右腋下小切口微創手術治療房、室間隔缺損臨床觀察

孔勇，黃暉，林樹潮(廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西梧州543001)

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右腋下小切口微創手術治療房、室間隔缺損臨床觀察

孔勇，黃暉，林樹潮(廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西梧州543001)

摘要：目的探討右腋下小切口微創手術治療房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)的效果。方法選擇ASD患者42例、VSD患者26例，均進行右腋下小切口微創手術，記錄手術時間、體外循環時間、術后48 h引流量、二次開胸止血例數等；術后隨訪12個月，觀察切口愈合及并發癥情況。結果68例患者均順利完成手術，無術中死亡，無二次開胸止血。ASD、VSD患者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間差異均無統計學意義(P均>0.05)。術后均完成12個月隨訪，均未發生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯；切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。結論經右腋下小切口微創手術治療ASD、VSD效果均較好。

關鍵詞：房間隔缺損；室間隔缺損；心臟微創手術；右腋下小切口；胸骨正中切口

房間隔缺損(ASD)和室間隔缺損(VSD)是常見的先天性心臟病，占先天性心臟病的4%～5%，且單純VSD發病率高于ASD[1]。ASD、VSD傳統的治療方法為體外循環下心內直視修補，但具有創傷大、術后恢復時間長、 胸廓穩定性差等缺點[2]。 微創手術是21世紀心臟外科的發展方向之一，是在傳統手術的基礎上發展起來的、創傷更小的新興技術，其核心是減輕心臟手術創傷[3]。胸骨小切口、腋下小切口、側胸壁小切口、胸骨旁切口等是目前心臟微創手術常用切口[3,4]。我們自2006年開始施行經右腋下小切口微創手術治療ASD、VSD，效果均較好。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院2006年1月～2013年6月收治的ASD患者42例(ASD組)，男26例、女16例，年齡1.5～15(9.3±5.9)歲，體質量6.5～54(41.2±10.3)kg，合并輕中度肺動脈高壓24例，心胸比值0.50～0.68；VSD患者26例(VSD組)，包括膜部18例、干下型5例、肺動脈瓣狹窄3例，男16例、女10例，年齡1.6～15(9.4±3.4)歲，體質量6.9～55(40.5±11.2)kg，合并輕中度肺動脈高壓20例，心胸比值0.51～0.62。入選標準：①年齡≤15歲，體質量<60 kg；②經心臟彩超、X線胸片、心電圖、MRI、右心導管等聯合檢查確診；③具有微創心臟手術適應證。排除標準：①缺損直徑≤3 mm，無臨床癥狀，有自愈可能；②合并中量以上的瓣膜反流；③嚴重肺動脈高壓，靜息時發紺、肺血管阻力>10 U/m2或肺/體循環血管阻力比值>0.75；④合并其他不能修復的復雜心臟畸形；⑤嚴重肝腎功能損害。

1.2手術方法患者均采用單腔氣管插管、Drager麻醉機、靜吸復合麻醉；手術均在體外循環下進行，全身淺、中度低溫，冷血或冷晶體主動脈根部灌注，不停跳者不灌注，心內操作完成即刻復溫，完成后排氣復跳，輔助后停機撤離。具體步驟：術前根據年齡、體質量、胸廓大小等選擇右腋下直切口61例、斜切口7例。右腋下直切口患者左側臥位，左腋下墊枕抬高右側胸壁，右上肢上抬或平展，沿右腋中線切口，以平行右乳頭線做垂直交叉點定位，切口點上占2/3、下占1/3，切口長度5～7 cm，第4肋間進胸，不切斷肋骨，剪開心包邊緣縫合在紗布墊上，用兩把開胸器交叉撐開肋骨，建立體外循環。右腋下斜切口即在右腋中線與右乳頭線交叉點向右乳頭下方5～7 cm斜行切口，其余操作同直切口。心內直視手術:切開右心房(干下型室間隔缺損切開肺動脈或右室流出道)探查，經三尖瓣采用自體心包片或直接縫合修補缺損。心臟復搏后直視下觀察確定無明顯殘余分流，拔除主動脈、腔靜脈插管，關胸前縫合心包，放置胸腔引流管。機械通氣，監測生命體征并給予相應處理。術后胸腔引流血量200 mL/h連續3 h者進行二次開胸止血[5]。

1.3相關指標觀察記錄手術時間(從皮膚切開至切口縫合)、體外循環時間(從開始轉機至拔出主動脈插管)、主動脈阻斷時間、術后48 h引流量、二次開胸止血例數、ICU滯留時間、住院時間。術后隨訪12個月，觀察切口愈合情況；每兩個月進行心電圖、經食管或經胸超聲心動圖檢查，以明確是否出現房室傳導阻滯、瓣膜反流、殘余分流等并發癥。切口愈合情況評價標準及并發癥診斷標準均參照第八版《外科學》。

2結果

68例均順利完成手術，無術中死亡，無二次開胸止血，均順利出院。ASD、VSD患者術中均未輸血，兩者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。術后均完成12個月隨訪，均未發生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯；切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。

