頸動脈內膜剝脫術治療高齡頸動脈狹窄患者效果分析

張萌，郝繼恒，張利勇，張士剛，焦力群，王繼躍( 泰山醫學院聊城臨床學院，山東聊城5000；聊城市腦科醫院；首都醫科大學宣武醫院)

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頸動脈內膜剝脫術治療高齡頸動脈狹窄患者效果分析

張萌1，郝繼恒2，張利勇2，張士剛2，焦力群3，王繼躍2(1 泰山醫學院聊城臨床學院，山東聊城252000；2聊城市腦科醫院；3首都醫科大學宣武醫院)

摘要：目的探討頸動脈內膜剝脫術(CEA)治療高齡頸動脈狹窄患者的療效。方法選擇高齡頸動脈狹窄患者113例，年齡70～87歲。術前均嚴格把握手術指征，詳細評估心肺功能、麻醉耐受性，擇期行CEA手術治療。術后1周、6個月行頸動脈彩超測定頸內動脈最狹窄處血管內徑、收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)，行經顱多普勒測定術側大腦中動脈峰值流速(SPV)及搏動指數(PI)。術后隨訪8～23個月觀察患者臨床癥狀改善情況，行腦血管造影(DSA)檢查評估頸動脈狹窄情況。結果113例患者手術均成功。圍手術期無死亡病例。術后1周、6個月頸內動脈最狹窄處血管內徑、SPV及PI均較術前增加，PSV及EDV均較術前降低(P均<0.05)。術后14個月發生手術側再狹窄1例，給予藥物保守治療。結論通過嚴格把握手術指征、進行術前評估，對高齡頸動脈狹窄患者行CEA治療可取得較好的療效，并有較好的遠期效果。

關鍵詞：頸動脈狹窄；頸動脈內膜剝脫術；高齡

目前，腦血管病已成為我國老年人第一位的死亡原因，80%為腦缺血所致的腦梗死，其中30%由顱外頸動脈狹窄所致[1]。頸動脈內膜切除術(CEA)是預防頸動脈粥樣硬化性狹窄所致缺血性卒中的標準方法，可有效減少缺血性卒中的發生率、降低病死率、改善患者生活質量，已成為治療頸動脈顱外段狹窄的標準方法[2,3]。高齡(≥70歲)患者是腦血管病的高發人群。由于高齡頸動脈狹窄患者大多血管條件差，且往往合并冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，手術及麻醉風險較大，對于高齡患者是否適合CEA治療尚存在爭議。本研究分析了行CEA治療的113例高齡頸動脈狹窄患者的臨床資料，探討CEA治療高齡頸動脈狹窄患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2009年4月～2015年4月在我院接受CEA治療的高齡頸動脈狹窄患者113例，男78例、女35例，年齡70～87歲、中位年齡77.1歲。以短暫性腦缺血發作(TIA)為首發癥狀者84例，臨床表現為一過性失語、眩暈、視物模糊等，嚴重者出現記憶力減退、一側肢體肌力下降;無明顯臨床癥狀者11例。既往有缺血性腦卒中病史18例，合并高血壓98例、糖尿病76例、冠心病39例，有吸煙史68例。患者均接受抗血小板聚集、降壓、降脂等藥物治療。均經顱腦MRI檢查排除新發腦梗死。行頸動脈彩超檢查，示斑塊均位于頸總動脈分叉至頸內動脈近端，斑塊大小平均25.6 mm×42.5 mm，頸動脈雙側病變5例、單側病變108例。行經顱多普勒超聲(TCD)檢查，示狹窄同側大腦中動脈峰值流速(SPV)降低，多存在前、后交通支開放增加狹窄同側血供。行全腦血管造影(DSA)檢查，參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(NASCET)的標準評價頸動脈狹窄程度[4]，其中中度狹窄(狹窄率50%～70%)10例、重度狹窄(狹窄率>70%～99%)103例。納入標準：①年齡≥70歲；②能夠耐受全麻手術；③癥狀性頸動脈顱外段狹窄率≥50%；④無癥狀性頸動脈顱外段狹窄率≥70%。排除標準：①術前2周內有與狹窄有關的新發腦梗死；②有嚴重出血傾向；③合并顱內動脈瘤、動靜脈畸形，有破裂的可能；④同側頸動脈多發狹窄，且狹窄遠端超出手術可達范圍；⑤合并嚴重手術禁忌證，如嚴重心臟病(心肌梗死、心力衰竭、心律失常等)、肺部感染、經正規降壓治療血壓仍≥160/100 mmHg等[5]。

