2007—2015年北京市海淀區“四位一體”結核病防治實施效果評價

曹文利 武文清 劉曦 徐偉 李阿玲 鄔俊峰 王俊棟 孟一 李根 賀曉新 劉運湖 陳崢

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·論著·

2007—2015年北京市海淀區“四位一體”結核病防治實施效果評價

曹文利 武文清 劉曦 徐偉 李阿玲 鄔俊峰 王俊棟 孟一 李根 賀曉新 劉運湖 陳崢

目的 評價北京市海淀區“四位一體”結核病防治模式的實施效果，為提高海淀區結核病患者的發現率和治愈率提供新的防控思路。 方法 北京市海淀區自2007年起開始實行“四位一體”的結核病防治模式，將非定點醫療機構、定點醫院、社區衛生服務中心、海淀區疾病預防控制中心整合后分工合作。收集北京市海淀區2007—2015年結核病防治季報表及北京老年醫院結核診療中心初診登記本，分析海淀區實施“四位一體”后結核病患者登記率、治愈率等9年間的變化，并對各“率”9年間的變化進行趨勢卡方檢驗，以P<0.05為變化趨勢有統計學意義。 結果 2007—2015年海淀區共登記活動性肺結核患者6098例，登記率為22.04/10萬(6098/27 670 932)，其中新涂陽患者1072例，登記率為3.87/10萬(1072/27 670 932)。9年間活動性肺結核患者登記率呈先上升后下降的趨勢，變化趨勢有統計學意義(χ2趨勢=2.69，P<0.05)。患者來源中轉診最多，占登記活動性肺結核患者的61.87%(3773/6098)。9年間海淀區轉診到位率為81.94%(9602/11 718)。全區共治療涂陽肺結核患者1132例，治愈1017例，治愈率為89.84%。 結論 海淀區實行“四位一體”的結核病防治模式，是實現結核病患者高登記率、高治愈率和有效控制結核病的有效方法與措施。

結核, 肺； 模型, 組織管理； 數據說明, 統計； 結果與過程評價(衛生保健)

從2007年開始，海淀區利用世界銀行貸款中國結核病控制項目[1]，全面推行現代結核病控制策略[2]，在工作中探索和建立實行由“健全結核病的相關法制、政府承諾與結核病防治機構穩定建設、適應不同結核控制合作單位的機制與無縫的信息連接與溝通、結核病志愿者重要有效的補充”4個要素組成的“四位一體”的創新型結核病防治模式。所謂的“四位一體”是指：非定點醫療機構、定點醫院、社區衛生服務中心、區疾病預防控制中心分工合作，共同承擔結核病防治重任。非定點醫療機構承擔著患者發現、報告和轉診；定點醫院(北京老年醫院)承擔結核病患者的規范化診療管理；社區衛生服務中心承擔結核病患者監管服藥督導、不良反應監測；區疾病預防控制中心結核病防治所負責疫情監測、質量控制、評估、管理、培訓、指導、宣傳等工作。

本研究通過對海淀區2007—2015年 “四位一體”的結核病防治服務措施實施效果進行分析評價，為今后工作的有效開展提供依據。

資料和方法

一、結核病防治模式

1. 患者發現：海淀區非定點醫療機構主要負責肺結核患者的發現、報告和轉診；結核病定點醫院主要負責對疑似肺結核患者、肺結核可疑癥狀者進行結核病檢查，對診斷的肺結核患者進行報告、登記、隨訪和管理；社區衛生服務中心協助區疾病預防控制中心開展肺結核患者的追蹤核實，對發現的疑似肺結核患者進行報告和轉診；海淀區疾病預防控制中心主要負責肺結核患者信息的核查工作，核實患者的到位情況并對未到位的患者進行追蹤。

2. 患者診斷、治療：區疾病預防控制中心主要負責落實結核病患者的診斷、登記、治療及定期復診管理等；定點醫院主要負責按照相關要求開展診療工作，對患者及其家屬進行健康教育，并且對患者的密切接觸者進行篩查。

3. 患者督導管理：定點醫院負責肺結核患者的診斷、登記、治療與定期復診管理，指導社區衛生服務中心或服務站開展肺結核患者的督導服藥工作；社區衛生服務中心按區(縣)結核病防治機構的要求對肺結核患者進行督導服藥管理。

