犬肺靜脈心肌袖Calpain I因子表達顯著高于左心房，提示房顫患者肺靜脈心肌袖和左心房組織學重構程度是有差異的，而這種差異可引起肺靜脈心肌袖和左心房間出現靜脈波折返，導致房顫的發生及持續。Halssaguerre等[5,6]研究結果進一步發現，對于肺靜脈起源的房顫，致心律失常性肺靜脈的開口直徑顯著大于非致心律失常性肺靜脈的開口直徑，提示致心律失常性肺靜脈可能存在結構異常，且房顫局部灶多位于左上、右上、右下肺靜脈，極少存在于右下肺靜脈。

表1 房顫患者CPVA術前及術后經食道超聲測量各指標比較±s)

注：與術前比較，*P<0.05，△P<0.01；與術后24～48 h比較，#P<0.05,▲P<0.01。

本研究結果顯示，環肺靜脈消融術術后24～48 h左心耳肺靜脈嵴寬明顯增加，遠期逐漸變窄并小于術前。左心耳肺靜脈嵴是一條起源于左上肺靜脈口、終于左上下肺靜脈嵴的條形肌束，具有隔離左上肺靜脈口和左心耳的作用，嵴部突向左心房腔內，使消融導管難以穩定貼靠，易存在消融線裂隙，導致術后房性心律失常的發生。姜其鈞等[7]研究發現，左心耳與左側肺靜脈間嵴的寬度可能與環肺靜脈電隔離術術后早期房性心律失常有關。由于左心耳肺靜脈嵴的存在，左側肺靜脈結構比右側肺靜脈復雜，術中所需消融能量及時間均多于其他部位。術后急性期左心耳肺靜脈嵴部易發生水腫，表現為左心耳肺靜脈嵴部增寬，其可能原因為：①射頻消融術后早期心房肌細胞的功能仍然處于頓抑狀態，影響心肌細胞的電-機械耦聯過程[8,9]。②消融能量直接作用于心房肌，導致導管頭端接觸的心內膜產生熱損傷，使嵴部附近心房肌水腫壞死；術后瘢痕形成，瘢痕攣縮也可能是左心房結構重構導致中期縮小的原因之一[10,11]。③廣泛的左心房線性損傷對心房內的電傳導尤其是左心房優勢傳導通路的損傷和阻礙，使左心房收縮暫時失去正常的協調性，從而使嵴部短期內增寬，同時短期內可能會有嵴部參與折返的心律失常發生[12]。隨著心肌水腫逐漸減輕及左心房電重構，房顫維持機制不再發生，左心耳肺靜脈嵴寬逐漸變窄并恢復到竇性心律時的正常水平，使結構逆轉，結構的逆轉有利于長期竇性心律的維持[13]。但左心耳肺靜脈嵴短期內水腫可能會引起心房頓抑，使短期內血栓形成的風險增大。

本研究中術后24～48 h左上、左下、右上肺靜脈直徑均變小，說明射頻消融過程中消融能量引起的水腫以左上、左下、右上肺靜脈開口為主，環肺靜脈消融術對左上、左下、右上肺靜脈的影響較大。原因可能為消融導管在上述肺靜脈側放電時間及房顫局灶電位多來自于上述肺靜脈；同時右下肺靜脈血流速度術后24～48 h及術后3個月均較術前明顯增快，說明長期房顫會造成左心房內血流變慢，而竇性心律的維持及左心房電解剖逆重構有利于血液攝入，左心房收縮、舒張能力變強，從而改善左心房功能，減少血栓的發生。

綜上所述，房顫患者環肺靜脈消融術術后急性期對房顫患者左心房功能可能有一定損傷，但隨著竇性心律的恢復和維持、心肌水腫的消除，遠期對左心房功能及竇性心律的維持具有積極作用。

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廣西醫療衛生重點科研課題(重200923)。

劉浩(E-mail: liuhaomd@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.028

R541.7

B

1002-266X(2016)20-0073-03

2015-11-27)