1.2術前評估因患者年齡大，術前聯合麻醉科、影像科、彩超室、心內科、呼吸內科、介入科、神經外科、重癥監護室對患者進行詳細評估，包括行18導聯心電圖、心臟超聲、胸部X線、肺功能及血氣分析檢查等，評估患者心肺功能、麻醉耐受性及手術對血流動力學的影響，必要時行冠狀動脈CT造影評估心臟風險。

1.3CEA手術方法全身麻醉后，常規監測橈動脈血壓，術中TCD監測同側大腦中動脈血流速度(MCAV)。患者頭偏向對側，于胸鎖乳突肌前緣切口，逐層切開，結扎面總靜脈，顯露并打開頸動脈鞘，顯露頸總動脈及其分叉，于頸總動脈近端頸內、外動脈分別以無創傷血管鉗阻斷，甲狀腺上動脈起始端以臨時動脈阻斷夾阻斷，記錄阻斷時間。切開頸動脈，剝離硬化斑塊。仔細檢查取出斑塊碎片后，縫合血管切口，開放頸動脈血流，于胸鎖乳突肌下放置乳膠管引流，逐層縫合。所有患者均未放置補片。雙側頸動脈病變患者先行一側手術，間隔約1個月后再行對側手術。行外翻式頸動脈內膜剝脫術98例，行傳統式頸動脈內膜剝脫術15例。

1.4術后處理術后給予鎮靜、鎮痛，高血壓患者給予鈣離子拮抗劑控制血壓，維持有創動脈收縮壓在110～130 mmHg。糾正電解質及酸堿平衡紊亂。密切觀察患者意識水平及肢體活動情況。預防下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎。

1.5療效評價術后1周、6個月行頸動脈彩超測定頸內動脈最狹窄處血管內徑、收縮期峰值流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)，行經顱多普勒測定術側SPV及搏動指數(PI)。隨訪8～23個月、平均16.3個月，術后1年左右行DSA檢查評估頸動脈狹窄情況。

2結果

113例患者手術均成功。術后1周、6個月頸內動脈最狹窄處血管內徑、SPV及PI均較術前增加，PSV及EDV均較術前降低(P均<0.05)，見表1。 術后3 d內出現腦過度灌注綜合征2例，術后5 d出現肺部炎癥3例，術后4 d出現下肢深靜脈血栓形成1例。圍手術期無死亡病例。術后14個月出現TIA 1例，行DSA證實手術側再狹窄，狹窄率為30%，給予藥物保守治療。其余患者未出現TIA及腦梗死，未再出現血管再狹窄。

表1　113例患者CEA手術前后頸動脈彩超及經顱多普勒超聲相關指標比較±s)

注：與術后1周、術后6個月比較，*P<0.05。

3討論

頸動脈粥樣硬化狹窄可引起腦灌注不足，是導致老年人發生TIA及缺血性腦卒中的重要因素，而缺血性腦卒中是高齡患者致殘、致死的首要原因。隨著影像學的發展，DSA及CT血管成像在腦血管病檢查中的普及，頸動脈狹窄患者的檢出率逐年升高[2,3]。

高齡頸動脈狹窄患者的手術方法包括CEA及頸動脈支架成形術(CAS)。CEA適用于頸動脈顱外段狹窄≥50%的有癥狀或狹窄≥70%的無癥狀患者。年齡是影響CEA手術療效的獨立危險因素，隨著年齡增長，CEA手術的風險增加[4]。但隨著介入神經外科的發展，對高齡頸動脈狹窄的治療傾向于行CAS，在對高齡頸動脈狹窄患者的治療方式方面出現了一定的爭議。Gahremanpour等[6]認為，CAS具有損傷小、操作簡單等優點，推薦用于高齡頸動脈狹窄患者。諶燕飛等[7]認為，CAS治療高齡頸動脈狹窄患者的療效及安全性與CEA相當。但多項研究表明，行CAS的頸動脈狹窄患者圍手術期內的卒中風險較高[8,9]。最近一項回顧性大樣本對比研究顯示，對70歲以上患者分別行CAS、CEA后，兩種手術方法術后的心臟并發癥發生率和病死率差異均無統計學意義，但CAS組患者腦卒中發生率高于CEA組[10]。本研究發現，高齡頸動脈狹窄患者行CEA治療后，患者癥狀改善明顯，術后頸動脈、大腦中動脈血流情況明顯改善，長期隨訪證實患者腦缺血癥狀得到不同程度的改善，提示CEA治療高齡頸動脈狹窄患者療效較好，有助于預防及改善患者缺血性腦卒中的發生，有較好的遠期效果。

