碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預后的關系

張鳳梅，任國成，許長存，吳迪，王寧寧(朝陽市中心醫院，遼寧朝陽122000)

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碎裂QRS波和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及預后的關系

張鳳梅，任國成，許長存，吳迪，王寧寧(朝陽市中心醫院，遼寧朝陽122000)

摘要：目的分析冠心病患者心電圖碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波發生情況及其與患者預后的關系。方法選擇冠心病患者162例，均進行同步12導聯心電圖檢查，分析fQRS波和缺血性J波發生率，比較僅記錄到fQRS波、僅記錄到缺血性J波及同時記錄到兩種波患者的臨床特征及終點事件。結果心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組多支冠狀動脈病變發生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發病者多(P<0.01)。缺血性J波組室速/室顫的發生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發生率高于其他兩組(P均<0.01)。結論存在多支冠狀動脈病變的冠心病患者出現fQRS波的機會增加，發生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發病的冠心病患者出現缺血性J波的可能更大，與出現室速/室顫等不良終點事件相關。

關鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；碎裂QRS波；缺血性J波

冠心病居心血管疾病死亡病因的首位[1]，其中惡性心律失常和心功能異常是冠心病患者的主要死亡原因[2]。研究發現，無創心電學指標碎裂QRS波(fQRS波)和缺血性J波與惡性心律失常的發生相關，可用于預測心血管疾病患者的預后[3,4]。本研究探討fQRS和缺血性J波與冠心病患者臨床特征及其預后的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月朝陽市中心醫院診治的冠心病患者162例，均經心臟彩超、冠狀動脈CT、選擇性冠狀動脈造影(金標準)[5]或心肌核素顯像檢查確診。其中男104例、女58例，年齡38～81(51.4±10.5)歲，左心室射血分數45.6%±12.8%，以急性心肌梗死發病137例，伴發高血壓187例、糖尿病97例、高脂血癥81例，單支病變110例、多支病變153例。排除標準：入院前存在電解質紊亂或心律失常，明顯心臟擴大或心肌肥厚，束支傳導阻滯或置入人工心臟起搏器，冠狀動脈造影證實存在陳舊性心肌梗死、心肌肌橋或其他血管畸形。

1.2心電圖檢查研究對象均于入院3天內行同步12導聯心電圖(0.15～100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV)檢查，判定fQRS、缺血性J波。fQRS指標準12導聯心電圖中對應于某冠狀動脈供血區域的兩個或多個相鄰導聯出現的QRS三項波(即RSR′波)或多相波(如額外的R波，即R′波；R波及S波最低點的切跡；>1個R′波)，伴或不伴Q波，除外完全或不完全束支傳導阻滯[2,6]。缺血性J波指冠狀動脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴重急性心肌缺血時，心電圖新出現的J波或原存在的J波振幅增高(≥0.1 mV)或時限延長(≥20 ms)[7]。心電圖均為雙人雙次測量并進行結果判定。分析fQRS、缺血性J波與冠心病患者臨床特征的關系。

1.3隨訪及終點事件出院后定期門診隨診或電話隨訪，隨訪時間(22±9)個月，統計發生主要及次要終點事件例數。主要終點事件為心源性死亡，次要終點事件包括Ⅲ°房室傳導阻滯、房性/室性期前收縮、室速/室顫、心力衰竭等。分析fQRS波、缺血性J波與冠心病患者終點事件的關系。

2結果

162例冠心病患者心電圖中記錄到fQRS波135例(83.33%)，記錄到缺血性J波123例(75.92%)，同時記錄到fQRS波和缺血性J波66例(40.74%，fQRS波+缺血性J波組)，69例(42.59%)僅記錄到fQRS波(fQRS組)，57例(35.19%)僅記錄到缺血性J波(缺血性J波組)。fQRS組、缺血性J波組及fQRS波+缺血性J波組性別比、年齡、左心室射血分數差異無統計學意義，fQRS波組多支冠脈病變發生率高(P<0.05)，缺血性J波組以急性心肌梗死發病者例數多(P<0.01)；見表1。終點事件分析結果顯示，缺血性J波組室速/室顫的發生率高于其他兩組(P均<0.01)，fQRS波+缺血性J波組心力衰竭的發生率高于其他兩組(P均<0.01)，見表2。

