醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀分析與發(fā)展對策

汪峰 侯敏 張文勝

摘 要：我國目前的醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的重點(diǎn)集中在以下幾個方面，首先，應(yīng)該采取合理措施提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平，從醫(yī)院醫(yī)療保險人員的切身利益出發(fā)，提高醫(yī)療保險參 保人員的服務(wù)滿意度。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀和問題進(jìn)行深入分析和研究，才能進(jìn)一步健全我國的醫(yī)院醫(yī)療保險管理的整體水平，有助于完善醫(yī)院的各項(xiàng)企業(yè)管理制度，可以通過對各項(xiàng)獎勵和懲罰制度的合理調(diào)整來進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保工作的宣傳和培訓(xùn)，對整體的醫(yī)保流程進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；現(xiàn)狀分析；發(fā)展對策

伴隨著我國醫(yī)療保險方案的頒布和實(shí)施，我國的基本醫(yī)療保險制度也得到了進(jìn)一步的深入發(fā)展，整體的醫(yī)療保險參保人數(shù)在逐年上升，同時覆蓋人群不斷擴(kuò)大。如何提高醫(yī)?；鸬膶?shí)用效率，提升合醫(yī)院理利用水平等都成為了關(guān)鍵的醫(yī)改內(nèi)容。新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院是新疆唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育為一體的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)保辦在醫(yī)院的醫(yī)療保險管理方面格外重視，通過對醫(yī)院的醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，更進(jìn)一步了解了存在問題，提出了合理解決方案，此外，應(yīng)該對醫(yī)保管理部門的政策信息及時了解，加強(qiáng)部門之間的相互溝通和交流，從而立足于醫(yī)院醫(yī)療保險現(xiàn)狀進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作問題的研究分析，進(jìn)而提出合理解決對策。

1 醫(yī)院醫(yī)保工作現(xiàn)狀

（一）競爭日益激烈

在我國的醫(yī)療保險制度實(shí)施以來，我國的很多地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步確立，因此，患者在就醫(yī)時就擁有了自由選擇的空間?；颊咭部梢愿鶕?jù)醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)水平和診療效果進(jìn)行綜合對比，從而最終選擇一所就醫(yī)環(huán)境良好、綜合評價較高的醫(yī)院。同時，參?；颊哌€可以發(fā)揮監(jiān)督主體的作用，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，這些因素都導(dǎo)致了醫(yī)院面臨的競爭壓力進(jìn)一步加大[1]。

（二）管理難度加大

伴隨著我國醫(yī)保范圍的不斷擴(kuò)大以及醫(yī)保參保人員數(shù)量增加，各級醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)相關(guān)政策措施不斷出臺，社保的管理機(jī)構(gòu)根據(jù)“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”的原則，加之管理部門現(xiàn)行的統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金制度，由此也引發(fā)了醫(yī)院的整體管理難度的加大以及醫(yī)院管理成本的上升。從宏觀角度分析，醫(yī)院的管理制度存在多元發(fā)展可能。由此就很容易導(dǎo)致醫(yī)保政策和實(shí)際醫(yī)保待遇出現(xiàn)不對等問題[2]。所以，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也需要對醫(yī)保政策進(jìn)行正確理解和執(zhí)行，從而更好的發(fā)揮醫(yī)保政策的服務(wù)作用[3]。

（三）醫(yī)保政策了解不全面

醫(yī)院的未來生存和發(fā)展?fàn)顩r直接受到醫(yī)院醫(yī)保工作開展的效果影響。一方面，以為醫(yī)保工作的政策性特點(diǎn)較強(qiáng)，必然貫穿醫(yī)療服務(wù)整個過程，所以，需要醫(yī)院的全體工作人員對醫(yī)保政策深入了解和掌握，嚴(yán)格制定各項(xiàng)規(guī)則制度。另一方面，大多數(shù)的醫(yī)療保險參?；颊邔τ诰唧w的醫(yī)保政策了解不全面，甚至存在理解偏差問題，對實(shí)際的醫(yī)保流程和報(bào)銷比例了解不夠，由此也很容易引發(fā)對應(yīng)環(huán)節(jié)的醫(yī)保糾紛問題出現(xiàn)。