高齡頸動脈狹窄患者往往合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性支氣管肺炎、腎功能減退等，患者對麻醉和手術的耐受性降低，且術后發生心肌梗死、肺部感染及腎功能衰竭的可能性高，容易導致手術失敗。我們認為，術前聯合各相關專業共同評估患者的手術耐受性極為重要，尤其應重點對心臟功能進行評估，因為CEA術后病死率與冠狀動脈病變密切相關。本研究中，經嚴格術前評估，所納入的患者均符合行CEA的手術指征，治療后患者臨床癥狀得到不同程度的改善，提示通過嚴格把握手術指征，進行良好的術前評估，高齡頸動脈狹窄患者行CEA治療是可行的，并可取得較好的療效。

術后再狹窄的原因包括術中加用補片、術者縫合技術不到位、術后血管內皮增生、患者不重視藥物治療及未改變不良生活習慣等。再狹窄患者往往出現術側相關的TIA或腦梗死。本組中，1例術后出現再狹窄的患者未戒除煙酒，且未正規服用抗血小板及降壓藥物治療，可能是出現術后再狹窄的原因。

我們體會：①術前應反復研究DSA結果，仔細分析患者頸動脈分叉部位高低及斑塊長度后設計手術切口，以既能保證手術視野的充分暴露，又可避免不必要的皮膚切開導致手術切口愈合不佳。②術中應盡量減少頸動脈阻斷時間，<30 min不會引起嚴重的腦血流下降，如代償充分，可以避免應用轉流管，從而減少感染的發生率及引起術中血栓形成。③術中在準備阻斷頸動脈時即應開始升高血壓，因高齡患者心臟功能代償差，一般宜升高20～30 mmHg，放開阻斷夾前緩慢使血壓回降，開放頸總動脈的同時要用手指壓住頸總動脈，緩慢放開，防止瞬間腦灌注過高導致腦過度灌注和出血性腦卒中。④在可能的情況下宜采用外翻式頸動脈內膜切除術。外翻式頸動脈內膜切除術可擴大吻合口，避免縫合后的頸動脈狹窄，也能很好地預防術后再狹窄的情況。

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Efficacy of carotid endarterectomy for carotid artery stenosis in advanced-age patients

ZHANGMeng1,HAOJiheng,ZHANGLiyong,ZHANGShigang,JIAOLiqun,WANGJiyue

(1LiaochengClinicalCollegeofTaishanMedicalUniversity,Liaocheng252000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of carotid endarterectomy (CEA) in treatment of advanced-age patients with carotid artery stenosis. MethodsTotally 113 cases of elderly patients with carotid artery stenosis, aged 70 to 87 years, were selected. We strictly grasped the indications for surgery, assessed the cardiac and pulmonary function carefully as well as anesthesia tolerance, then all the patients underwent elective CEA surgery. One week and 6 months after surgery, carotid color Doppler ultrasound was used to determine the blood vessel diameter at the most stenosis, peak systolic velocity (PSV) and end diastolic velocity (EDV), and transcranial Doppler to determine the ipsilateral middle cerebral artery peak velocity (SPV) and pulsatility index (PI). The patients were followed up for 8 to 23 months to observe the improvement of clinical symptoms, and to evaluate the carotid artery stenosis.ResultsThe operation was successful in 113 patients. There was no death in perioperative period. After 1 week and 6 months, the blood vessel diameter at the most stenosis, SPV and PI were significantly increased, PSV and EDV were significantly decreased as compared with before (all P<0.05). Fourteen months after surgery, 1 case had surgical side re-stenosis and received conservative treatment.ConclusionBy strictly grasping the indications of surgery and preoperative evaluation, the CEA in treatment of elderly patients with carotid artery stenosis can achieve good results, and have a good long-term effect.

Key words:carotid artery stenosis; carotid endarterectomy; advanced age

(收稿日期：2015-12-04)

中圖分類號：R743

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)14-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.006

通信作者簡介：王繼躍(1963-)，男，主任醫師，主要研究方向為腦血管疾病的診斷與治療。E-mail： 13326356176@163.com

第一作者簡介：張萌(1986-)，男，在讀研究生，主要研究方向為腦血管疾病的診斷與治療。E-mail： 13406399660@126.com

基金項目：國家“十二五”科技支撐計劃項目(2011BAI08B04)。