肝膽手術后膽漏的治療①

吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇常熟215500)

?

肝膽手術后膽漏的治療①

吳品飛，陳汝岱，李偉剛，顧勇勁

(常熟市第二人民醫院肝膽外科，江蘇常熟215500)

摘要:目的:分析肝膽手術后膽漏現象發生的具體情況，對膽漏的防治進行探討，以確保患者病情的有效治愈。方法:選取我院收治的24例行肝膽手術后發生膽漏的患者作為研究對象，采取保守療法對病情較輕的患者進行治療，采取手術療法對病情嚴重及保守療法治療未見效的患者進行治療，比較兩組患者的臨床療效。結果:本組24例患者死亡1例，治愈率為95.8%;其中保守治療的治愈率66.7%高于手術療法的29.2%，保守療法的并發癥發生率為8.0%，手術療法的病死率為4.2%。結論:肝膽手術后并發膽漏的原因較多，手術過程中需要加強對各個環節的有效控制來預防膽漏的發生，同時對于膽漏應依據患者病情的具體情況選擇保守療法或手術療法進行治療，以促使患者病情的治愈。

關鍵詞:肝膽手術;膽漏;保守療法;手術療法

肝膽手術是常見的外科手術，術后膽漏的發生率雖然相對較低。但后果嚴重。有時膽漏的發生是一個緩慢隱蔽的過程，使得診斷處理相當困難，嚴重情況下會危及患者的生命［1］。對此，提高肝膽手術的成功率，有效預防膽漏的發生，并正確選擇保守療法或手術療法對膽漏進行治療，是確保患者病情治愈的關鍵所在。本文選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術后出現膽漏的24例患者作為研究對象，對膽漏的治療及預防進行了分析，現將具體內容報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2006－06～2014－08行肝膽手術的24例患者作為研究對象，其中男14例，女10例;年齡20～68歲，平均(42.5±6.6)歲;膽囊結石13例、膽總管結石4例、肝損4例、膽管癌2例、膽總管囊腫1例。全部患者均行肝膽手術進行治療，其中腹腔鏡膽囊切除術13例、膽總管探查T管引流術4例、肝破裂修補術4例、保留幽門胰頭十二指腸切除術2例、膽總管囊腫切除術1例。本組患者均為腹腔引流管或傷口有異常的膽汁的流出，或經B超檢查和CT影像學檢查確診為膽漏。術后一周內出現膽漏17例，術后兩周內出現膽漏7例。

1.2方法

1.2.1保守治療

肝膽手術后發現膽漏，根據膽漏的具體原因、部位、大小和病情輕重對不同的治療方法進行選擇。本組病例于膽漏早期(4～6h內)而且無彌漫性腹膜炎表現的均采取保守治療。全部患者取半坐臥位，予以禁食及胃腸減壓，同時給予完全腸外營養支持及生長抑素序貫治療，維持酸堿平衡，保持水、電解質平衡。未拔除腹腔引流管的保持腹腔引流管的通暢有效，有T管引流的給予行T管低負壓持續吸引引流。4例患者在超聲定位下經皮穿刺放置引流管進行引流治療。

1.2.2手術治療

彌漫性腹膜炎或采取上述保守治療24h病情仍無好轉的患者即刻采取手術治療。患者手術治療以膽總管T管引流、膽管漏口修補同時均給予腹腔引流術，同時必須保持腹腔引流的通暢，本組病例中1例行肝總管完全外引流術，2例行膽總管漏口修補T管引流術，2例行膽囊管殘端結扎術，3例行膽管漏口結扎術。

1.3療效判定標準

根據患者癥狀緩解及病情好轉程度對采取保守治療和手術治療的兩組療效進行判定［2］。痊愈:體征及癥狀全部消失，患者生活能力恢復。有效:體征、癥狀及生活能力有效改善，存在輕微癥狀。無效:體征及癥狀未改善且有加重趨勢，嚴重影響患者的生活及生存。

1.4統計學方法

采用統計軟件SPSS16.0進行數據分析，采用χ2檢驗組間差異，P＜0.05說明具有統計學意義。

2　結果

本組病例中，一開始采取保守治療患者為20例，治愈患者16例，治愈率為66.7%，有4例并發腹膜炎，并發癥發生率為8.0%，經中轉予以手術治療后1例病情好轉。1例死亡，原因為膽漏感染導致多器官功能衰竭;保守治療治愈患者16例，治愈率為66.7%，另有1例為死亡患者，死亡率為4.2%。本組患者治愈人數為23例，其中1例無效死亡，治愈率為95.8%。

表1　兩組臨床療效的比較(%)

3　討論

膽漏是膽道外科常見的并發癥，對其進行處理比較困難，發生原因主要是在病理因素的影響下，肝外膽管解剖學及膽囊三角解剖結構紊亂發生變異，手術失誤、手術并發癥均會造成對膽道的損傷。膽漏的發生伴隨近期膽道手術等相關病史，其癥狀取決于膽漏流量、持續時間以及是否留置腹腔引流等。

3.1發生的膽漏原因

人體內含膽汁的液體經異常途徑流出的現象即膽漏。一般而言，患者進行膽道手術的過程中，均會進行切開、縫合及引流等手術操作，術中對病變部位解剖的認識不足或造成手術損傷，就會導致膽漏現象的發生，出現膽道愈合不良、膽汁滲漏等癥狀。相關研究表明［3］，肝膽手術造成的膽管損傷是導致膽漏現象發生的重要因素，一般包括有以下幾個方面。①肝外傷手術創面斷裂，膽管的結扎處理不當，出現松脫問題;②T管引流后竇道不完整;③切除肝葉后出現膽漏情況;④手術造成膽管損傷;⑤膽囊切除術時膽囊管夾閉不可靠，迷走膽管或副肝管的損傷。

