手術優先模式與傳統正畸正頜模式治療成人骨性Ⅲ類錯畸形患者頜骨穩定性比較

李雪燕，袁小平(1四川醫科大學口頜面修復重建和再生實驗室，四川瀘州 646000；2四川醫科大學附屬口腔醫院)

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李雪燕1，2，袁小平1，2(1四川醫科大學口頜面修復重建和再生實驗室，四川瀘州 646000；2四川醫科大學附屬口腔醫院)

摘要：目的比較手術優先模式(SFA)與傳統正畸正頜模式(OFA)矯治成人骨性Ⅲ類錯畸形患者的頜骨穩定性。方法計算機檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、萬方數據庫，全面查找研究SFA與OFA矯治成人骨性Ⅲ類錯畸形的隨機和非隨機對照試驗，篩選合格研究，采用RevMan5.2軟件對頜骨穩定性和有效性相關指標進行Meta分析或定性描述。結果最終納入7篇外文文獻，均為非隨機對照試驗，共292例患者。SFA組與OFA組簡化術前正畸準備的ΔPog(x)、ΔPog(y)、拔牙病例的術后正畸時間、不拔牙病例的總療程比較，P均<0.05。定性描述顯示，SFA組與OFA組ΔA(y) 、橫向改變比較差異無統計學意義，兩組ΔB(y)比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論SFA與OFA治療成人骨性Ⅲ類錯畸形患者上頜骨的穩定性和上下頜骨橫向改變相似。對于復雜病例，SFA較OFA的下頜骨有明顯的水平向前和垂直向上復發。SFA可縮短不拔牙病例的總療程。

關鍵詞：手術優先模式；傳統正畸正頜模式；骨性Ⅲ類錯

1資料與方法

1.1文獻檢索策略計算機檢索Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、OVID、CBM、CNKI、VIP、萬方數據庫，檢索時限均為建庫至2015年9月，對《American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics》、《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》及國內外相關會議、摘要進行手工檢索。英文檢索詞：skeletal class Ⅲ、prognathism、sugery first、minimal orthodontic preparation。中文檢索詞：骨性Ⅲ類、下頜前突、手術優先、手術第一、最少正畸預備。

1.3文獻排除標準①研究類型：重復報告，個案病例報告，小樣本研究，檔案不完整、數據不完整的文獻；②干預措施：曾進行過正畸或頜面手術治療，除正畸正頜聯合治療外還采用手術輔助擴弓、促進牙齒移動等其他治療方法，僅采用手術治療，未進行兩種治療模式比較的文獻。

1.4資料提取由2位評價員嚴格按照納入、排除標準篩選文獻，提取資料，制成評價表，并交叉核對，確認結果一致性，通過第3位評價員解決分歧。提取的內容包括作者、出版年限、研究地點、研究對象的基本特征、樣本量、結局指標等。

1.5質量評價隨機對照試驗采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評估工具，將文獻分為低中高偏倚風險3級[4]。非隨機對照試驗參考中國循證醫學雜志的《非隨機對照臨床試驗質量評價標準與記分表》，從分組方法、盲法、失訪和退出、研究基線、診斷標準、混雜因素控制6個方面進行評價[5]。

1.6統計學方法采用Cochrane 協作網提供的RevMan5.2軟件進行統計分析。該系統評價研究指標均為計量資料，以加權均數差(WMD)或標準化均數差(SMD)作為效應量，并計算其95%CI。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，其值為0～40%表示異質性不重要，可直接合并；30%～60%表示存在中度異質，可考慮合并；75%～100%表示存在很大異質性，不能直接合并，通過亞組分析或敏感性分析排除干擾因素或異常的研究結果，再進行Meta分析。合并結果P<0.05為差異有統計學意義。對異質性過大不能進行合并或研究方法不一致的資料采用定性描述。采用漏斗圖評價發表性偏倚。

2結果

最終納入7篇文獻[6～12]，共292例患者。所有文獻為非隨機對照試驗，質量為B級(中等質量)，基線一致性好，無失訪，均未采用隨機方法分組，3篇文獻[6,7,10]對結局測量采用了盲法，3篇文獻[8,11,12]對混雜因素控制不充分。

2.1 Meta分析結果

2.1.1頜骨穩定性分析2篇文獻[7,9]對ΔA(x)進行了比較，各研究間異質性較小(P=0.29，I2=11%)，采用固定效應模型，合并WMD為-0.32, 95%CI為-0.89～0.26，差異無統計學意義(Z=1.08，P=0.28)。2篇文獻[6,7]對ΔB(x)進行了比較，各研究間無異質性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效應模型，合并WMD為0.65, 95%CI為-0.06～1.36，差異無統計學意義(Z=1.78，P=0.07)。5篇文獻[6～10]對ΔPog(x)進行了比較，以簡化術前正畸準備和完全不進行術前正畸準備分組進行亞組分析，采用固定效應模型，簡化術前正畸準備組各研究間無異質性(P=0.95，I2=0%)，合并WMD為2.10, 95%CI為1.48～2.72，差異有統計學意義(Z=6.63，P<0.01)，SFA組較OFA組Pog點的矢狀向前復發量大；完全不進行術前正畸準備組各研究間無異質性(P=0.57，I2=0%)，合并WMD為0.63, 95%CI為-0.13～1.39，差異無統計學意義(Z=1.63，P=0.10)，SFA組與OFA組Pog點的復發量相似。3篇文獻[7,8,10]對ΔPog(y)進行了比較，各研究間無異質性(P=0.78，I2=0%)，采用固定效應模型，合并WMD為1.71,95%CI為1.25～2.16，差異有統計學意義(Z=7.3，P<0.01)，即SFA組較OFA組的垂直向上復發量大。1篇文獻[7]對ΔA(y)、ΔB(y)進行了比較，作定性描述，SFA組與OFA組ΔA(y)比較差異無統計學意義，兩組ΔB(y)比較，P<0.05。1篇文獻[12]對橫向改變進行了比較，作定性描述，SFA組與OFA組治療前后上頜尖牙、下頜磨牙的頰向傾斜變化，下頜尖牙、上頜磨牙的舌向傾斜變化比較，差異均無統計學意義，兩種模式的橫向變化相似。

