帕瑞昔布鈉對(duì)食管癌根治術(shù)中超前鎮(zhèn)痛作用的研究①

楊成鵬，鄒志田，王曉強(qiáng)，喬　峰，朱曉峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003)

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帕瑞昔布鈉對(duì)食管癌根治術(shù)中超前鎮(zhèn)痛作用的研究①

楊成鵬，鄒志田，王曉強(qiáng)，喬峰，朱曉峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003)

摘要:目的:探討帕瑞昔布鈉在食管癌根治術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的效果。方法:隨機(jī)選取2013－01～2014－12，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科收治的，確診為食管癌，并擬行食管癌根治術(shù)的患者84例，并隨機(jī)分為4組: A組在術(shù)前1h靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg與100mL生理鹽水的混合溶液，B組在單肺通氣30min時(shí)靜脈注帕瑞昔布鈉40mg 與100mL生理鹽水混合，C組在恢復(fù)雙肺通氣時(shí)靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg與100mL生理鹽水混合，D組為空白對(duì)照組，術(shù)前1h靜脈滴注100mL生理鹽水。所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉和雙腔管氣管插管的方法。觀察患者麻醉誘導(dǎo)后5min(T0)、單肺通氣30min(T1)、單肺通氣60min(T2)以及恢復(fù)雙肺通氣30min(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，觀察患者蘇醒后3h(T4)、6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)、48h(T8)的VAS評(píng)分，以及家屬的滿意程度。結(jié)果:各個(gè)時(shí)點(diǎn)A組心率均A組患者心率顯著低于另外三組(P＞0.05) ;各個(gè)時(shí)點(diǎn)A組患者平均動(dòng)脈壓顯著低于另外三組(P＜0.05) ;各個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均氣道壓均不存在顯著差異(P＞0.05) ;四組患者在蘇醒后即刻，A組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于另外三組(P＜0.05) ;各個(gè)時(shí)點(diǎn)A組VAS評(píng)分顯著低于另外三組(P＜0.05) ; A組和B組患者家屬的滿意度評(píng)分和滿意率均顯著高與C組和D組(P＜0.05)，但兩組間滿意度評(píng)分和滿意率不存在顯著差異(P＞0.05)。結(jié)論:帕瑞昔布鈉可以穩(wěn)定食管癌根治術(shù)患者術(shù)中的心率和平均動(dòng)脈壓的變化，超前鎮(zhèn)痛作用明顯，并且可以減輕患者術(shù)后的疼痛，有利于術(shù)后恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:帕瑞昔布鈉;食管癌;超前鎮(zhèn)痛

目前針對(duì)食管癌根治術(shù)治療的患者多數(shù)要采取開胸手術(shù)，開胸手術(shù)在切口的選擇上十分局限，常常對(duì)患者的皮膚、肋間肌、肋骨、胸膜以及肋間神經(jīng)和血管造成嚴(yán)重的損傷，而由此產(chǎn)生的過(guò)度炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷性疼痛是引起患者術(shù)后疼痛的主要原因。行開胸手術(shù)的患者，術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)，這是導(dǎo)致機(jī)體氧合功能降低的主要原因，而當(dāng)機(jī)體氧合功能降低時(shí)，乏氧狀態(tài)會(huì)阻礙患者的術(shù)后恢復(fù)，所以其提出必須要做好開胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛措施的觀點(diǎn)。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的環(huán)氧合酶－2(COX－2)抑制劑。帕瑞昔布鈉作為伐地昔布的酰胺前體化合物，靜脈給藥后經(jīng)肝臟代謝可快速被羥酸酯酶水解，生成伐地昔布，后者能夠特異性的抑制COX－2，在阻斷花生四烯酸途徑的同時(shí)，使前列腺素(PGs)的生成減少，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的。與傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥相比帕瑞昔布鈉的優(yōu)勢(shì)明顯，主要表現(xiàn)在:①例如上消化道出血、穿孔等不良反應(yīng)發(fā)生率較低;②消化性潰瘍發(fā)生率降低;③可以維持PGI－2/TXA－2的平衡;④對(duì)血小板的影響較小。因此，帕瑞昔布鈉被廣泛認(rèn)可是一種較為理想的鎮(zhèn)痛類藥物，超前鎮(zhèn)痛是目前應(yīng)用的主要方面，其作用機(jī)制主要是與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2013－01～2014－12期間，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科收治的，確診為食管癌，并擬行食管癌根治術(shù)的患者84例，并隨機(jī)分為4組: A組在術(shù)前1h靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg與100mL生理鹽水的混合溶液，B組在單肺通氣30min時(shí)靜脈注帕瑞昔布鈉40mg與100mL生理鹽水混合，C組在恢復(fù)雙肺通氣時(shí)靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg與100mL生理鹽水混合，D組為空白對(duì)照組，術(shù)前1h靜脈滴注100mL生理鹽水。