表1　兩組相關指標比較±s)

3討論

ASD、VSD的外科手術率居各種先天性心臟病之首。一般認為，無癥狀的單純ASD患者應于3～5歲擇期手術矯治，出現充血性心力衰竭、反復肺部感染、容量超負荷、肺/體血流量比值>1.5的無癥狀者可于嬰兒期行ASD修補術，缺損直徑<5 mm(無血流動力學意義)者可能終生不需手術[4,5]。約30%單純VSD患者在嬰兒期即有嚴重癥狀，如喂養困難、藥物難以治療的充血性心力衰竭、反復肺部感染等，需及時手術治療；合并肺動脈高壓、缺損直徑較大者，為防止肺動脈高壓病變發展而影響手術療效，應于嬰兒期手術治療；大量左向右分流的VSD，即使在嬰兒期也主張盡可能行閉合手術。胸骨正中切口心臟直視下修補是治療ASD、VSD的傳統手術方式，具有手術視野顯露良好、避免肺臟擠壓和損傷等優點，但手術過程中需斷開胸骨、打開胸廓，組織創傷大、出血多，破壞胸廓穩定性，易導致胸骨及胸骨后感染，造成肺功能紊亂，術后恢復慢；由于手術切口大，易留疤痕，影響美觀，尤其對年輕女性患者[6,7]。

自1992年Wilson等[8]報道經部分胸骨切開施行心臟手術以來，微創心臟手術迅速發展；微創手術不破壞胸廓完整性，具有切口美容、術中出血少、對患者心理創傷小等優點。近年來隨著心臟微創手術技術的口益成熟、手術設備的不斷更新、術中灌注低溫肺保護液以預防肺部并發癥等方法的應用，心臟微創手術適應證逐漸擴大，如VSD、ASD、肺動脈狹窄、三房心、右室雙腔心、部分型肺靜脈異位連接、法樂四聯癥、左房黏液瘤、二尖瓣置換等[9]。此外，先天性心臟病合并畸形或疾病(如動脈導管未閉、永存左上腔、右室流出道狹窄等)以往被認為是右胸小切口手術相對禁忌證，目前已有應用微創手術成功治療上述疾病的報道[10]。但是，術前診斷不明確，X線提示存在右側胸膜嚴重粘連、合并肺血管發育極差或左肺動脈起始部明顯狹窄的法洛四聯癥及更復雜的先天心臟畸形等仍為心臟微創手術的絕對禁忌證[10]；對于雙向格林術或合并左側肺發育不良、重度肺動脈高壓、近期合并感染及<3個月的先天性心臟病患兒也應謹慎選擇心臟微創手術。此外，微創切口術野顯露較小，手術難度大，術中遇意外情況不易處理[11～13]。

右腋下小切口是心臟微創手術常用切口，以直切口應用最多，斜切口應用較少。右腋下斜切口與腋下皮膚的紋理和胸壁神經走行大致平行，術后瘢痕輕，無明顯感覺障礙，手術不損傷胸長神經和動脈，不切斷乳腺淋巴回流路線，目前雖無長期隨訪資料，但理論上不影響乳腺發育[14]，更適用于年輕女性患者(本研究7例采用斜切口者均為女性)；但右腋下斜切口暴露心臟的位置較正中切口深，建立體外循環也較正中切口更困難。經右腋下小切口微創手術順利建立體外循環是個難點。我們的經驗是首先找準第4肋間，但在皮膚上畫線定位的方法不可取，最準確的辦法是切開皮下組織，找到鎖骨，鎖骨下方即為第2肋間，向下數至第4肋間即可。自第4肋間進胸能充分顯露主動脈、右心房及右心室，對傳統經右心房、房間隔入路的心臟手術均能順利完成；同時不增加體外循環、主動脈阻斷和手術時間，不增加術后并發癥的發生率。懸吊心包時，將兩側心包切緣分別縫吊于紗布邊緣，牽拉紗布并固定于撐開器下方以獲得良好的手術視野顯露。對于成人及胸廓較寬的患兒建立體外循環時，主動脈顯露深，常規插管易出危險。我們將主動脈插管用大彎鉗夾緊插入，使柔軟的主動脈插管不易打彎，均順利完成插管。當出現因找錯肋間或術野深導致下腔套帶困難時，我們采用氣管插管代替下腔插管，用氣管插管的氣囊代替套帶，效果較好。此外，上腔靜脈插管的位置應縫合在上腔靜脈近右心房處而不是右心耳，并用直角管。

本研究68例ASD、VSD患者均給予右腋下小切口微創手術，均順利完成手術并痊愈出院；ASD、VSD患者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、輸血量、術后48 h引流量、ICU滯留時間、住院時間比較差異均無統計學意義；術后均完成12個月隨訪，均未發生殘余反流、瓣膜反流及完全房室傳導阻滯，切口均甲級愈合，均未形成明顯瘢痕。上述結果提示右腋下小切口微創手術治療ASD、VSD效果均較好。

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(收稿日期：2015-12-09)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.014

基金項目：賀州市科學研究與技術開發計劃項目(0807001Y)。