4. 社區結核病防治：區疾病預防控制中心負責協調社區衛生服務機構開展結核病防治管理工作；社區衛生服務中心開展肺結核患者的發現與轉診工作，協助結核病防治機構對網絡報告肺結核患者進行追蹤核實，落實肺結核患者督導服藥管理。在“四位一體”網絡中，社區衛生服務中心結核病防治職責還有協助追蹤非結核病防治機構報告的肺結核患者，以及對肺結核患者進行社區督導服藥管理、對社區醫生管理下的家庭成員實行培訓。

二、資料來源

收集北京老年醫院結核病診療管理中心2007—2015年醫院門診結核病患者的初診登記本，海淀區疾病預防控制中心2007—2015年結核病防治情況季報表。

三、統計學分析

將收集到的數據采用Excel軟件進行匯總整理，并對數據進行核對，采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析，對肺結核患者登記率和患者轉診到位率9年間的變化進行趨勢卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、 “四位一體”模式下患者發現及登記管理

1. 海淀區2007—2015年肺結核患者登記情況：9年間海淀區共發現登記活動性肺結核患者6098例，登記率為22.04/10萬，其中新涂陽患者1072例，登記率為3.87/10萬。其中2009年新涂陽肺結核患者登記率最高，為4.91/10萬，2010年活動性肺結核患者登記率最高，為28.57/10萬。2007—2015年活動性肺結核患者登記率呈先上升后下降的趨勢，變化趨勢有統計學意義(χ2趨勢=2.69，P<0.05)(表1)。

2. 2007—2015年海淀區活動性肺結核患者來源分析：2007—2015年海淀區登記的活動性肺結核患者中，以轉診者為最多，共3773例，占61.87%；其次為因癥就診者，共1077例，占17.66%。其中，來自轉診者的構成比先上升后下降，而因癥就診者先下降后上升，健康檢查者先上升后下降(表2)。

3. 2007—2015年海淀區肺結核患者轉診情況分析：2007—2015年海淀區共報告13 219例肺結核患者，轉診到位9602例，轉診到位率81.94%。9年間海淀區結核病患者轉診到位率整體呈波動上升趨勢，總體到位率由2007年的70.11%上升至2015年的81.00%，但是9年間總體到位率變化趨勢無統計學意義(χ2=1.44，P>0.05)(表3)。

二、 “四位一體”模式下涂陽患者治療轉歸分析

2007—2015年，全區共治療涂陽肺結核患者1132例，完成治療者1017例，治愈1017例，治愈率為89.84%。死亡3例患者，且均為非結核病死亡，死亡率為0.27%(表4)。

表1 海淀區2007—2015年肺結核患者登記情況

注 2007—2015年各年活動性肺結核患者登記率、新涂陽肺結核患者登記率采用趨勢卡方檢驗進行統計學分析，χ2=2.69，P<0.05；χ2=0.57，P=0.600

表2 2007—2015年海淀區活動性肺結核患者來源

注a：其他包括接觸者檢查、因癥推薦等

表3 2007—2015年海淀區肺結核患者轉診到位情況

注 2007—2015年各年轉診總體到位率采用趨勢卡方檢驗進行統計學分析，χ2=1.44，P=0.150

表4 2007—2015年北京市海淀區涂陽肺結核患者治療轉歸情況

注a：登記患者中包括：2007年轉出的2例，2008年轉出的1例，2009年轉出的5例、丟失的4例、拒治的2例，2010年轉出的2例、因不良反應退出治療的1例、拒治的1例，2011年轉出的2例、因不良反應退出治療的1例，2012年轉出的3例、因不良反應退出治療的2例、丟失的1例，2013年轉出的2例、因不良反應退出治療的2例，2014年拒治的1例，2015年拒治的1例、因不良反應退出治療的1例

三、 “四位一體”模式下社會效益分析

2007—2015年，本區涂陽肺結核患者治愈率為89.84%，取得了顯著的社會效益。2007—2015年，全區已治愈涂陽肺結核患者1017例，按“一個傳染源每年傳染10～15名，傳染期為2年；不治療的情況下5年內將有50%的患者死亡”[3]計算，海淀區約減少了16 000例因結核病死亡的患者，使33 000名健康人免遭結核感染。