1.2方法

所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉和雙腔管氣管插管的方法。觀察患者麻醉誘導(dǎo)后5min(T0)、單肺通氣30min(T1)、單肺通氣60min(T2)以及恢復(fù)雙肺通氣30min(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，觀察患者蘇醒后3h(T4)、6h (T5)、12h(T6)、24h(T7)、48h(T8)的VAS評(píng)分，以及家屬的滿意程度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)顯示格式為:均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本率比較應(yīng)用u檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析或t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)。可信區(qū)間取(Confidence Interval) 95%，顯著性差異取P＜0.05。

2　　結(jié)果

2.1四組患者各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)的變化

在T0時(shí)刻，A組患者心率顯著低于另外三組(P＞0.05)，T1時(shí)刻，四組患者心率均上升，T2時(shí)刻，四組患者心率與T1時(shí)刻保持平穩(wěn)，T1與T2時(shí)刻A組患者的心率顯著低于另外三組(P＜0.05)，T3時(shí)刻四組患者心率較T2時(shí)刻上升，但A組患者心率顯著低于另外三組，B組患者心理顯著低于C組和D組，C組患者心率顯著低于D組(P＜0.05)。見表1。

2.2四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化

在T0時(shí)刻，A組患者平均動(dòng)脈壓顯著低于另外三組(P＜0.05)，T1時(shí)刻，四組患者平均動(dòng)脈壓均上升，T2時(shí)刻，四組患者平均動(dòng)脈壓與T1時(shí)刻保持平穩(wěn)，T1與T2時(shí)刻A組患者的平均動(dòng)脈壓顯著低于另外三組(P＜0.05)，T3時(shí)刻四組患者平均動(dòng)脈壓較T2時(shí)刻上升，但A組患者平均動(dòng)脈壓顯著低于另外三組，B組患者平均動(dòng)脈壓顯著低于C組和D組，C組患者平均動(dòng)脈壓顯著低于D組(P＜0.05)。見表2。

2.3四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)的變化

四組患者各個(gè)時(shí)刻的平均氣道壓均不存在顯著差異(P＞0.05)，TV1時(shí)刻，四組患者的Pmean均上升，且均顯著高于T0時(shí)刻，T3時(shí)刻四組患者的Pmean均下降，且均顯著低于T2時(shí)刻。見表3。

表1　四組患者各時(shí)間點(diǎn)心率的變化(次/min，±s，n =21)

表1　四組患者各時(shí)間點(diǎn)心率的變化(次/min，±s，n =21)

注:與另外三組相比，*P＜0.05;與Group C和Group D相比，#P＜0.05，與Group D相比，aP＜0.05。

組別　T0　T1　T2　T3Group A　 63±4*　64±2*　64±4*　65±3*Group B　 65±1　69±2　71±1　 72±2#Group C　 66±3　70±4　71±1　 73±3aGroup D　 66±1　72±1　73±3　76±4

表2　四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的變化(mmHg，±s，n =21)

表2　四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的變化(mmHg，±s，n =21)

注:與另外三組相比，*P＜0.05;與Group C和Group D相比，#P＜0.05，與Group D相比，aP＜0.05。

組別　T0　T1　T2　T3Group A　76.4±8.4*　77.9±9.2*　77.6±7.4*　78.1±9.5*Group B　78.1±7.5　80.0±4.7　80.1±8.2　80.3±7.6#Group C　78.8±10.6　80.3±7.3　80.6±9.1　82.3±6.4aGroup D　78.4±8.6　80.5±8.2　80.9±10.6　83.7±9.1