3.2預防處理

膽漏重在預防。膽漏的預防必須嚴格控制在整個手術過程的各個環節，予以正確的操作及處理。術前對患者肝膽系統的解剖情況進行全面了解，能夠對Calot三角結構進行有效辨識，掌握患者膽道解剖變異和疾病病情的具體狀況，選擇正確的手術方法進行治療［4］。術中要始終保持足夠的專注度，一定要牢記膽道手術隨時都會有“惡魔”出現，即膽道的損傷。具體手術操作時候一定要輕柔、仔細，采用無損傷針線進行切口的縫合，縫合力度適中，不宜過緊或過松，確保膽管血運良好［5］。完成手術后，放置引流管并確保通暢引流。

3.3治療方法

膽漏的治療方法包括保守治療和手術治療，一般根據膽漏的狀況及病情程度對治療方法進行選擇。保守治療:保守治療膽漏的效果良好，具有微創等特點，對患者造成的創傷較小，是治療膽漏的首選方式。但保守治療只適用于膽漏量小、引流通暢、病情相對比較穩定的患者。本組16例患者經保守治療，均良好痊愈。經皮穿刺持續引流能夠有效避免彌漫性腹膜炎的發生［6］。引流不暢或腹膜炎癥狀較輕造成的膽漏問題，需要在超聲定位下進行腹腔穿刺，并重新放置引流管，本組4例患者經過此法治療后順利治愈。同時加強腸外營養支持并采用生長抑素進行藥物治療，生長抑素可以對膽汁的分泌進行抑制，有利于合成代謝，促進局部組織的愈合。通過生長抑素序貫療法進行治療，可有效減少膽漏量，促使病情的治愈及健康的恢復。手術治療:膽漏病情嚴重或經保守治療病情未有好轉并加重的患者一般需要采取手術方式進行治療，才能促使病情的治愈及健康的恢復［7］。手術方式的選擇根據膽漏的部位、時間、漏口的大小及漏口周圍的組織情況而采取不同手術方式。本組1例因腹腔鏡膽囊切除術時肝總管電灼傷較重，無條件完成一次性的確定性手術，故而行單純的肝總管完全外引流術。2例因腹腔鏡膽囊切除時損傷膽管漏口較小的給予漏口修補加T管引流術，T管另作切口引出。2例因腹腔鏡膽囊切除術時膽囊管夾閉不全的予以膽囊管殘端重新結扎，對此類患者作者的體會是行膽囊切除時發現膽囊管較粗的或腫脹明顯的先給予絲線結扎一道后再行可吸收夾夾閉較為可考慮。3例膽管漏口結扎術，其中2例為腹腔鏡膽囊切除術后膽囊床迷走膽管漏，給予漏口結扎。其中另一例為肝破裂患者創面膽管斷裂后漏扎，予以重新結扎。但本患者術后并發膽漏感染，導致多器官功能衰竭，治療無效后死亡。因此，控制感染對膽漏疾病的治療十分關鍵。本組研究結果顯示，保守治療的并發癥發生率為8.0%，手術治療無任何并發癥的發生;保守治療的無一例病死，手術治療死亡1例，死亡率為4.2%;保守治療的治愈率為66.7%，手術治療的治愈率為29.2%。全組患者的治愈率為95.8%，說明應根據患者病情的具體情況，采取適宜的治療方式對膽漏患者進行治療，才有利于患者病情的治愈。

綜上所述，保守療法與手術療法都是治療膽漏的有效方式，應根據患者病情的具體情況選擇適宜的手段和方式進行治療。值得注意的是，肝膽手術后膽漏的預防才是控制病情最為關鍵的環節，術前術后應準確預測肝膽手術的并發癥情況，并采取合理的措施對其進行處理。對此，醫師應當積累經驗，熟練掌握手術技巧，并嚴格按照規范進行手術操作，從而避免膽漏的發生。

參考文獻:

［1］陳孝平，陳漢.肝膽外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005: 308

［2］李東，嚴衛忠，吳萍山，等.膽道手術后膽漏的原因及治療體會［J］.肝膽胰外科雜志，2010，21(1) : 70－72

［3］陳恕忠，劉俊超，劉曉陽，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及處理［J］.南華大學學報醫學版，2008，36(5) : 692

［4］李建明，劉學強，陳海生，等.肝膽手術后膽漏的臨床分析［J］.嶺南現代臨床外科，2011，12(6) : 426－427

［5］王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏原因分析及處理［J］.重慶醫學，2010，38(12) : 1504－1505

［6］梁志勇，李弼鵬，成亞農，等.膽道術后膽漏的原因分析和防治［J］.中華肝膽外科雜志，2010，05(8) : 174－176

［7］李清漢，甄作均.腹腔鏡膽囊切除術后膽汁性腹膜炎的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2011，17(6) : 441－442

(收稿日期:2015－09－20)

作者簡介:①吳品飛(1974～)男，江蘇常熟人，本科，副主任醫師。研究方向:肝膽外科。

中圖分類號:R657.3

文獻標識碼:B

文章編號:1008－0104(2016) 02－0067－02