討 論

《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》和《結核病防治管理辦法》中提出要逐步構建新型的結核病防治模式[4-5]。近年來，我國多地區結合自身實際情況，對肺結核防治管理模式進行了不同的探索，在“醫防合作”的基礎上進行了延伸，主要為“三位一體”的患者管理模式，且均取得了很好的效果[6-8]。在“三位一體”轉型中，結核病防治機構專業人員數量增加，學歷和技術職稱人員構成得到改善，為結核病防治提供了人員支持[9]。“三位一體”的新型結核病防治模式需要機構間的有效合作，加強了醫療機構參與結核病防治的力度，在提高結核病診治的整體醫療水平方面有著巨大的優勢[10]。

北京市醫療改革后，區衛生和計劃生育委員會以協議形式將北京老年醫院作為結核病定點醫院，對全區發現的結核病患者進行統一的診斷治療管理。自2007年起，海淀區實行了“四位一體”的新型結核病防治模式，9年來“四位一體”的結核病防治模式在結核病防治工作中取得了顯著成效。實現了肺結核患者的高發現率和高治療率，取得了顯著的社會效益和經濟效益，結核病疫情得到了有效控制。筆者的主要經驗和體會如下。

1．加強政府承諾是做好結核病控制工作的關鍵：從2007年開始，海淀區政府成立結核病防治工作領導小組，聯合醫療保險部門，對結核病診治工作給予了多方面的支持。從2007年開始，北京市市委、市政府將結核病控制工作納入每年為民辦8件實事的內容之一，確保了結核病防治工作的順利實施。從2012年開始，北京市政府下發了《北京市結核病防治規劃(2012—2017年)》，進一步加大了政府對結核病控制的力度。

2．不同單位、不同體制要互相適應：北京市海淀區疾病預防控制中心每年依據結核病防治工作量，為北京老年醫院結核病管理中心提供了各種經費補助；北京老年醫院及時將各種信息反饋給海淀區疾病預防控制中心，提高了結核病患者的治療率。海淀區形成了區、鄉、村三級結核病防治體系，將各級醫療單位納入了全區結核病控制服務體系。

3．提高患者發現率并納入市屬結核病專科醫院進行患者管理，是做好結核病控制的前提：從2007年開始，海淀區進一步加大了結核病患者歸口管理的力度。結核病防治機構與醫療單位進行充分合作，實施了“一個行政干預措施、六個轉變和一個激勵機制”的工作思路。“干預措施”明確了各級衛生行政部門和醫療衛生機構的責任。對結核病患者歸口管理實行醫院院長、疾病預防控制中心主任責任制和責任追究制。“激勵機制”實行了疾病上報和轉診獎勵機制，提高醫療機構及個體診所醫生轉診結核病患者的積極性。“六個轉變”包括：轉變歸口管理理念、轉變服務模式、轉變歸口管理程序、轉變對住院患者的管理方式、轉變患者登記制度和轉變督導落實辦法。通過以上措施，全區實施規范化的結核病患者歸口管理[11]，2007—2015年新涂陽患者登記率明顯增高，新涂陽患者登記率由2.72/10萬增至4.03/10萬，達到并超過了世界衛生組織[1]和國家[2]規定的結核病患者發現的目標。

4．相對穩定的專業團隊及無縫的信息聯系與溝通是做好結核病控制工作的核心：2007年人員及體制變動，由防治一體模式轉變為由北京老年醫院進行結核病管理，結核病防治所監測全區疫情，對學校密切接觸者進行篩查，健康教育、患者追蹤，社區負責對患者進行監督管理和患者追蹤的防治結合模式。結核病患者的治療管理：一是實施分級督導管理；區、鄉、村各級結核病防治人員按照規劃要求和督導方法、程序及頻度，對涂陽患者開展全程督導化療，做到“送藥到手，看服到口，記錄再走”，“發現1例，治療1例，治愈1例”。二是規范區級結核病防治機構的診療行為：針對區、村兩級診療工作不規范問題，按照《北京市結核病患者診療規范》對輔助藥品使用指征、范圍、用量作了嚴格的規定，減少和杜絕了利用免費藥品搭車開藥的行為，減輕了患者負擔。三是落實社區醫生的激勵政策：鄉、村醫生每次督導必須及時記錄肺結核患者治療管理卡，區級憑社區醫生記錄卡發放患者治療管理費，確保了結核病患者的規范治療。

海淀區結核病防治工作模式的優勢：一是充分發揮了北京老年醫院結核病診療管理中心就醫環境好、服務態度好、管理規范、醫療設備齊全、專業技術人才資源雄厚等優勢和特長。二是海淀區結核病防治所依托海淀區疾病預防控制中心這個平臺，擺脫了結核病診療工作的壓力和束縛，擺脫了經費不足、辦公地點不定、人員不穩定的困境，工作人員能夠全心全意地投入到結核病防治事業之中。

[1] World Health Organization．Global tuberculosis control：a short update to the 2009 report．Geneva: World Health Organization, 2009．

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

[3] 賈錫霞. 儀征市新型模式結核病控制效果評價. 大家健康，2015, 9 (18):38.