表1　　　　三組伴發病、病變血管支數及以急性心肌梗死發病例數比較(例)

表2　　　　三組終點事件發生例數比較

注：與fQRS波組比較，*P<0.01。

3討論

fQRS波是心肌除極異常的標志，即因心肌損傷、缺血、壞死或瘢痕的存在，使局部心室肌在除極過程中產生傳導延遲或連續性中斷，導致心肌激活順序發生改變；或因部分心肌去極化速率下降而導致電活性延遲，使心肌電活動的異質性增加[8]。冠心病可導致部分心肌缺血、多灶性梗死或心肌瘢痕，發生機制均與fQRS波出現密切相關。有研究顯示，冠心病患者fQRS波的發生率達100%[9]。除冠心病外，先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、致心律失常性右室發育不良/心肌病(ARVC/D)、Brugada綜合征及一些罕見的心臟疾病(如Chagas病、Kawasaki病和心臟結節病等)患者的心電圖也可記錄到fQRS波[10]。目前，fQRS波的臨床意義主要集中于對陳舊性心肌梗死的診斷和冠心病高危患者的預警[11，12]。fQRS波對陳舊性心肌梗死具有較高的診斷敏感性和陰性預測值[6]，對急性心肌梗死也有較高的診斷特異性(約96%)[13，14]。記錄到fQRS波的冠心病患者心功能不全、全因死亡、心臟性猝死等不良心臟事件發生率均顯著高于未記錄到者[2]。研究亦發現，fQRS波的出現與冠狀動脈病變范圍及程度有關，且對冠狀動脈病變程度、多支病變[9]及梗死后室性心律失常[15]有一定的預測價值。本研究中83.33%的冠心病患者心電圖可記錄到fQRS波，冠狀動脈病變類型以多支病變為主，且終點事件為心力衰竭的比例相對高。

缺血性J波常見于出現急性冠脈綜合征的急性心肌梗死、變異性心絞痛及冠狀動脈PCI術中，被認為是心肌嚴重缺血時伴發的超急性期心電圖改變[7]。存在缺血性J波的導聯指示位置與心肌缺血部位基本一致，持續時間長短不一；可單獨出現，也可伴ST段抬高或與其他心電改變(如TWA)同時出現。在心肌缺血動物模型中缺血性J波的發生率約為50%，在冠心病患者中其發生率約為81.78%[15]。動物模型研究證實，缺血性J波出現的電生理學機制為嚴重心肌缺血引起心外膜Ito電流相對或絕對增強，與心內膜形成復極初期電位差，這種差異使缺血區與非缺血區之間存在較大的復極離散度和心電不穩定性，易形成兩相折返，甚至導致惡性室性心律失常事件的發生[16]。研究表明，20%～25%的美國急性心肌梗死患者死于缺血早期的室速/室顫，這些患者生前多記錄到缺血性J波[17，18]。故近年來認為缺血性J波不僅是心肌嚴重缺血時伴發的一種超急性期心電圖改變，而且是預示心血管疾病患者不良預后的新指標。本研究顯示，75.92%的冠心病患者心電圖可記錄到缺血性J波，半數以上的缺血性J波患者以急性心肌梗死發病；終點事件中，僅記錄到缺血性J波患者室速/室顫發生率顯著增高，提示缺血性J波與惡性室性心律失常事件密切相關。

本研究中66例(40.74%)冠心病患者可記錄到fQRS和缺血性J波共存，其臨床特征一般介于兩種波單獨存在患者之間；在終點事件的分析中，兩種波形共存者心源性死亡發生率高于僅記錄到fQRS或缺血性J波患者，室速/室顫的發生率高于僅記錄到fQRS波者；兩種波形之間是否存在相互作用及機制有待進一步探討。

總之，fQRS波和缺血性J波在冠心病患者中發生率較高，約40%的患者可記錄到二者共存；存在多支冠狀動脈病變的冠心病患者出現fQRS波的機會增加，發生心力衰竭的可能性更大；以急性心肌梗死發病的冠心病患者出現缺血性J波的可能更大，與出現室速/室顫等不良終點事件相關。

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(收稿日期：2015-11-13)

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)12-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.017