碳酸司維拉姆在慢性腎功能不全合并高磷血癥患者治療中的應用

鄭慧，劉智楠(唐山市工人醫院，河北唐山063000)

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碳酸司維拉姆在慢性腎功能不全合并高磷血癥患者治療中的應用

鄭慧，劉智楠(唐山市工人醫院，河北唐山063000)

摘要：目的觀察碳酸司維拉姆在慢性腎功能不全合并高磷血癥患者治療中的應用效果，并探討其機制。方法選擇慢性腎功能不全伴高磷血癥患者78例，隨機分為觀察組、對照組各39例。入院后均給予限制磷攝入量、口服磷吸附藥物、導瀉、糾正電解質及酸堿失衡、控制高血壓、防治感染等常規治療。對照組應用碳酸鈣口服，觀察組應用碳酸司維拉姆片0.8 g口服。治療30 d后，比較兩組高磷血癥的好轉率，抽取靜脈血檢測兩組血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)、IL-6、TNF-α水平。結果治療后，對照組、觀察組高磷血癥好轉率分別為71.79%、92.30%，觀察組高磷血癥好轉率高于對照組(P<0.05)。治療后，觀察組血清磷、iPTH、IL-6及TNF-α水平均低于對照組，血清鈣水平高于對照組(P均<0.05)。結論碳酸司維拉姆能夠有效降低慢性腎功能不全伴高磷血癥患者的血清磷、iPTH水平，升高血鈣水平，其機制可能與降低IL-6及TNF-α水平有關。

關鍵詞：碳酸司維拉姆；慢性腎功能不全；磷；鈣；高磷血癥

慢性腎功能不全是慢性腎衰竭(CRF)的早期階段，高磷血癥是其最常見的并發癥之一[1]。若高磷血癥長期得不到糾正，將進一步導致鈣代謝紊亂、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。高磷血癥的主要治療原則是鈣、磷代謝紊亂及繼發性甲狀旁腺功能亢進的控制[2]。碳酸司維拉姆是一種不會被人體吸收的聚合物[3]，不含金屬及鈣，能通過結合胃腸道中的磷，降低其吸收，達到降低血磷的作用。2014年3月～2015年3月，我們對慢性腎功能不全伴有高磷血癥的患者采用碳酸思維拉姆治療，觀察其對血清磷、鈣的影響，探討碳酸司維拉姆的治療效果及其機制。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇于我院治療的慢性腎功能不全合并高磷血癥患者78例，男35例、女43例，年齡45～75歲。診斷均符合《美國慢性腎功能衰竭治療指南》[4]中關于慢性腎功能不全的診斷標準。原發病包括原發性腎小球腎炎23例、慢性腎盂腎炎15例、高血壓腎小動脈硬化17例、糖尿病腎病10例、繼發性腎小球腎炎7例、腎小管間質病變5例。合并糖尿病7例、高脂血癥11例、高血壓17例。均采用持續透析治療，KPS評分40～60分。血磷均>7 mg/dL，血鈣均>65 mg/dL。排除近期發生急性或慢性感染、碳酸司維拉姆過敏者。采用隨機數字表法分為觀察組、對照組各39例。兩組年齡、性別及KPS評分等差異均無統計學意義。患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法入院后兩組均給予低鹽、低脂、低磷、優質低蛋白飲食，按照《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》[5]給予口服磷吸附藥物、導瀉、糾正電解質及酸堿失衡、控制高血壓、防治感染等常規治療。對照組予常規磷結合療法治療，應用碳酸鈣口服，1片/次，1～2次/d，治療30 d。觀察組在常規治療的基礎上，應用碳酸司維拉姆片(諾維樂)口服，起始劑量為0.8 g，3次/d，治療30 d。