表3　四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)的變化(mmH2O，±s，n =21)

表3　四組患者各時(shí)間點(diǎn)平均氣道壓(Pmean)的變化(mmH2O，±s，n =21)

注:與T0時(shí)刻相比，*P＜0.05;與T2時(shí)刻相比，#P＜0.05。

組別　T0　T1　T2　T3Group A　166.5±14.2　212.7±19.1*　214.4±16.2　176.4±14.1#Group B　165.8±11.4　210.4±16.8*　214.0±11.7　175.8±16.7#Group C　164.7±18.6　209.4±13.5*　215.9±14.0　173.9±15.8#Group D　165.4±12.7　211.6±13.3*　213.1±16.8　177.2±17.4I#

2.4四組患者蘇醒后即刻鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分

四組患者在蘇醒后即刻，A組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于另外三組(P＜0.05)，B組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于C組(P＜0.05)，C組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于D組(P＜0.05)。見表4。

2.5四組患者蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況

自T4至T7時(shí)刻，四組患者的VAS評(píng)分均較前一時(shí)間點(diǎn)降低。在T4和T5時(shí)刻，A組VAS評(píng)分顯著低于另外三組(P＜0.05)，在T6時(shí)刻，A組VAS評(píng)分顯著高于C組和D組，略高于B組，但不存在顯著差異，T4至T6時(shí)刻，B組VAS評(píng)分顯著高于C組和D組，C組VAS評(píng)分顯著低于D組(P＜0.05) ; T7至T8時(shí)刻，A組、B組和C組VAS評(píng)分顯著低于D組(P＜0.05)，但次三組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表5。

表4　四組患者蘇醒后即刻鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(n =21)

表5　四組患者蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況(±s，n =21)

表5　四組患者蘇醒后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況(±s，n =21)

注:與另外三組相比，*P＜0.05;與Group C和Group D相比，#P＜0.05，與Group D相比，aP＜0.05。

組別　T4　T5　T6　T7　T8Group A　 2.33±1.06*　2.01±0.76*1.84±0.62　1.61±0.49　1.60±0.37 Group B　2.82±0.91#　2.45±0.92#　1.92±0.73#　1.63±0.55　1.61±0.26 Group C　3.11±0.89a　2.74±1.02a　2.02±0.88a　1.66±0.63a　1.63±0.45aGroup D　4.26±1.13　4.05±1.14　3.76±1.24　3.09±0.91　2.61±0.79

2.6四組患者家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度

A組和B組患者家屬的滿意度評(píng)分和滿意率均顯著高與C組和D組(P＜0.05)，但兩組間滿意度評(píng)分和滿意率不存在顯著差異(P＞0.05) ; C組患者家屬的滿意度評(píng)分和滿意率均顯著高于D組(P＜0.05)。見表6。

表6　四組患者家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度(n =21)