（四）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院整體運(yùn)作效率提高，診療質(zhì)量保證的重要基礎(chǔ)，在降低醫(yī)院運(yùn)作成本和提高患者診療滿意度等方面發(fā)揮了重要作用。但是，我國目前大部分醫(yī)院存在醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)不完善的問題，無法對醫(yī)院的具體醫(yī)療活動過程進(jìn)行監(jiān)控和管理。進(jìn)而容易導(dǎo)致應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的人員無法按時得到醫(yī)保幫助，部分應(yīng)該進(jìn)行報(bào)銷核算的賬面信息無法得到及時上傳。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險管理發(fā)展對策

（一）完善醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該做到分工明確、定崗定位，需要根據(jù)適當(dāng)?shù)墓ぷ髀氊?zé)和工作任務(wù)分配不同崗位員工的工作，同時應(yīng)該讓各崗位員工扎實(shí)掌握各項(xiàng)醫(yī)保政策，從而進(jìn)一步解決好參保人員對于具體問題的咨詢；應(yīng)該對每月的醫(yī)保費(fèi)用、各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總處理，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的管理和決策提供真實(shí)有效的數(shù)據(jù)信息參考。從而提高整體工作的規(guī)范性。

（二）完善醫(yī)保管理服務(wù)

醫(yī)療保險管理服務(wù)水平的提高是整體發(fā)展的關(guān)鍵。定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該以各項(xiàng)政策法規(guī)為依據(jù)，不斷對醫(yī)保管理服務(wù)制度進(jìn)行革新和完善，醫(yī)院也應(yīng)該采取醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，在審核考察環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理，完善醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)管理模式，同時制定出符合企業(yè)發(fā)展要求的醫(yī)療保險服務(wù)策略，提高具體政策實(shí)施的規(guī)范性和合理性。

（三）提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度

醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視是政策推廣實(shí)施的關(guān)鍵。醫(yī)保人員通過加強(qiáng)對醫(yī)保政策的關(guān)注和了解可以更好的規(guī)范自身行為，提高整體的醫(yī)保服務(wù)工作效率。同時，通過學(xué)習(xí)和了解各項(xiàng)醫(yī)保政策可以更好的向提高參保人員的介紹和普及相關(guān)的醫(yī)保知識內(nèi)容。

（四）完善信息平臺建設(shè)

醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)對于醫(yī)院政策醫(yī)保服務(wù)水平提高尤為重要，平息平臺的建設(shè)完善有利于提高整體的醫(yī)保信息處理效率和處理質(zhì)量，提高醫(yī)保流程的整體服務(wù)規(guī)范性，同時，跨越時間和空間的局限提高參保人員信息交流的便捷程度，同時可以讓參保群眾通過信息平臺第一時間掌握醫(yī)保最新動態(tài)。優(yōu)化整體的醫(yī)保服務(wù)流程，從而更好的服務(wù)于患者。

3 結(jié)語

通過醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀分析與發(fā)展對策研究，可以為醫(yī)院的醫(yī)保工作順利開展提供參考依據(jù)。醫(yī)院屬于醫(yī)保基金的管理和控制使用主體，所以，醫(yī)院在整體的醫(yī)保管理工作中尤為重要。如何在國家醫(yī)改政策實(shí)施背景下做好醫(yī)保管理工作至關(guān)重要。通過對醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀的分析可以有效發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理過程中存在的問題和漏洞，從而更好的提出合理的解決方案，為未來的醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)發(fā)展提供助力。

參考文獻(xiàn)

[1]孟偉，叢楣華.我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理現(xiàn)狀分析與發(fā)展對策[J].中國初級衛(wèi)生保健，2003，02：6-9.

[2]方立億，靳啟國，柳偉華，孫桂芳，王華.山東省綜合醫(yī)院醫(yī)療保險管理人員配置現(xiàn)狀與對策分析[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012，05：398-400.

[3]榮惠英，汪華彪，張燕.三級醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)療保險，2011，11：52-54+57.