1.3高磷血癥療效觀察治療30 d時，以血磷>7 mg/dL為好轉標準，記錄兩組高磷血癥好轉例數，計算好轉率。

1.4血清全段甲狀旁腺素(iPTH)、鈣、磷、IL-6、TNF-α水平檢測治療前、治療30 d時抽取患者肘靜脈血5 mL，離心取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清鈣、磷水平，采用雙位點免疫放射分析法檢測血清iPTH水平，采用雙抗體免疫夾心ELISA法檢測血清IL-6、TNF-α水平。

2結果

2.1兩組高磷血癥好轉率比較對照組、觀察組高磷血癥好轉率分別為71.79%(28/39)、92.30%(36/39)，觀察組高磷血癥好轉率高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組血清磷、鈣、iPTH、IL-6及TNF-α水平比較 治療后，兩組血清磷、iPTH、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)。兩組血清鈣水平均高于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　　　　兩組血清磷、鈣、PTH、IL-6及TNF-α水平

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

3討論

磷是人體必需元素，對血鈣、iPTH等具有重要的調節作用[6]。高磷血癥是慢性腎功能不全患者的常見并發癥。長期高磷血癥可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，導致血管鈣化，增加發生心血管事件的危險性[7]。研究表明，高磷血癥與終末期腎臟病患者冠狀動脈鈣化的發生發展密切相關，是慢性腎功能不全患者發生心血管事件和死亡的危險因素之一[8,9]。因此，控制血磷濃度、維持平衡的磷鈣代謝對改善慢性腎功能不全患者的預后具有重要意義。目前治療高磷血癥的方法主要為血液維持透析及藥物治療[10]，但短時間的血液維持透析降低血清磷的效果不理想。口服磷結合劑是常用的控制血磷藥物[11]，包括含鋁或鈣制劑，但長時間服用含鋁的磷結合劑可導致鋁蓄積，損害中樞神經系統，引起癡呆等不良反應。此外，長時間服用含鈣磷的結合劑易導致高鈣血癥，加速心臟瓣膜、血管等組織的鈣化，導致心血管疾病的發病風險增加。

碳酸司維拉姆是一種新型的磷結合劑，可攜帶多個胺基，在腸道內部分質子化，并以離子交換與磷酸分子結合，不被人體吸收，能夠有效排出血磷，從而控制血磷值且不會導致高鈣血癥，能降低心血管鈣化[12]、降低膽固醇，是治療高磷血癥的理想選擇。本研究發現，治療后觀察組血清磷、iPTH水平均低于對照組，高磷血癥好轉率高于對照組，血清鈣水平高于對照組,表明碳酸司維拉姆能夠改善慢性腎功能不全患者血清鈣磷代謝，促進高磷血癥的好轉。

炎癥反應在慢性腎功能不全患者高磷血癥的病理生理過程中具有重要作用。IL-6是由多種細胞產生的細胞因子，主要參與各種免疫炎性反應，能夠引起炎性細胞的浸潤。IL-6可促進B細胞分泌抗體，增加NK細胞的降解功能，與CRP共同作用刺激免疫應答，是高磷血癥患者的首要指標。TNF-α主要由活化的巨噬細胞、NK細胞及T淋巴細胞產生，能夠降低腎小球血管內皮細胞因子的抗凝活性，進而發揮促進血栓形成的作用。研究表明，TNF-α前體sTNFR 作用具有雙向性，低濃度時可通過載體作用，穩定TNF-α的三聚體活性結構；高濃度時競爭性抑制其的作用，使TNF-α失活，抑制TNF-α在損傷、炎癥、感染中的組織損害作用，故推測高磷血癥的發生與TNF-α相關。研究顯示，碳酸司維拉姆可降低血清CRP等炎癥因子水平[13]。本研究發現，治療后兩組血清IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且觀察組低于治療組，提示碳酸司維拉姆能夠降低慢性腎功能不全患者炎癥水平，可能是其降低血磷、iPTH的機制之一。

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(收稿日期：2015-12-03)

中圖分類號：R692.5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)14-0070-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.026