3　討論

擺脫疼痛一直是醫(yī)學(xué)所追求的目標(biāo)，現(xiàn)階段多模式平衡鎮(zhèn)痛觀念的提出，成為鎮(zhèn)痛方面的又一里程碑。多模式平衡鎮(zhèn)痛是指在疼痛產(chǎn)生的不同時(shí)間點(diǎn)、從不同的途徑、選用不同鎮(zhèn)痛藥物來(lái)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從疼痛刺激的產(chǎn)生、傳入、在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理，從而減輕疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛組成的一部分，主要是通過(guò)防止疼痛敏感狀態(tài)激活的預(yù)防性鎮(zhèn)痛來(lái)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目的。目前國(guó)外已有少量研究結(jié)果稱超前鎮(zhèn)痛對(duì)減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生有較為顯著的作用［1］。帕瑞昔布鈉作為非甾體類抗炎藥的一種，主要是通過(guò)對(duì)環(huán)氧合酶(COX)的抑制，抑制花生四烯酸途徑，減少前列腺素的生成來(lái)達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在T0時(shí)刻，A組患者心率顯著低于另外兩組，T1時(shí)刻，四組患者心率均上升，T2時(shí)刻，四組患者心率與T1時(shí)刻保持平穩(wěn)，T1與T2時(shí)刻A組患者的心率顯著低于另外兩組，T3時(shí)刻四組患者心率較T2時(shí)刻上升，但A組患者心率顯著低于另外兩組，C組患者心率顯著低于D組。四組患者各個(gè)時(shí)刻的平均氣道壓均不存在顯著差異(P＞0.05)，T1時(shí)刻，四組患者的Pmean均上升，且均顯著高于T0時(shí)刻，T3時(shí)刻四組患者的Pmean均下降，且均顯著低于T2時(shí)刻。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前輸注帕瑞昔布鈉可以有效的控制患者的心率和平均動(dòng)脈壓，這可能是由于帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛作用導(dǎo)致外界刺激程度減弱，從而降低了迷走神經(jīng)的興奮程度，對(duì)患者術(shù)中心率和平均動(dòng)脈壓浮動(dòng)的控制也更為有效。

開胸手術(shù)在切口的選擇上十分局限，常常對(duì)患者的皮膚、肋間肌、肋骨、胸膜以及肋間神經(jīng)和血管造成嚴(yán)重的損傷，而由此產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和神經(jīng)損傷性疼痛是造成患者術(shù)后疼痛的主要原因。帕瑞昔布鈉在超前鎮(zhèn)痛理念中的作用國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果不盡相同。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前使用帕瑞昔布鈉可以減輕患者的術(shù)后慢性疼痛。從本次研究結(jié)果中可以看出，四組患者在蘇醒后即刻，A組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于另外兩組，C組患者的平均鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率均顯著低于D組。自T4至T8時(shí)刻，四組患者的VAS評(píng)分均較前一時(shí)間點(diǎn)降低。在T4和T5時(shí)刻，A組VAS評(píng)分顯著低于另外兩組，C組VAS評(píng)分顯著低于D 組; T6至T8時(shí)刻，A組和C組VAS評(píng)分顯著低于D組，但組間無(wú)顯著差異。這提示使用帕瑞昔布鈉對(duì)行開胸術(shù)患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，其效果較好，這與Norregaard的研究結(jié)果一致［2］。杭黎華［3］認(rèn)為COX－2在人體的含量較少，其主要產(chǎn)生于機(jī)體受到損傷之后，在炎性反應(yīng)過(guò)程中，由免疫細(xì)胞合成并釋放，其主要功能是誘導(dǎo)其它細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素、氧自由基等。而這些炎癥因子也是產(chǎn)生疼痛的主要原因，而帕瑞昔布鈉可以有效的抑制COX－2的致炎作用。帕瑞昔布鈉可以穩(wěn)定食管癌根治術(shù)患者術(shù)中心率和平均動(dòng)脈壓的變化，超前鎮(zhèn)痛作用明顯，可以減輕患者術(shù)后的疼痛。

參考文獻(xiàn):

［1］Kamerman P，Koller A，Loram L，et al.Postoperative administration of the analgesic tramadol，but not the selective cyclooxygenase－2 inhibitor parecoxib，abolishes postoperative hyperalgesia in a new model of postoperative pain in rats［J］.Pharmacology: International Journal of Experimental and Clinical Pharmacology，2007，80(4) : 244－248

［2］Norregaard R，Jensen BL，Li C，et al.COX－2 inhibition prevents downregulation of key renal water and sodium transport proteins in response to bilateral ureteral obstruction［J］.American Journal of Physiology，2005，289(2) : 322－333

［3］杭黎華，邵東華，張慶喜，等.帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼致術(shù)后痛覺過(guò)敏的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(8) : 733－735

(收稿日期:2015－05－27)

通訊作者:朱曉峰(1970～)男，黑龍江佳木斯人，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E－mail: zxf700105@ sina.com。

作者簡(jiǎn)介:①楊成鵬(1988～)男，黑龍江綏化人，在讀碩士研究生。

中圖分類號(hào):R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

文章編號(hào):1008－0104(2016) 02－0114－03