[4] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》的通知. 國辦發[2011]53號 [EB/OL].[2011-12-06]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[5] 中國人民共和國衛生部. 結核病防治管理辦法. 衛生部令第92號[EB/OL]. [2013-03-06]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohzcfgs/s3576/201303/727b973d5ee4403ead07e1a2a22928f6.shtml.

[6] 竟廣群,錢青文,丁太東. 蚌埠市“三位一體”模式防控結核病效果分析.安徽預防醫學雜志,2012,18(6):425-428.

[7] 趙凌波,楊瑞,王衛華,等. 湖北省武漢市不同結核病醫防合作歸口診治模式實施效果評價與分析. 中國防癆雜志,2012,34(2):123-125.

[8] 張倩,張躍天. 阜康市實施“三位一體”前后結核病防治模式的成效. 中國防癆雜志, 2015,37(9):996-998.

[9] 屈燕,張慧,黃飛,等. 三地區結核病防治機構“三位一體”轉型前后人力資源對比分析. 中國防癆雜志, 2014,36(10):893-896.

[10] 李濤,成詩明,杜昕. 全國結核病防治工作模式與患者發現和治療管理水平分析. 中國防癆雜志, 2015,37(1):30-33.

[11] 楊華林．劉劍君，姜世聞，等．現代結核病監測．北京：中國協和醫科大學出版社，2004：72-78.

(本文編輯：范永德)

Research on the implementation effect of the innovation for joint control of tuberculosis in 2007—2015

CAOWen-li*,WUWen-qing,LIUXi,XUWei,LIA-ling,WUJun-feng,WANGJun-dong,MENGYi,LIGen,HEXiao-xin,LIUYun-hu,CHENZheng.

*TuberculosisDiagnosisandTreatmentManagementCenter,BeijingGeriatricHospital,Beijing100095,China

LIUXi,Email: 4673897@qq.com

Objective To evaluate the implementation effect of the “four in one” tuberculosis (TB) control mode in Haidian District, Beijing, and to provide a new way to improve the detection rate and cure rate of TB in Haidian District. Methods The “four in one” TB control mode has been implemented in Haidian District since 2007, the labor of medical institutions, designated hospitals, community health service centers and District CDC has been integrated and cooperated. TB quarterly report of Haidian District and registration book of TB diagnosis and treatment management center, Beijing Geriatric Hospital in 2007—2015 were collected. The registration rate, cure rate after the implementation of the “four in one” were analyzed, and the trend Chi-square test was used to analysis the trend in the 9 years,P<0.05 for the change trend was statistically significant. Results From 2007—2015, 6098 cases of active TB were registered in Haidian District, and the registration rate was 22.04/100 000 (6098/27 670 932), among whom 1072 cases of new smear positive patients, and the registration rate was 3.87/100 000 (1072/27 670 932). In the 9 year, the registered rate of active pulmonary TB decreased after increasing, and the change trend was statistically significant (χ2trend=2.69,P<0.05). The percentage of patients who were referred was up to 61.87% (3773/6098). During 9 years, the referral rate was 81.94% (9602/11 718) in Haidian District. There were 1132 cases of smear positive patients treated and 1017 cases were cured, and the cure rate was 89.84%. Conclusion The implementation of “four in one” model of TB control in Haidian District is an effective way to achieve high registration rate, high cure rate and effective control of TB.

Tuberculosis, pulmonary; Models, organizational; Data interpretation, statistical; Outcome and process assessment (Health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.005

100095 北京老年醫院結核診療管理中心(曹文利、徐偉、李阿玲、鄔俊峰、王俊棟、孟一、李根、劉運湖、陳崢)；北京結核病控制研究所(武文清、賀曉新)；北京市海淀區疾病預防控制中心結核病防治所(劉曦)

劉曦，Email：4673897@qq.com

2016-07-25)

注：曹文利與武文清對本文有相同貢獻，為并列第一作者