2.1.2治療時間有效性分析4篇文獻[8～11]對術后正畸時間進行了比較，以拔牙組和不拔牙組進行亞組分析，采用固定效應模型，不拔牙組各研究間異質性較小(P=0.27，I2=17%)，合并WMD為39.61, 95%CI為-17.69～96.91，差異無統計學意義(Z=1.35，P=0.18)，不拔牙組SFA與OFA的術后正畸時間相似；拔牙組各研究間無異質性(P=0.68，I2=0%)，合并WMD為378.94, 95%CI為324.96～432.91，差異有統計學意義(Z=13.76，P<0.01)，拔牙組SFA比OFA的術后正畸時間長。5篇文獻[7～11]對總療程進行了比較，各研究異質性較大(P=0.15，I2=69%)，采用隨機效應模型，不拔牙組(P=0.08，I2=61%)合并WMD為-231.70, 95%CI為-331.60～-132.24，差異有統計學意義(Z=4.57，P<0.01)；拔牙組(P=0.13，I2=57%)合并WMD為-61.05, 95%CI為-271.43～149.33，差異無統計學意義(Z=0.57，P=0.57)。

2.2發表性偏倚因最終納入的文獻較少，各個權重相差不大，未進行漏斗圖分析。

3討論

有學者指出SFA術后復發的時間在6個月內[13]，本研究隨訪時間足夠。本系統評價分析得出，SFA組與OFA組上頜骨的穩定性和上下頜骨橫向改變相似。完全不進行術前正畸準備組SFA與OFA下頜骨的矢狀向穩定性相似，簡化術前正畸準備組OFA較SFA的下頜骨矢狀向的穩定性較好，分析原因主要為簡化術前正畸準備組病例難度大，通常伴有嚴重的咬合干擾，需要在術前進行調整，而完全不進行術前正畸準備組病例較簡單排齊佳，術后咬合穩定。提示難度大的病例盡管術前進行了簡化正畸，術后咬合仍不穩定，術后復發明顯，需慎重選擇病例。SFA組與OFA組ΔB(y)、ΔPog(y) 比較差異有統計學意義，即SFA組B點、Pog點的垂直向上復發明顯。

SFA術后咬合不穩定的因素主要來自橫向和垂直向不調。骨性Ⅲ類患者上牙弓通常表現為尖形牙弓，上頜尖牙間寬度縮窄常導致正頜術后頜骨位置恢復正常時的咬合干擾。OFA建議術前擴大上頜牙弓的寬度，以減少術后的咬合干擾。大多數骨性Ⅲ類病例伴有后牙反合，成人患者腭中縫和上頜骨側向骨縫的阻力較大，對其施以較大的矯形力擴弓應慎重，可能引起牙齦萎縮和骨開裂等并發癥[14]。術前應該區分橫向不調的原因，若為牙性因素可在術后正畸中解決，若為骨性因素可采用上頜多段截骨術在術中解決。上頜第二磨牙過度萌出，需在術前通過種植釘等對其壓低或在術中通過LefortⅠ型截骨術對上頜骨后部進行壓低[2]。Joh等[10]認為，早接觸會導致下頜骨向前移動和逆時針旋轉以避開早接觸點，增加了上下頜骨后牙區垂直向的咬合調整。Lee等[15]研究發現，SFA病例術后咬合垂直距離增加組B點的位置在術后難以預測，增加越多，預測難度越大。

Frost[16]發現了“局部加速現象”，SFA術后充分利用該現象可迅速進行正畸治療[7]。Baek等[3]認為通過手術將上下頜骨移動到正確位置，術后正畸牙移動與口頜系統軟組織作用力方向一致。術后幾周，肌肉的活動、咬合力降低，減少了咬合對牙移動的閉鎖力，加速術后正畸治療。OFA在早期未改善上下頜骨的位置不調，術前去代償正畸治療周期長。Slavnic等[17]報道OFA總療程平均為27.8個月，術前正畸治療時間平均為16.7個月，術后正畸治療時間平均為4.6月。本研究SFA組的術前正畸時間最長不超過6個月，縮短了術前正畸時間。對于不拔牙組，病例的難度通常較低，術后咬合干擾少，可以充分利用區域加速現象加速術后牙移動，SFA組與OFA 組的術后正畸時間相似，SFA組的總療程較短。對于拔牙病例，SFA組在術前進行短于6個月的正畸治療，術前或術中拔牙，關閉拔牙間隙等階段主要在術后進行，OFA組在術前進行充分正畸治療并關閉大部分拔牙間隙，因而SFA組的術后正畸時間長于OFA組，SFA組的總療程與OFA組無差異。

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(收稿日期：2015-11-26)

中圖分類號：R783

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)11-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.022

通信作者：袁小平(E-mail： 903002979@qq.com)

基金項目：四川省衛生廳科研基金資助項目(130379)。