糖尿病足患者血糖變異性變化及意義

管麗娟，王璇，盧靜(成都市第五人民醫院，成都630；復旦大學附屬金山醫院)

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糖尿病足患者血糖變異性變化及意義

管麗娟1，王璇2，盧靜1(1成都市第五人民醫院，成都611130；2復旦大學附屬金山醫院)

摘要：目的探討糖尿病足(DF)患者血糖變異性的變化及其在DF發病中的意義。方法選取2型糖尿病患者82例，按照是否合并DF及DF程度，分為非DF(NDF)組25例、輕度DF組22例、中度DF組18例、重度DF組17例。抽取各組患者肘靜脈血，測定糖化血紅蛋白(HbA(1c))、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)。進行血糖變異性參數觀察，于每天7個時間點采用便攜式血糖儀檢測各組患者的手指末梢血血糖值，共監測5 d，計算日內最大血糖波動幅度(LAGE)、全天血糖平均值(MBG)、全天血糖標準差(SDBG)及空腹血糖的變異系數(CV-FPG)。結果重度DF組HbA(1c)、FPG均高于NDF組，輕、中、重度DF組2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組(P均<0.05)。中、重度DF組LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組(P均<0.05)。結論中、重度DF患者血糖變異性較大，可能是導致DF發生發展的重要原因。

關鍵詞：2型糖尿病；糖尿病足；血糖變異性

糖尿病足(DF)是糖尿病的嚴重并發癥之一，約15%的糖尿病患者可進展為DF，新診斷的DF患者5年內病死率約50%[1]。DF發病機制復雜，治愈率低，致殘率及截肢率均較高，給患者的生活質量帶來嚴重影響。研究表明，控制血糖可明顯減輕DF的發生率，降低患者的截肢率。血糖變異性表示個體在一定時間內血糖波動的程度，是糖尿病并發癥的獨立危險因素。2013年2月～2014年10月，我們檢測了57例2型糖尿病合并DF患者的血糖變異性參數變化，探討血糖變異性在DF發病中的意義，為DF患者合理控制血糖、改善預后提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選取復旦大學附屬金山醫院內分泌科收治的2型糖尿病患者82例，男44例、女38例，年齡(64±6)歲。患者均符合1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準，DF診斷參照2011年國際糖尿病足工作組制訂的《糖尿病足國際臨床指南》。按照是否合并DF及DF程度，參照DF Meggitt-Wagner分類法[2]，將患者分為非DF(NDF)組25例、輕度DF組 (Wagner 1～2級，出現僅累及皮膚、皮下組織的肌肉、肌腱表面的潰瘍)22例、中度DF組(Wagner 3級，出現有骨破壞或膿腫形成的深部潰瘍)18例、重度DF組(Wagner 4～5級，局限性或全足壞疽)17例。排除標準：1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病者；合并胰腺疾病、甲狀腺功能亢進癥、皮質醇增多癥、自身免疫性疾病、使用類固醇藥物等可致繼發性高血糖者；合并糖尿病酮癥酸中毒、髙滲性昏迷等急性并發癥者；嚴重肝腎功能不全者；合并腦卒中、急性冠脈綜合征、急性感染、創傷、手術等疾病所致應激狀態者。本研究獲得復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準，且患者均知情同意。

1.2血糖水平測定入院后次日清晨抽取各組患者肘靜脈血，測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖 (FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5。

1.3血糖變異性監測于每天7個時間點(晨起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、晚上9點)采用便攜式血糖儀檢測各組患者的手指末梢血血糖值，共監測5 d。計算血糖變異性參數：日內最大血糖波動幅度(LAGE)為1 d內血糖最大值與最小值的差值；全天血糖平均值(MBG)為1 d內血糖值的平均值；全天血糖標準差(SDBG)為1 d內血糖值的標準差；空腹血糖的變異系數(CV-FPG)為5 d的平均空腹血糖標準差與平均血糖的比值。

2結果

2.1各組血糖水平比較重度DF組HbA1c、FPG均高于NDF組，輕、中、重度DF組2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組血糖水平比較±s)

注：與NDF組比較，*P<0.05；與輕度DF組比較，#P<0.05。

2.2各組血糖變異性參數比較中、重度DF組LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組(P均<0.05)。見表2。

表2　各組血糖變異性參數比較±s)

注：與NDF組比較，*P<0.05；與輕度DF組比較，#P<0.05。

2.3相關性分析DF患者的SDBG與HbA1c呈正相關(r=0.518，P<0.05)。將DF組作為應變量，血糖各變異性參數作為自變量，行Logistic回歸分析示SDBG是重度DF的獨立危險因素(P<0.05)。

3討論

血糖變異性為血糖在一定時間內的波動，反映了高血糖與低血糖的嚴重程度，提示血糖的不穩定狀態。以往多通過檢測血漿HbA1c水平來反映近3個月的血糖波動程度，以對糖尿病進行診斷及療效觀察，便于醫師制定方案將血糖控制在理想水平，預防并發癥發生。但一些研究發現，HbA1c尚不能完全代表血糖的波動水平，無法準確預測糖尿病并發癥的發生與發展。血糖變異性被認為是糖尿病并發癥的獨立危險因素，可導致或促進糖尿病慢性并發癥的發生，但其機制目前尚不明確。初步研究認為，血糖水平變異通過促進細胞凋亡及DNA氧化損傷，減弱細胞適應高糖毒性作用的能力，加速血管內皮細胞的損傷，從而產生靶器官損害[3,4]。多項研究顯示，血糖變異性與糖尿病大血管病變及糖尿病腎病存在明顯的相關性[5～8]，但其與糖尿病足的相關性尚不明確。本研究發現， 輕、中、重度DF組的2 hPG及HOMA-RI均高于NDF組，提示DF患者胰島功能進行性下降，胰島素抵抗性增強，對高血糖的調節能力減低，可能與影響血糖變異性、導致血糖波動大有關。

血糖變異性參數主要包括LAGE、MBG、SDBG及CV-FPG。LAGE可部分反映血糖波動特征，MBG可反映1 d內血糖值的平均水平，SDBG可簡易評價血糖偏離平均血糖的程度，CV-FPG反映空腹血糖的變異程度。本研究發現，中、重度DF組血糖變異性參數LAGE、SDBG、CV-FPG均高于NDF組，且重度DF組SDBG高于輕、中度DF組，提示隨著DF病變分級增加，血糖變異性指標LAGE、SDBG和CV-FPG增高，而中、重度DF患者血糖波動性較大，提示其可能促進了DF的發展。DF主要由神經病變、血管病變和感染多種因素所致。既往研究發現，周圍神經病變的嚴重程度與血糖變異參數MBG、平均血糖波動幅度(MAGE)呈正相關[9,10]，且下肢血管病變患者血管病變評分亦與MAGE、LAGE相關[11]。本研究發現，DF患者的SDBG與HbA1c呈正相關，也證實了這一觀點，推測變異的血糖水平可能通過影響糖尿病患者的周圍神經及下肢血管功能從而促進DF的發展。

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(收稿日期：2015-09-10)

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0060-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.021